張建軍，汪家東，陳 晨

聲帶息肉是慢性喉炎的特殊類型，多由過(guò)度發(fā)聲或發(fā)聲不當(dāng)所致，主要表現(xiàn)為發(fā)聲費(fèi)力、聲音嘶?。煌瑫r(shí)巨大水腫型息肉可導(dǎo)致呼吸困難，出現(xiàn)呼吸不暢、睡覺(jué)打鼾等癥狀，嚴(yán)重影響了患者及其家屬的生活[1-2]。目前臨床治療聲帶息肉以手術(shù)切除為主。常規(guī)喉顯微切除術(shù)是臨床常用術(shù)式，但此術(shù)式對(duì)病變周圍組織的損傷較大，不利于術(shù)后恢復(fù)[3-4]；等離子手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單安全、療效顯著[5]。既往關(guān)于兩種術(shù)式的報(bào)道多數(shù)都關(guān)注患者癥狀的改變，對(duì)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變的研究較少。目前，術(shù)后疼痛已成為影響外科手術(shù)效果的重要因素之一[6]。前列環(huán)素I2(prostacyclin， PGI2)、β-內(nèi)啡肽(β-endorphin， β-EP)、神經(jīng)肽Y(neuropeptide Y， NPY)均是手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛密切相關(guān)的因子[7]。本研究分析了支撐喉鏡輔助等離子手術(shù)對(duì)聲帶息肉患者疼痛介質(zhì)等指標(biāo)的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2016年1月—2019年12月我院收治的聲帶息肉82例為研究對(duì)象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合聲帶息肉診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)喉鏡檢查確診；無(wú)先天性聲帶異常；入組前未接受其他聲帶息肉手術(shù)及相關(guān)治療；患者及家屬知情同意。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他聲帶病變；未控制的糖尿病、高血壓患者；重要臟器嚴(yán)重功能不全者；妊娠期、哺乳期女性；長(zhǎng)期慢性疾病而無(wú)法耐受手術(shù)者；嚴(yán)重精神、神經(jīng)疾病者。根據(jù)手術(shù)方式不同分為等離子組42例，顯微組40例。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、息肉部位、息肉類型等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 2組聲帶息肉一般資料比較

1.2方法

1.2.1等離子組采取支撐喉鏡輔助等離子手術(shù)：患者取平臥位，全身麻醉，經(jīng)口插入支撐喉鏡暴露喉腔，使用美國(guó)Arthrocare公司CoblatorⅡ等離子體手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行切割。初始功率調(diào)為1檔，切除功率為5檔，喉鉗牽引下暴露息肉基底，一次性Refle×55刀頭蘸0.9%氯化鈉注射液，置于正常聲帶肌肉組織和息肉基底交界處(略靠近息肉)，邊切割邊消融(從上到下)，直到息肉基底附著處完全消融切斷，修整聲帶邊緣至光滑。

1.2.2顯微組采取支撐喉鏡下顯微切除術(shù)：患者平臥位，全身麻醉，經(jīng)口插入支撐喉鏡暴露喉腔，調(diào)整德國(guó)LEIKA手術(shù)顯微鏡視野至20～30倍，利用手術(shù)剪刀精確切除病變部位，手術(shù)結(jié)束時(shí)用腎上腺素小棉球清理切口，無(wú)明顯出血后取出喉鏡。2組均常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防感染，禁聲1周，清淡飲食，避免飲酒、吸煙等刺激聲帶的行為。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：評(píng)估2組手術(shù)時(shí)間、首次發(fā)聲時(shí)間、住院時(shí)間、嗓音恢復(fù)時(shí)間。

1.3.2血清疼痛介質(zhì)：術(shù)前及術(shù)后1、3 d取靜脈血5 ml，離心5 min，3000 r/min，離心半徑5 cm，取血清，采用放射免疫法測(cè)定PGI2、β-EP、NPY，北京邦定生物醫(yī)學(xué)公司試劑盒。

1.3.3疼痛評(píng)估：術(shù)后6 h、1、2、3 d采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)2組進(jìn)行疼痛評(píng)估；總分為0～10分，評(píng)分越高，疼痛越嚴(yán)重。

1.3.4嗓音質(zhì)量指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后1、2周評(píng)估2組的嗓音質(zhì)量，包括嗓音基頻微擾值(Jitter)、噪聲能量(NNE)、嗓音振幅微擾值(shimmer)、諧噪比(HNR)水平。在環(huán)境噪聲<45 dB室內(nèi)進(jìn)行嗓音功能檢測(cè)，患者距話筒20 cm，根據(jù)要求發(fā)出音調(diào)，截取穩(wěn)定波形行嗓音學(xué)指標(biāo)分析，采用上海泰億格電子有限公司 Dr.Speech science for windows軟件。

1.3.5臨床療效及復(fù)發(fā)率：術(shù)后2周評(píng)估臨床療效。鏡檢顯示息肉完全清除，聲門閉合良好，無(wú)腫脹，聲帶邊緣光滑，發(fā)聲正常為治愈；鏡檢顯示息肉清除，聲門未完全閉合，輕度腫脹、充血，發(fā)聲顯著改善為有效；息肉基本清除，但聲門無(wú)法閉合，聲帶明顯腫脹、充血，聲嘶癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)為無(wú)效。總有效率=(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。于術(shù)后6、12個(gè)月計(jì)算2組復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 等離子組手術(shù)時(shí)間、首次發(fā)聲時(shí)間、住院時(shí)間、嗓音恢復(fù)時(shí)間均短于顯微組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組聲帶息肉手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2疼痛介質(zhì)比較 2組術(shù)前血清PGI2、β-EP、NPY水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，2組術(shù)后1、3 d血清PGI2、β-EP、NPY水平均提高，且等離子組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)PGI2、β-EP、NPY水平均低于顯微組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組聲帶息肉不同時(shí)間點(diǎn)疼痛介質(zhì)水平比較

2.3疼痛程度比較 等離子組術(shù)后6 h、1、2、3 d的VAS評(píng)分均低于顯微組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 2組聲帶息肉術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較分)

2.4嗓音質(zhì)量指標(biāo)比較 2組術(shù)前Jitter、NNE、shimmer、HNR水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，2組術(shù)后1、2周Jitter、NNE、shimmer水平降低，HNR水平升高，且等離子組上述指標(biāo)變化較顯微組更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 2組聲帶息肉不同時(shí)間點(diǎn)嗓音質(zhì)量指標(biāo)水平比較

2.5臨床療效比較 等離子組術(shù)后2周總有效率顯著高于顯微組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組聲帶息肉術(shù)后2周療效比較[例(%)]

2.6復(fù)發(fā)率比較 等離子組術(shù)后6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)，術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)率為2.38%(1/42)；顯微組術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)發(fā)率分別為7.50%(3/40)、20.00%(8/40)。2組術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，等離子組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率低于顯微組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.7典型病例 女，45歲，主因“聲嘶半年”入院，經(jīng)喉鏡檢查確診為“聲帶息肉”，擇期行支撐喉鏡輔助等離子手術(shù)，術(shù)后聲帶息肉完全清除，癥狀消失?；颊卟煌瑫r(shí)間點(diǎn)喉鏡下表現(xiàn)見(jiàn)圖1。

圖1 聲帶息肉患者支撐喉鏡輔助等離子手術(shù)前后喉鏡表現(xiàn)

3 討論

聲帶息肉為常見(jiàn)聲帶良性疾病，病變涉及聲帶黏膜上皮和Reinke層[9]。目前，手術(shù)切除是聲帶息肉最有效的治療手段，應(yīng)在徹底切除病變的同時(shí)，避免其他層面結(jié)構(gòu)損傷，以最大程度恢復(fù)患者的發(fā)聲功能[10-11]。喉鏡下顯微切除術(shù)即在支撐喉鏡顯微鏡下，用息肉鉗或息肉剪鉗除或剪除聲帶息肉，手術(shù)過(guò)程十分考驗(yàn)醫(yī)師的操作準(zhǔn)確性；對(duì)廣基或較大息肉及出血性息肉，創(chuàng)緣易殘留，創(chuàng)面修整難度較大，手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，且易反復(fù)刺激聲帶，術(shù)后聲帶反應(yīng)嚴(yán)重，影響術(shù)后恢復(fù)[12-13]。

低溫等離子射頻術(shù)是新興的微創(chuàng)療法，治療原理是低溫環(huán)境下，通過(guò)等離子體發(fā)射的能量消融病變組織，同時(shí)保持深層組織安全[14-15]。代浩等[16]研究顯示，內(nèi)鏡下低溫等離子射頻術(shù)對(duì)廣基息肉治療有效率和總有效率顯著高于喉顯微切除術(shù)。盧永剛等[17]研究表明，支撐喉鏡下等離子手術(shù)可改善聲帶息肉患者主觀及客觀發(fā)聲功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，等離子組手術(shù)時(shí)間、首次發(fā)聲時(shí)間、住院時(shí)間、嗓音恢復(fù)時(shí)間均短于顯微組，術(shù)后2周總有效率高于顯微組。也提示支撐喉鏡下等離子手術(shù)較支撐喉鏡下顯微手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，與上述研究一致。常規(guī)顯微切除術(shù)中，需多次鉗夾息肉，易引起較多出血，且創(chuàng)口大、不光滑，可能存在息肉殘留，故部分患者療效不理想。

等離子手術(shù)集消融、切割、凝血、沖洗、吸引多功能于一身，操作靈活，具有諸多優(yōu)點(diǎn)：①可隨刀頭改變切割路徑，消除聲帶前端尤其是前聯(lián)合、聲帶上下緣、喉室處視覺(jué)死角，手術(shù)更徹底，更有效改善聲門閉合不良。②及時(shí)止血，便于組織暴露，視野更清晰，利于手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間。③瞬間消融增生組織，減少切割面及周圍組織損傷，進(jìn)而降低術(shù)后疼痛、水腫等并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。嗓音學(xué)指標(biāo)(Jitter、NNE、shimmer、HNR)用于患者嗓音客觀評(píng)價(jià)。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后1、2周嗓音特性均得到改善，尤其是支撐喉鏡輔助等離子手術(shù)效果更佳，進(jìn)一步說(shuō)明等離子手術(shù)更利于患者嗓音恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，等離子組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率較顯微組低，考慮與支撐喉鏡輔助等離子手術(shù)最大程度清除病變組織，更有效改善聲門閉合不良有關(guān)。

手術(shù)作為一種有創(chuàng)操作，不可避免地導(dǎo)致機(jī)體組織損傷，引發(fā)術(shù)后疼痛，對(duì)患者生理、心理均可產(chǎn)生不利影響[18-19]。聲帶息肉手術(shù)雖創(chuàng)傷相對(duì)較小，但術(shù)后仍可引發(fā)中度疼痛[20]。本研究數(shù)據(jù)顯示，等離子組術(shù)后6 h、1、2、3 d的VAS評(píng)分均低于顯微組，提示支撐喉鏡輔助等離子手術(shù)可減輕聲帶息肉患者術(shù)后疼痛程度。PGI2、β-EP、NPY均為疼痛介質(zhì)，其血清水平升高可直接加劇患者疼痛感受[21-22]。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后1、3 d血清PGI2、β-EP、NPY水平均升高，但等離子組低于顯微組。進(jìn)一步從血清學(xué)方面證實(shí)支撐喉鏡輔助等離子手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，這與等離子手術(shù)對(duì)切割面及周圍組織損傷較小直接相關(guān)。

綜上所述，與常規(guī)喉顯微技術(shù)相比，支撐喉鏡輔助等離子手術(shù)治療聲帶息肉具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，可減輕術(shù)后疼痛，降低疼痛介質(zhì)水平，改善客觀發(fā)聲功能，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，效果顯著。本研究不足之處在于，樣本量小、隨訪時(shí)間短，數(shù)據(jù)可能存在偏倚，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。