李明陽(yáng)，王沛堅(jiān)

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 衰老與血管穩(wěn)態(tài)四川省高校重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，成都610500)

左心室功能受損的心力衰竭常伴有傳導(dǎo)異常和心室激動(dòng)不同步，心電圖表現(xiàn)為寬QRS波，按其形態(tài)又分為左束支傳導(dǎo)阻滯(left bundle branch block，LBBB)、右束支傳導(dǎo)阻滯(right bundle branch block，RBBB)和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(intraventricular conduction delay，IVCD)，這類(lèi)心力衰竭患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［1］。右心室起搏時(shí)，QRS波表現(xiàn)為L(zhǎng)BBB樣形態(tài)，同樣會(huì)引起心室激動(dòng)的不同步，長(zhǎng)期高負(fù)荷的起搏狀態(tài)可導(dǎo)致起搏誘導(dǎo)性心肌病(pacing－induced cardiomyopathy，PICM)［2］。伴寬QRS心力衰竭和PICM的患者通常需要心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)，以恢復(fù)左右心室及心室內(nèi)的電機(jī)械同步性，從而逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，提高射血分?jǐn)?shù)、改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，降低死亡率。

通常CRT通過(guò)雙心室起搏(biventricular pacing，BiVP)實(shí)現(xiàn)。經(jīng)冠狀靜脈竇植入起搏電極至左心室心外膜，然后與植入右心室起搏電極同時(shí)起搏，以部分糾正LBBB，恢復(fù)左右心室及心室內(nèi)的電機(jī)械同步性［3］。大量臨床試驗(yàn)證實(shí)，BiVP能改善運(yùn)動(dòng)峰值耗氧量、6 min步行距離、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)，降低心力衰竭患者的住院率和死亡率，提高患者生活質(zhì)量，現(xiàn)已成為伴L(zhǎng)BBB的心力衰竭患者的重要治療方法［4－8］。而B(niǎo)iVP同樣能改善PICM患者的癥狀、提高其生活質(zhì)量并改善預(yù)后［9］。然而，BiVP的應(yīng)用也存在一定的局限性，如因解剖因素起搏電極無(wú)法成功植入，植入過(guò)程中發(fā)生冠狀竇夾層、穿孔及心臟壓塞，30%～40%的患者在植入成功后無(wú)明顯的臨床或超聲心動(dòng)圖獲益。Deshmukh等［10］首次臨床應(yīng)用永久性希氏束起搏(His bundle pacing，HBP)后，隨著研究的不斷深入發(fā)現(xiàn)，HBP不僅更符合生理性，還能糾正束支傳導(dǎo)阻滯、恢復(fù)心室內(nèi)及心室間的電機(jī)械同步性，實(shí)現(xiàn)心臟的再同步化，改善患者臨床癥狀，降低心力衰竭的住院率和死亡率。我國(guó)心力衰竭診斷和治療指南推薦將HBP用于CRT［11］?，F(xiàn)對(duì)HBP在CRT中的應(yīng)用予以綜述。

1 希氏束的解剖

希氏束長(zhǎng)1～2 cm、寬2～3 mm，位于Koch三角頂點(diǎn)，自房室結(jié)發(fā)出，向前上方走行，穿過(guò)中央纖維體，行于膜性室間隔的后下方，肌性室間隔的頂部，然后再發(fā)出左右束支。1971年，James和Sherf［12］利用光學(xué)電子顯微鏡觀察希氏束結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，希氏束由多個(gè)絕緣纖維組成，這些纖維呈縱向排列，被結(jié)締組織分開(kāi)，有相對(duì)較少的橫向連接，希氏束的解剖結(jié)構(gòu)提示希氏束的傳導(dǎo)存在縱向分離結(jié)構(gòu)，即左右束支在希氏束中已分開(kāi)，故推測(cè)單個(gè)束支傳導(dǎo)阻滯病變不一定發(fā)生在該側(cè)束支，可能發(fā)生在希氏束內(nèi)。隨后，Narula［13］將多電極導(dǎo)管放置在希氏束上，通過(guò)刺激希氏束糾正了LBBB，進(jìn)一步證實(shí)了希氏束的縱向分離。此外，希氏束的解剖分型對(duì)HBP的類(lèi)型有重要的臨床意義。Kawashima和Sasaki［14］對(duì)老年心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的大體解剖進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，希氏束可分為3型，Ⅰ型:希氏束被一層薄的心肌纖維鞘包裹，與周?chē)募》纸缜宄?，?6.7%(49/105);Ⅱ型:希氏束穿行于室間隔心肌內(nèi)，形態(tài)、邊界與周?chē)募‰y以區(qū)分，占32.4%(34/105);Ⅲ型:希氏束直接裸露在心內(nèi)膜下，占21.0%(22/105)。

2 HBP的特性

2.1 HBP的定義 既往對(duì)于不同類(lèi)型HBP的定義缺乏統(tǒng)一性。國(guó)際HBP工作專(zhuān)家組規(guī)范了HBP的定義、植入方法和隨訪建議，將HBP分為選擇性HBP和非選擇性HBP，選擇性HBP為輸出電壓只奪獲希氏束，無(wú)局部心肌融合;非選擇性HBP為希氏束及局部心肌同時(shí)被奪獲;根據(jù)傳導(dǎo)系統(tǒng)病變，進(jìn)一步分為希氏－浦肯野系統(tǒng)傳導(dǎo)正常的HBP和希氏－浦肯野纖維傳導(dǎo)存在病變的HBP;希氏－浦肯野系統(tǒng)存在病變的HBP又分為選擇性HBP糾正希氏－浦肯野纖維傳導(dǎo)病變、非選擇性HBP糾正希氏－浦肯野纖維傳導(dǎo)病變、選擇性HBP不糾正希氏－浦肯野纖維傳導(dǎo)病變、非選擇性HBP不糾正希氏－浦肯野纖維傳導(dǎo)病變［15］。

2.2 HBP的電生理 與BiVP不同，HBP直接起搏希氏束和(或)希氏束旁心肌組織，激動(dòng)通過(guò)希氏－浦肯野系統(tǒng)快速激動(dòng)心室，同時(shí)還可糾正束支傳導(dǎo)阻滯并恢復(fù)心室的同步性。在進(jìn)行HBP時(shí)，可以觀察到兩種希氏束奪獲形式，即選擇性HBP和非選擇性HBP［16－17］，具體奪獲形式取決于希氏束解剖類(lèi)型、希氏－浦肯野系統(tǒng)疾病或束支傳導(dǎo)阻滯類(lèi)型、電極導(dǎo)線尖端的最終植入位置以及起搏刺激輸出電壓。理論上，約65%的Ⅰ型和Ⅲ型希氏束患者可實(shí)現(xiàn)選擇性HBP，但據(jù)報(bào)道實(shí)現(xiàn)選擇性HBP的患者僅約50%［14，18］。選擇性HBP患者的體表心電圖中的起搏信號(hào)與QRS波之間存在等電位線，產(chǎn)生的QRS波和T波與自身固有心律下傳的QRS波和T波相同，而腔內(nèi)圖中的起搏信號(hào)至心室波之間同樣存在等電位線。而非選擇性HBP見(jiàn)于Ⅱ型希氏束，體表心電圖中起搏信號(hào)與QRS波之間無(wú)等電位線，而是被類(lèi)似的δ波代替，產(chǎn)生的QRS波時(shí)限稍大于正常QRS波，腔內(nèi)圖中無(wú)等電位線，起搏信號(hào)后直接為心室波，提示室間隔心肌激活和希氏－浦肯野激活模式融合。Ⅰ和Ⅲ型HBP輸出的高低會(huì)影響起搏類(lèi)型，低起搏輸出時(shí)表現(xiàn)為選擇性HBP，而高起搏輸出時(shí)表現(xiàn)為非選擇性HBP，兩者均能糾正束支傳導(dǎo)阻滯，但選擇性HBP糾正束支傳導(dǎo)阻滯的起搏電壓輸出范圍較窄［19］。

2.3 HBP的電機(jī)械同步性 窄QRS波具有良好的電同步性。HBP與正常時(shí)的QRS波完全相同，或明顯窄于束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)的QRS波，說(shuō)明HBP具有良好的電同步性。伴有束支傳導(dǎo)阻滯和PICM所致心力衰竭患者術(shù)前的心臟超聲檢查顯示，左心室內(nèi)及心室間機(jī)械收縮明顯不同步，行HBP能恢復(fù)左心室內(nèi)及左右心室間的機(jī)械同步性，使每搏輸出量增加，射血分?jǐn)?shù)提高［20］。傳統(tǒng)CRT通過(guò)冠狀竇電極和右心室電極的同時(shí)或先后起搏來(lái)實(shí)現(xiàn)左右心室及左心室內(nèi)的電機(jī)械同步性，達(dá)到心室再同步的目的。Arnold等［21］對(duì)比HBP與BiVP的電機(jī)械同步性發(fā)現(xiàn)，HBP的電機(jī)械同步性?xún)?yōu)于BiVP，且具有更好的急性血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。理論上，選擇性HBP的心臟機(jī)械同步性和血流動(dòng)力學(xué)改善優(yōu)于非選擇性HBP，但Zhang等［22］發(fā)現(xiàn)，選擇性與非選擇性HBP的心臟機(jī)械同步性和血流動(dòng)力學(xué)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另有研究顯示，心室起搏負(fù)荷大于20%患者選擇性與非選擇性HBP的全因死亡率和心力衰竭住院率相似，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［23］。

3 HBP在CRT中的應(yīng)用

Mori?a－Vázquez等［24］首次將永久性HBP應(yīng)用于CRT。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，HBP應(yīng)用于CRT能明顯縮短QRS間期、縮小左心室內(nèi)徑、提高LVEF、改善6 min步行距離、提高患者生活質(zhì)量［25－30］。Lustgarten等［31］的前瞻性交叉研究顯示，HBP和BiVP在心臟再同步化方面的作用相當(dāng)，認(rèn)為HBP可作為BiVP的替代，該研究通過(guò)Y型轉(zhuǎn)換器連接冠狀竇電極和希氏束電極，但不能排除Y型轉(zhuǎn)換器刺激出現(xiàn)在兩個(gè)部位的可能性。一項(xiàng)多中心前瞻性單盲隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在CRT中，HBP的電再同步性和超聲心動(dòng)圖反應(yīng)較BiVP更好，兩者的心力衰竭住院率和病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［32］。

3.1 在伴L(zhǎng)BBB的心力衰竭患者中的應(yīng)用 伴L(zhǎng)BBB心力衰竭患者在傳統(tǒng)CRT(即BiVP)中獲益最多，HBP也能使這類(lèi)患者獲益。Lustgarten等［33］對(duì)10例有CRT指征的LBBB心力衰竭患者進(jìn)行HBP，術(shù)后7例患者的QRS波持續(xù)時(shí)間縮短，說(shuō)明HBP的心臟電再同步化良好，但該研究未觀察HBP的心臟機(jī)械再同步化。Mori?a－Vázquez等［34］發(fā)現(xiàn)，HBP術(shù)后伴L(zhǎng)BBB的心力衰竭患者的超聲心動(dòng)圖顯示室間隔及左心室后壁延遲縮短，心室機(jī)械再同步和LVEF改善，但該研究未對(duì)HBP術(shù)后心臟結(jié)構(gòu)和功能改變進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。Barba－Pichardo等［25］對(duì)13例QRS＞130 ms、BiVP未成功的LBBB患者實(shí)施HBP，結(jié)果顯示，成功率為69%(9/13)，術(shù)后患者平均QRS持續(xù)時(shí)間顯著縮短，短期隨訪美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級(jí)、LVEF和左心室內(nèi)徑均改善。隨后一些關(guān)于HBP在伴有LBBB心力衰竭患者中應(yīng)用的研究結(jié)果均基本一致，但均存在樣本量較小、隨訪時(shí)間較短等不足［26－27，35］。Huang等［36］納入74例合并LBBB的心力衰竭患者，HBP成功率為76%(56/74)，術(shù)后QRS持續(xù)時(shí)間顯著縮短;術(shù)后隨訪(平均37個(gè)月)發(fā)現(xiàn)，左心室收縮末期容積顯著降低、LVEF增加、NYHA心功能分級(jí)改善，表明對(duì)伴L(zhǎng)BBB的心力衰竭患者進(jìn)行CRT時(shí)，HBP能顯著改善心臟結(jié)構(gòu)和功能，臨床療效較滿(mǎn)意。目前對(duì)伴L(zhǎng)BBB心力衰竭患者使用HBP進(jìn)行CRT的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較充分，HBP已成為此類(lèi)患者BiVP未成功時(shí)的治療選擇。

3.2 在伴RBBB的心力衰竭患者中的應(yīng)用 RBBB患者的右心室收縮不同步，但大部分左心室激活正常。理論上，BiVP中的左心室起搏無(wú)法糾正RBBB并使右心室產(chǎn)生電機(jī)械同步化。Sipahi等［37］的薈萃分析顯示，BiVP未能使伴RBBB的心力衰竭患者獲益，而HBP能糾正RBBB和室間隔延遲，使右心室激活正常化。Kataoka等［38］的個(gè)案報(bào)道，通過(guò)HBP糾正RBBB可使QRS波正?；Ｄ壳瓣P(guān)于HBP在伴RBBB的心力衰竭患者中應(yīng)用的文獻(xiàn)極少，可能與伴RBBB的心力衰竭發(fā)病率較低有關(guān)，也可能受到傳統(tǒng)BiVP無(wú)明顯療效的研究結(jié)果的影響，未受到臨床醫(yī)師的關(guān)注。Sharma等［39］對(duì)伴RBBB的心力衰竭患者使用HBP進(jìn)行CRT的研究發(fā)現(xiàn)，有78%(30/39)的患者RBBB完全糾正，QRS間期縮短;平均隨訪15個(gè)月，LVEF增加，NYHA改善，臨床總有效率為76%(28/37)。由此可見(jiàn)，對(duì)于伴RBBB的心力衰竭患者，可考慮使用HBP糾正RBBB進(jìn)行CRT，從而改善LVEF、心功能和臨床癥狀。

3.3 在伴IVCD的心力衰竭患者中的應(yīng)用 IVCD患者的全因和心血管病死率均高于非IVCD患者［40］。合并IVCD的心力衰竭患者行BiVP未顯示獲益，HBP對(duì)此類(lèi)患者也無(wú)明顯療效［37，41］。對(duì)5例伴IVCD的心力衰竭患者行HBP聯(lián)合左心室電極植入，通過(guò)HBP聯(lián)合左心室單點(diǎn)起搏改善IVCD患者左心室和室間同步化［即HBP優(yōu)化參與的CRT(His－optimized CRT，HOT－CRT)］的小樣本研究顯示，術(shù)后患者QRS波縮短，臨床癥狀及心臟超聲均顯著改善［42］。雖然上述研究的樣本量較小，但提示采用HOT－CRT方案治療BiVP和單純HBP無(wú)效的伴IVCD的心力衰竭患者可能獲得較好的臨床結(jié)果，未來(lái)還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

3.4 在BiVP無(wú)應(yīng)答患者中的應(yīng)用 有30%～40%接受BiVP的患者無(wú)明顯臨床及心臟超聲獲益［43］。在優(yōu)化左心室－右心室起搏時(shí)機(jī)并確保高比例BiVP后，仍有相當(dāng)數(shù)量的BiVP無(wú)應(yīng)答患者無(wú)臨床癥狀改善或超聲心動(dòng)圖反應(yīng)，原因尚不清楚，可能與潛在疾病和心臟再同化不充分等有關(guān)［44］。HBP可使心室激活模式正?；?，可能會(huì)改善BiVP無(wú)應(yīng)答者的反應(yīng)。目前，HBP在BiVP無(wú)應(yīng)答患者中應(yīng)用的研究多為小樣本量研究，Sharma等［27］對(duì)BiVP無(wú)應(yīng)答患者行HBP，其中75%(6/8)有超聲心動(dòng)圖反應(yīng)，平均LVEF增加，但與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Shan等［45］報(bào)道，接受HBP治療的5例BiVP無(wú)反應(yīng)患者的獲益很大，隨訪24個(gè)月，平均LVEF改善較明顯，平均左心室舒張末期內(nèi)徑下降。由此可見(jiàn)，BiVP無(wú)反應(yīng)患者可選擇HBP，且HBP可能改善BiVP無(wú)應(yīng)答患者的臨床預(yù)后。對(duì)于部分HBP無(wú)效的BiVP無(wú)反應(yīng)患者，可采用HOT－CRT方案［46］。另有學(xué)者提出，對(duì)HBP和HOT－CRT無(wú)效的心力衰竭患者，還可采用HOT－CRT聯(lián)合右心室起搏方案［47］。采用HOT－CRT或HOT－CRT聯(lián)合右心室起搏方案治療BiVP或HBP無(wú)效的心力衰竭逐漸受到關(guān)注，并成為未來(lái)CRT研究的熱點(diǎn)，可能有助于改善晚期難治性伴寬QRS心力衰竭患者的臨床癥狀及預(yù)后。

3.5 在PICM患者中的應(yīng)用 右心室心尖部起搏會(huì)導(dǎo)致左心室電機(jī)械不同步，而心室間及左心室內(nèi)電機(jī)械不同步可能導(dǎo)致PICM。有研究表明，14%～21%房室起搏負(fù)荷≥20%的患者發(fā)展為心肌?。?8］。在HBP用于CRT前，PICM患者對(duì)BiVP的反應(yīng)良好，有效率達(dá)84%［49］。BiVP能提升LVEF、提高患者生活質(zhì)量、改善臨床癥狀和患者預(yù)后，而HBP能利用完整的希氏－浦肯野軸恢復(fù)左右心室的同步激活，并逆轉(zhuǎn)PICM。Shan等［45］對(duì)18例LVEF＜50%的PICM患者進(jìn)行HBP，成功率為88.9%(16/18)，術(shù)后QRS時(shí)間明顯縮短，隨訪1年后，左心室舒張末期內(nèi)徑下降，LVEF升高。多中心研究顯示，PICM患者HBP治療的成功率為95%(57/60)，術(shù)后QRS持續(xù)時(shí)間下降、左心室射血分?jǐn)?shù)升高、臨床癥狀改善［50］。總之，PICM對(duì)HBP的超聲心動(dòng)圖反應(yīng)和臨床效果較好，HBP能改善患者的癥狀及預(yù)后，且HBP的經(jīng)濟(jì)成本較BiVP顯著降低。

3.6 在高負(fù)荷心室起搏患者中的應(yīng)用 完全性房室傳導(dǎo)阻滯和因心房顫動(dòng)伴快速心室率藥物難以控制而行房室結(jié)射頻消融的患者幾乎為100%的心室起搏，而長(zhǎng)期高負(fù)荷的右心室心尖部起搏使心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。BiVP能降低右心室起搏的不利影響，改善臨床癥狀，降低死亡率［51－52］。研究發(fā)現(xiàn)，HBP能降低右心室起搏的不利影響，并顯著降低心力衰竭住院率，且HBP者的NYHA分級(jí)、6 min步行距離、生活質(zhì)量、二三尖瓣反流情況均優(yōu)于右心室起搏者［29，53－54］。此外，HBP并不會(huì)引起新的浦肯野傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病，Vijayaraman等［55］通過(guò)長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，在起搏負(fù)荷較高的情況下，HBP前后的左心室射血分?jǐn)?shù)無(wú)明顯變化，HBP并不引起左心室收縮功能惡化及新的瓣膜功能障礙。對(duì)行房室結(jié)消融術(shù)后再行HBP的伴慢性心房顫動(dòng)的心力衰竭患者的研究發(fā)現(xiàn)，HBP能夠顯著改善左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期壓力和心功能，并可減少利尿劑的使用，且LVEF降低患者獲益最為明顯［56］。

4 HBP在CRT中的局限性

HBP在CRT中的應(yīng)用具有一定的局限性。首先，HBP手術(shù)流程相對(duì)復(fù)雜，成功率易受心臟結(jié)構(gòu)改變的影響。隨著電極輸送工具及起搏電極的改進(jìn)，HBP成功率明顯提高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，HBP的成功率約為75%［57］。其次，在植入過(guò)程中，由于存在傳導(dǎo)束遠(yuǎn)端或更廣泛的病變，有10%～20%的束支傳導(dǎo)阻滯無(wú)法通過(guò)HBP糾正，無(wú)法實(shí)現(xiàn)CRT;對(duì)于部分已行HBP的患者，疾病進(jìn)展導(dǎo)致希氏束以下可能發(fā)生阻滯風(fēng)險(xiǎn)，往往需要植入右心室備用電極，以確保安全。再次，HBP閾值隨植入時(shí)間而增加，研究表明，電極植入12個(gè)月時(shí)，約14%的患者HBP閾值＞2.5 V，平均隨訪2年，有4.2%的患者因閾值顯著增加而需更換電極導(dǎo)線［58］。起搏閾值的增加意味著電池壽命的縮短;此外，HBP還存在對(duì)心室感知不足，對(duì)心房感知過(guò)度的可能，影響起搏功能。最后，目前關(guān)于HBP在伴L(zhǎng)BBB的心力衰竭中應(yīng)用的研究結(jié)論多來(lái)自BiVP未成功而行HBP的數(shù)據(jù)，還缺乏HBP與BiVP的大規(guī)模臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。BiVP無(wú)應(yīng)答的心力衰竭患者行HBP有效的相關(guān)研究樣本量很小，同樣關(guān)于使用BiVP和HBP無(wú)效的伴IVCD心力衰竭患者行HOT－CRT治療的研究樣本量也較小。

5 小 結(jié)

HBP不僅符合生理性，還能糾正多數(shù)束支傳導(dǎo)阻滯，實(shí)現(xiàn)心臟再同步化，改善伴束支傳導(dǎo)阻滯心力衰竭患者的臨床癥狀和預(yù)后，且經(jīng)濟(jì)成本較低，在CRT中有很好的應(yīng)用前景。目前關(guān)于伴有LBBB的心力衰竭的研究結(jié)論多數(shù)來(lái)自BiVP未成功而行HBP的數(shù)據(jù)，將其作為CRT中BiVP的替代或優(yōu)于BiVP的選擇還需進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照研究的證實(shí)。對(duì)于BiVP無(wú)應(yīng)答和無(wú)效IVCD的心力衰竭患者，HBP/HOT－CRT可能是有效的解決方案之一，但目前相關(guān)研究的樣本量小，仍需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行觀察。