郭春玲 謝微微 呂俊英 許珊珊
新生兒先天性腹裂是一種以腹腔內(nèi)臟通過臍環(huán)的一側(cè)(絕大多數(shù)為右側(cè))腹壁缺損脫出腹腔外為特征的先天性畸形,手術(shù)是唯一有效的治療方法[1-2]。有文獻指出腹裂的總發(fā)病率約為2/10 000~4.9/10 000[3],其中大部分可以在產(chǎn)前被診斷,產(chǎn)前診斷將會影響分娩的時機、方式和地點[4]。我科室于2019年5月25日收治了1例先天性腹裂新生兒,采用一期修復術(shù),經(jīng)一系列及時、有效的治療及護理后患兒痊愈出院。現(xiàn)報道如下。
患兒,女,出生后3 h,因“生后發(fā)現(xiàn)腸管外露3 h余”于2019年5月25日入院?;純撼錾g37+2W,單胎順產(chǎn)娩出,出生體質(zhì)量為2 390 g,Apgar評分1 min為10分,5 min為10分,10 min為10分,入院時體溫35.3 ℃,心率130次/min,呼吸45次/min,血壓73/46 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg),腹部可見6 cm×6 cm缺口,可見胃、 膀胱及較多腸管露出,腸管呈暗灰色,四肢肢端冰涼、活動減少。入院后即予保暖,保護外露器官,開通靜脈通路補液,給予感染處理,完善各項輔助檢查,于當天11∶35AM在全身麻醉下行“新生兒腹裂修補術(shù)”,術(shù)中見腹部6 cm×6 cm大小裂口,皮膚及肌層缺失,腹腔內(nèi)膀胱、胃、空腸、回腸、升結(jié)腸-降結(jié)腸上半部、子宮附件等外露。采用一期免縫合修補術(shù),術(shù)后患兒帶氣管插管返回病室,予連接呼吸機輔助通氣。術(shù)后查體:體溫34.2 ℃,心率125次/min,呼吸機輔助通氣下呼吸65次/min,血壓85/51 mmHg,血糖9.1 mmol/L,予保暖、禁食、胃腸減壓、靜脈高營養(yǎng)支持,抗感染,監(jiān)測血糖、血壓、經(jīng)皮膽紅素等?;純盒g(shù)后第10天拔除氣管插管,停止機械通氣,第12天開奶,第23天痊愈出院。
2.1.1 加強保暖,及時復溫
新生兒皮下脂肪薄,體表面積相對較大,體溫調(diào)節(jié)功能不健全,且先天性腹裂患兒出生后,腸管及部分器官幾乎完全脫出腹腔,易造成患兒體溫下降、體液丟失,發(fā)生水電解質(zhì)紊亂,嚴重者可危及生命[5]。該患兒入院時,肛溫35.3 ℃,接到患兒入院通知信息后,預熱輻射床,根據(jù)患兒的入院體溫、體質(zhì)量及胎齡,調(diào)節(jié)床溫為33 ℃,患兒入院后即放置于預熱好的熱輻射床,1 h后肛門溫度升至36.5 ℃,肢端溫暖,術(shù)后2 h肛門溫度升至37.2 ℃,并持續(xù)維持正常。
2.1.2 腹裂創(chuàng)口護理
將無菌紗布用預熱至37 ℃的0.9%氯化鈉溶液浸濕后,覆蓋外露的腸管及器官,然后包裹一層保鮮膜,再取另一保鮮膜固定在輻射臺左右兩邊的擋板上,以保持腸管、器官的濕潤及防止更多水份和熱量的流失。
2.1.3 術(shù)前準備
護理人員術(shù)前對患兒實施禁食,留置胃管,持續(xù)胃腸減壓,保持胃內(nèi)空虛,降低患兒腹壓[6]。給予持續(xù)心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測,迅速開放靜脈通路,補液,維持內(nèi)環(huán)境及酸堿平衡,查血氣分析、進行交叉配血及備血,應用廣譜抗生素等完善術(shù)前準備。
2.2.1 呼吸道的管理
采用手術(shù)方式將患兒脫出腹腔的內(nèi)容物回納,患兒腹腔壓力逐漸增高,膈肌上抬且膈肌活動度降低,易導致通氣不足,需機械通氣支持[7]?;純盒g(shù)后帶氣管插管返回病室,即予連接呼吸機以同步間歇指令通氣(SIMV)模式輔助機械通氣,其參數(shù)為:吸氣峰壓(PIP)22 cmH2O,呼氣末正壓(PEEP) 5 cmH2O(1 kPa=10 cm H2O),吸氣時間(Ti) 0.4 s,設(shè)置時間(Fset)60次/min,氧濃度(FiO2)70%。使用呼吸機過程中密切觀察患兒生命體征、水電解質(zhì)及血氣分析等結(jié)果,根據(jù)患兒病情變化及實驗室檢查結(jié)果及時調(diào)整呼吸機參數(shù),防止過度通氣、二氧化碳潴留等情況發(fā)生。妥善固定氣管導管,防止導管移位或脫管,加強吸入氣體的溫化和濕化,及時處理呼吸機管道內(nèi)的冷凝水。根據(jù)患兒病情適時吸痰,吸痰前用紗布包裹電動牙刷頭端振動患兒背部[8],具體方法如下:取1塊無菌紗布包裹電動牙刷的頭端,打開電動牙刷開關(guān),將紗布包裹的一端放置在患兒背部(避開腎區(qū)),按從下到上,由外向內(nèi)的順序緩慢移動,每個部位停留3~5 s,持續(xù)2~3個循環(huán),總時長2~3 min。楊瀅等[9]的研究提示,如果吸痰前患兒的血氧飽和度沒有降低,但護士觀察患兒有痰液或聞及痰鳴音等情況需給予吸痰時,沒有必要常規(guī)進行增加吸氧濃度的操作,以減少頻繁間斷高濃度氧氣吸入導致的并發(fā)癥。該例患兒痰液黏稠,吸痰前用0.5 mL 0.9%氯化鈉溶液稀釋痰液后再行吸引,吸痰時嚴格無菌操作,動作輕柔,并進行導管目標監(jiān)測。該患兒于術(shù)后當天夜間因加用芬太尼鎮(zhèn)靜、止痛藥物,血氣分析提示過度通氣,予調(diào)節(jié)呼吸機模式為同步間歇通氣+容量保證通氣(SIMV+VG)模式,其參數(shù)為:PIP 20 cmH2O,PEEP 4 cmH2O,Ti 0.4 s,F(xiàn)set 60次/min,F(xiàn)iO255%,潮氣量(VT):10 mL,第4天起呼吸機改為SIMV模式,其參數(shù)范圍為PIP 18~22 cmH2O,PEEP 3.5~4.0 cmH2O,F(xiàn)set 45~55次/min,F(xiàn)iO228%~55%?;純盒g(shù)后第2天行胸片檢查,提示:右肺不張。予抬高右肩背2~3 cm,行體位引流,并予物理治療后,患兒呼吸急促較前明顯改善,血氧飽和度穩(wěn)定。徐倩倩等[10]認為:母乳口腔護理可有效清潔口腔,減少口腔感染,微量母乳遺留于口腔可通過吞咽動作進入胃腸道,促進胃腸道功能的發(fā)育,增強抵抗力。因此,加強該患兒口腔護理,使用母乳進行口腔護理,4次/d。王燕等[11]提出,每隔7 d更換呼吸機管道并進行浸泡消毒,可以降低機械通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率,并減少管理時間和成本。該患兒于術(shù)后第7天予更換呼吸機管道,第10天撤除呼吸機,拔除氣管插管,改為頭罩給氧,第12天停止頭罩給氧,患兒自主呼吸平穩(wěn),血氧飽和度(SpO2)在93%以上,未發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎。
2.2.2 營養(yǎng)支持護理
該患兒術(shù)后,在腸道功能恢復前不予開奶,給予靜脈高營養(yǎng)輸入,靜脈供給足夠的熱量、水分,維持正常血糖水平,預防和糾正水電解質(zhì)失衡。該患兒術(shù)后當天測得隨機血糖值為9.1 mmol/L,降低靜脈高營養(yǎng)液輸注速度為4 mg/(kg·min),2 h后血糖降至正常。入院后第2天經(jīng)外周置入中心靜脈導管(PICC),遵醫(yī)囑予每6 h監(jiān)測1次血糖,并根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)節(jié)輸液速度,將患兒每日所需要的液體使用微量泵24 h勻速輸注,使血糖水平速維持在6~8 mg/(kg·min)。該患兒禁食期間,給予胃外營養(yǎng)支持,應用小兒氨基酸2 g/(kg·d)、脂肪乳0.5~1.0 g/(kg·d)。持續(xù)胃腸減壓,術(shù)后第1周,患兒胃腸引流液為墨綠色膽汁樣,每日引流量10~20 mL,第8天逐漸轉(zhuǎn)為黃綠色膽汁樣,每日引流量30~45 mL。術(shù)后第12天僅見少量淺綠色胃液流出,予拔除胃管并開奶,無腹脹、嘔吐、便血等癥狀,第18天給予全腸內(nèi)營養(yǎng),遵醫(yī)囑停用靜脈營養(yǎng)。
2.2.3 并發(fā)癥護理
王鵬等[12]指出,先天性腹裂患兒由于腹壁缺損巨大,腹腔發(fā)育差、容量小,關(guān)腹后易導致腹腔間隙綜合征,患兒易出現(xiàn)心率增快,呼吸急促,血壓下降,血氧飽和度下降等癥狀,術(shù)后應密切觀察患兒生命體征?;純盒g(shù)后第1天腹脹明顯,予灌腸通便1次,并加用肌松劑維庫溴銨0.075 mg/(kg·h),以緩解腹腔壓力。術(shù)后第3天,患兒腹脹明顯減輕。術(shù)后第8天,患兒未解大便,再次出現(xiàn)腹脹,給予0.9%氯化鈉溶液2 mL+開塞露2 mL每日灌腸1次,聯(lián)合新生兒撫觸,以促進食物的吸收和利用,加快胃腸蠕動[13],并分別于術(shù)后第10天、第12天、第13天,行低壓回流式灌腸1次,灌腸后患兒每次解大便5~12 g,腹脹有不同程度的緩解。根據(jù)腹部立位片觀察患兒腸管充氣及腸管功能恢復情況,術(shù)后第11天予少量糖水喂養(yǎng),24 h后改為深度水解配方奶喂養(yǎng),無不適反應,逐漸增加奶量。出院前可達到每3 h奶量55 mL,出院時患兒體質(zhì)量為3.35 kg。
2.2.4 循環(huán)系統(tǒng)的護理
腹裂修補術(shù)后,腹腔壓力驟然上升,膈肌上抬會限制回心血量及心排出量,攝入量不足,消耗量增加,容易出現(xiàn)循環(huán)容量不足的現(xiàn)象。密切觀察患兒的生命體征、尿量、外周循環(huán)等情況,根據(jù)血氣分析及急診電解質(zhì)結(jié)果,予以0.9%氯化鈉溶液擴容、5%碳酸氫鈉糾酸、葡萄糖酸鈣針劑及硫酸鎂針劑補充電解質(zhì)等對癥處理。該患兒術(shù)后當天查體:皮膚干燥,動脈搏動弱,血壓62/35 mmHg,肢端涼,考慮患兒血容量不足,予0.9%氯化鈉溶液(10 mL/kg)1 h內(nèi)泵入擴容,多巴胺(5μg/kg·min)改善循環(huán),保暖、密切監(jiān)測生命體征等,患兒肢端逐漸回暖,血壓上升至72/42 mmHg。于術(shù)后第3天,患兒呼吸淺快,血氣分析提示:呼吸性酸中毒,遵醫(yī)囑予5%碳酸氫鈉糾酸處理,2 h后患兒呼吸較前平穩(wěn),復查血氣分析提示正常。由于下肢回流受限及心排出量的減少,患兒術(shù)后第2天會陰部及雙下肢中度水腫,予輸注血漿、白蛋白提高膠體滲透壓,呋塞米利尿,適當抬高雙下肢,患兒水腫于術(shù)后第3天開始消退,第8天基本消退。予多巴胺5~7 μg/(kg·min)維持下血壓正常,尿量維持在3~6 mL/(kg·h)。
2.2.5 疼痛護理
疼痛可能損害新生兒神經(jīng)細胞發(fā)育,產(chǎn)生一系列近期和遠期的不良影響[14]。術(shù)后患兒腸管及器官回納,患兒疼痛躁動都會增加腹腔壓力,從而影響切口的愈合,因此及時做好疼痛的管理具有重要的意義。該患兒麻醉清醒后應用新生兒疼痛/躁動與鎮(zhèn)靜量表[15]進行評估,評分4分,遵醫(yī)囑予芬太尼鎮(zhèn)靜止痛及肌松劑注射用維庫溴銨0.075 mg/(kg·h)持續(xù)泵入,護理人員每班復評疼痛評分,疼痛評分為-3~2分之間。術(shù)后第5天,需恢復腸道平滑肌功能,注射用維庫溴銨減量至0.06 mg/(kg·h),第6天繼續(xù)減量為0.03 mg/(kg·h),第7天停用,患兒疼痛評分為-1~2分。術(shù)后第6天開始,芬太尼予逐漸減量,第10天停用芬太尼并撤除呼吸機,患兒疼痛評分2~4分,適當包裹患兒,給予安慰奶嘴[16]及播放輕音樂安撫患兒。患兒哭鬧現(xiàn)象減少,降低了因哭鬧對腹腔壓力增加的影響。
2.2.6 皮膚及腹部切口的護理
術(shù)后第2天,該患兒雙下肢及會陰部皮膚中度水腫,遵醫(yī)囑予留置導尿管,插管護理人員每天用0.5%聚維酮碘棉球?qū)純耗虻揽谶M行消毒1次。由于術(shù)后的水腫及鎮(zhèn)靜劑、肌松劑的應用,患兒活動減少,局部組織容易受壓,組織血液灌注不足、潮濕等原因容易導致壓瘡的發(fā)生[17]。將患兒放置在輻射臺上由可塑流體墊制成的“鳥巢”上,每1~2 h更換體位1次,易受壓部位予人工皮保護患兒皮膚,患兒住院期間未發(fā)生壓瘡?;純簷C體抵抗力弱,手術(shù)切口較大,容易發(fā)生感染,病室嚴格執(zhí)行消毒隔離制度,患兒的衣物用品均需滅菌后方可使用,醫(yī)護人員在執(zhí)行各項操作前后嚴格做好手衛(wèi)生,操作集中進行并嚴格遵循操作流程。遵醫(yī)囑應用抗生素,術(shù)后第1周每日切口換藥1次,先用0.5%聚維酮碘消毒切口及周圍皮膚,然后敷一大小為10 cm×10 cm的凡士林紗布,再覆蓋一層無菌紗布,用膠布固定,膠布粘貼處先貼上人工皮以保護皮膚,減少醫(yī)源性皮膚損傷。術(shù)后患兒切口愈合良好,第8天予拆線。
2.2.7 心理護理及出院指導
在護理過程中,護理人員給予患兒輕柔地撫觸以減少患兒恐懼。因患兒疾病原因,患兒父母可能出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁狀況[18]。本病為先天性畸形,異常罕見,患兒家屬缺乏相關(guān)認識,護理人員耐心安撫家屬,為其做好各項病情介紹,并詳細說明及緊急進行手術(shù)的重要性。同時,介紹醫(yī)院設(shè)備、技術(shù)水平、科室醫(yī)護團隊的相關(guān)經(jīng)驗及以往的成功案例,增強家屬信心?;純盒g(shù)后病程較長,長時間母嬰分離容易導致患兒家屬產(chǎn)生焦慮,患兒開奶后,允許父母進行床邊陪伴并指導其親自喂養(yǎng),以增進親子感情。為家屬答疑時,耐心介紹患兒疾病的恢復情況,做好健康宣教。出院前,告知家長每次接觸患兒前要洗手,教會家屬喂藥及腹部按摩的方法,注意患兒術(shù)后切口及臍部殘端的護理。發(fā)現(xiàn)切口或臍部殘端有滲血、滲液、異味時或者當患兒出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧時,及時到醫(yī)院就診。告知家長出院1個月后需帶患兒來院隨訪,根據(jù)患兒飲食及生長發(fā)育情況分別于出院后3、6個月來院隨訪,往后可每年隨訪1次。出院后1周電話隨訪患兒,患兒家屬對照顧好患兒充滿信心,患兒家屬于出院后1、3個月帶患兒來院復診,各項生長發(fā)育均在正常范圍。
先天性腹裂是一種嚴重且罕見的先天性畸形,但是隨著產(chǎn)前診斷的普及和發(fā)展,手術(shù)方式及圍手術(shù)期處理的不斷改進,該病目前在發(fā)達國家的存活率可高達90%以上[1],且腹裂預后良好,在其整個童年時期往往會達到正常的生長[4]。因此護理人員應提升患兒父母對本病的認識,為患兒做好圍手術(shù)期的護理,使患兒得以治愈。