俯臥位通氣法在PICU呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用效果

何朝紅 劉美華 王 璐 陳瑤羽

呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)是兒科重癥監(jiān)護(hù)室(pediatric intensive units，PICU)患兒死亡和發(fā)病的最重要原因之一[1]。盡管這些年來(lái)RDS患兒的管理、治療和護(hù)理逐步發(fā)展，RDS患兒存活率逐漸提高，但是患兒RDS在PICU中的患病率達(dá)4.2%，病死率高達(dá)50%，且患兒病情發(fā)展迅速，治療與護(hù)理是臨床研究的重點(diǎn)[2]。RDS主要表現(xiàn)為肺部氧氣和二氧化碳交換不足，繼發(fā)代謝性酸中毒、呼吸衰竭和心功能不全等，早期支持治療，尤其是低氧治療可以減輕RDS的嚴(yán)重程度[3]。Bryan[4]首次提出俯臥位有利于患兒氧合治療。一些研究[5-6]表明俯臥位通氣法除傾向于改善氧合作用外，還可以改善患兒的神經(jīng)發(fā)育、降低心率變化、改善呼吸控制和呼吸暫停，預(yù)防胃食管反流，但有研究[7]顯示，RDS患兒對(duì)俯臥姿勢(shì)的反應(yīng)結(jié)果不一。本研究的目的旨在研究俯臥位通氣法對(duì)RDS住院患兒的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年6月-2019年9月PICU病房收治的RDS患兒53例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合小兒呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在俯臥位禁忌證(尚未穩(wěn)定的脊髓損傷或骨折、畸形、嚴(yán)重腦水腫、大咯血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重?zé)齻?、腹部手術(shù)、腹腔壓力增高、氣管切開(kāi)等)及俯臥位不能耐受者。將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組23例，其中男12例，女11例；年齡40 d～3歲，平均(1.65±0.46)歲。觀察組30例，男17例，女13例；年齡35 d～2.5歲，平均(1.27±0.36)歲。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。研究對(duì)象家屬均簽署知情同意書(shū)，該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 2組RDS患兒基本情況比較

1.2 方法

2組患兒入院時(shí)均做好入院評(píng)估及記錄，同時(shí)給予一般常規(guī)護(hù)理，如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、管道護(hù)理等。遵醫(yī)囑予營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療，每小時(shí)記錄生命體征，定時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?，并記?4 h出入水量。所有患兒均經(jīng)鼻行氣管插管，遵醫(yī)囑選擇機(jī)械通氣模式及參數(shù)。對(duì)照組予以仰臥位—左/右側(cè)臥位交替變換，觀察組予以俯臥位—仰臥位—俯臥位—左/右側(cè)臥位輪流變換，俯臥位時(shí)頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢(如患兒出現(xiàn)氣道阻塞、心跳、呼吸驟停、循環(huán)不穩(wěn)定時(shí)停止俯臥位通氣，并被排除研究)。對(duì)照組和觀察組均每2h更換體位1次，每次更換體位注意觀察受壓部位如枕后部、頸部、臉部、肩胛部、髂部、骸尾部及足跟等受壓情況，受壓部位放置軟墊減壓，并予以按摩。

1.3 指標(biāo)觀察

比較2組患兒機(jī)械通氣拔管時(shí)間、病情轉(zhuǎn)歸情況，并記錄2組機(jī)械通氣后4、12、24、48、72 h的氧合指數(shù)(oxygenation index，OI),血?dú)夥治鲋笜?biāo)[動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)],血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[心率(heart rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組預(yù)后情況比較

對(duì)照組機(jī)械通氣拔管時(shí)間為(7.21±1.23)d，觀察組為(6.03±1.23)d，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.67，P=0.02)。觀察組病情好轉(zhuǎn)20例(放棄治療和死亡10例)；對(duì)照組病情好轉(zhuǎn)14例(放棄治療和死亡9例)，2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.190，P=0.663)。

2.2 2組肺動(dòng)力學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)情況比較

2組OI、PaCO2、PaO2、SaO2水平在時(shí)間、組間、交互效應(yīng)上比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義，而HR、MAP在時(shí)間、組間、交互效應(yīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 2組RDS患兒肺動(dòng)力學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

俯臥位改善氧合情況主要是通過(guò)改善患者肺部血流比值，促進(jìn)患者氣體互換，進(jìn)而改善患者的隔肌運(yùn)動(dòng)方式，進(jìn)而促進(jìn)患者分泌物的引流[4]。有肺部損傷和RDS的患兒，俯臥位與仰臥位相比可降低通氣/灌注比值，減少肺內(nèi)分流，改善胸腹同步呼吸狀況[3，8]。臨床上，雖然仰臥位有利于病情觀察、呼吸道及管道護(hù)理，但是撤離呼吸機(jī)后，患兒更易發(fā)生肺萎陷和肺不張等情況[9]。一些研究[3，10-12]建議將俯臥位作為增加和改善RDS患兒SaO2的一種手段，認(rèn)為俯臥位姿勢(shì)不僅直接影響患兒發(fā)育，而且還減少了早產(chǎn)的長(zhǎng)期并發(fā)癥，并降低了再插管的可能性。Baird等[13-14]認(rèn)為俯臥位可改善RDS患兒的SaO2。Bhat等[11]發(fā)現(xiàn)氧依賴型患兒中，俯臥位患兒SaO2水平顯著高于仰臥位患兒，而在非氧依賴型患兒中，2種體位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)采用俯臥位時(shí)的氧依耐型患兒有更高的肺活量和更好的呼吸動(dòng)力。

目前俯臥姿勢(shì)對(duì)患兒肺活量的影響存在爭(zhēng)論[15]，且俯臥位改善RDS新生兒SaO2的原理并不完善?；谘雠P位研究[16]顯示無(wú)論采用何種通氣方式，肺部的最上層氧合程度最好，而Hough等[17]認(rèn)為持續(xù)正壓通氣下仰臥位和俯臥位患兒不同肺部位置的氧合狀況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明重力對(duì)肺的不同部位通氣情況的影響很小，可能更取決于施加的呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)。本研究顯示，觀察組OI、PaCO2、PaO2、SaO2等均好于對(duì)照組，提示行俯臥位的RDS患兒比非俯臥位的患兒氧合作用更佳。而俯臥姿勢(shì)對(duì)RDS患兒血流動(dòng)力學(xué)影響不大，2組HR、MAP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組機(jī)械通氣拔管時(shí)間短于對(duì)照組，與相關(guān)研究[18-20]一致。

綜上所述，本研究認(rèn)為RDS患兒取俯臥位比仰臥位有更好的氧合效果，可能縮短患兒呼吸機(jī)時(shí)間，提高治療效果。