薛亞娥，謝桂芳，張雪婷，張明華，姚彥武，周祖邦

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730013；2.華亭市第二人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，甘肅 平?jīng)?744199；3.甘肅省人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，甘肅 蘭州 730013)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(secondary hyperparathyroidism， SHPT)是終末期腎臟疾病的常見并發(fā)癥[1]，主要表現(xiàn)為血清全段甲狀旁腺素(intact parathyroid hormone， iPTH)水平持續(xù)升高[2]，增加軟組織鈣化、血管鈣化、骨痛和骨折風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量并增加死亡率。目前治療SHPT主要方法包括藥物干預(yù)[3]和甲狀旁腺切除[4]，但藥物治療通常療效不佳[5]，甲狀旁腺切除術(shù)后易引起甲狀旁腺功能低下[6]，且部分患者不適合或拒絕手術(shù)。近年來，熱消融技術(shù)逐漸用于治療SHPT。本研究采用Meta分析方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下熱消融治療SHPT的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)及萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)。英文檢索詞：“secondary parathyroidism”“hyperparathyroid”“SHPT”“interventionaltherapy”“ablation”；中文檢索詞：“繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥”“增生性甲狀旁腺”“消融”“介入性治療”“SHPT”；檢索時(shí)間均自建庫(kù)至2020年8月；語種為漢語和英語。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診SHPT，行超聲引導(dǎo)下熱消融治療；②超聲發(fā)現(xiàn)至少1個(gè)甲狀旁腺增生灶；③熱消融前后血清iPTH、鈣、磷水平及并發(fā)癥數(shù)據(jù)完整。排除個(gè)案報(bào)道、會(huì)議摘要、數(shù)據(jù)資料不全文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并評(píng)價(jià)質(zhì)量，交叉核對(duì)，有分歧時(shí)經(jīng)協(xié)商統(tǒng)一意見。一般資料包括第一作者、發(fā)表年、研究類型、樣本量、消融方式、結(jié)節(jié)數(shù)量及隨訪時(shí)間等。分別采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具、Newcastle-Ottawa Scale(NOS)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)表及Thomas量表對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trail， RCT)、隊(duì)列研究(cohort studies， CS)及自身對(duì)照試驗(yàn)(self-controlled trail， SCT)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 ReveMan 5.3統(tǒng)計(jì)分析軟件。以均數(shù)差(mean difference，MD)或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(standard mean difference，SMD)及其95%CI描述連續(xù)性變量，以風(fēng)險(xiǎn)比(odds ratio，OR)及其95%CI描述分類變量。采用I2檢驗(yàn)行異質(zhì)性分析，I2≥50%為具有顯著異質(zhì)性。I2≥50%且P<0.1時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；I2<50%且P≥0.1時(shí)采用固定效應(yīng)模型。采用漏斗圖及Egger′s檢驗(yàn)分析發(fā)表偏倚，P>0.1認(rèn)為不存在發(fā)表偏倚。通過逐一刪除某項(xiàng)研究分析敏感度，觀察其對(duì)總效應(yīng)量的影響。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及數(shù)據(jù)提取 初步檢索獲得188篇文獻(xiàn)，依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入19篇[7-25](圖1)、共634例患者。文獻(xiàn)基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1。

表1 19篇納入文獻(xiàn)基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 iPTH、鈣、磷水平 15篇文獻(xiàn)[7,9,10,12-18,21-25]涉及術(shù)后1天血清iPTH、鈣、磷水平變化，10篇文獻(xiàn)[7,8,10,12,14-16,21-22,25]報(bào)告術(shù)后1周血清iPTH、鈣、磷水平變化，13篇文獻(xiàn)[7,8,10,13-16,18,21-25]提及術(shù)后1個(gè)月血清iPTH、鈣、磷水平變化，11篇文獻(xiàn)[7,11,13-16,20-24]評(píng)價(jià)術(shù)后6個(gè)月血清iPTH、鈣、磷水平變化，均采用隨機(jī)效應(yīng)模型行Meta分析。術(shù)后1天、1周、1個(gè)月及6個(gè)月血清iPTH、鈣、磷水平均較術(shù)前明顯降低，見表2。

2.2.2 并發(fā)癥 13篇文獻(xiàn)[7,9-14,16,19-22,24]報(bào)告術(shù)后聲音嘶啞，發(fā)生率為14.08%；12篇文獻(xiàn)[8,9,11,13-17,19,22-24]報(bào)道術(shù)后低鈣血癥，發(fā)生率為34.62%。見表2。

表2 熱消融前、后血清iPTH、鈣、磷水平變化及并發(fā)癥的Meta分析結(jié)果

2.3 發(fā)表偏倚及敏感性分析 對(duì)15篇納入熱消融術(shù)后1天較術(shù)前血清鈣水平變化這一結(jié)局指標(biāo)的研究[7,9,10,12-18,21-25]進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)及敏感性分析，漏斗圖顯示各研究間左右分布基本對(duì)稱(圖2)，結(jié)合Egger′s檢驗(yàn)(P>0.1)，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較??；采用逐一剔除法進(jìn)行敏感度分析，結(jié)果顯示總合并效應(yīng)無明顯變化，提示結(jié)果具有一定穩(wěn)定性。

圖2 納入研究中消融后1天與術(shù)前血清鈣水平變化的漏斗圖

3 討論

SHPT是慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患者因鈣磷代謝異常、活性維生素D缺乏、甲狀旁腺下鈣敏感受體減少及骨對(duì)甲狀旁腺素抵抗所引起的甲狀旁腺增生，最終導(dǎo)致血清iPTH、鈣、磷水平升高，出現(xiàn)骨痛、骨折、皮膚瘙癢、貧血、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)損害等臨床綜合征，發(fā)病率高，預(yù)后不良；其治療目標(biāo)是降低血清iPTH水平，將血清鈣、磷含量控制在合理范圍內(nèi)。

熱消融治療SHPT是利用熱能使甲狀旁腺細(xì)胞凝固壞死，以降低血清iPTH水平、改善臨床癥狀，延長(zhǎng)生存期。但目前對(duì)熱消融治療SHPT的有效性及安全性尚存爭(zhēng)議。Meta分析可系統(tǒng)、客觀地綜合評(píng)價(jià)多項(xiàng)研究結(jié)果，是目前應(yīng)用普遍且效率較高的臨床科研工具之一。本研究采用Meta分析方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下熱消融治療SHPT的有效性及安全性，結(jié)果顯示熱消融后1天、1周、1個(gè)月和6個(gè)月血清iPTH、鈣及磷水平均較術(shù)前明顯降低；但ZHANG等[26]認(rèn)為熱消融治療SHPT后降低血清磷水平效果不佳，可能與各研究納入對(duì)象基線資料不同有關(guān)。

全球改善腎臟疾病預(yù)后(Kidney Disease：Improving Global Outcomes， KDIGO)指南[27]建議，術(shù)后血清iPTH目標(biāo)范圍為124～558 pg/ml。本研究納入的3篇文獻(xiàn)[8,10,23]血清iPTH未達(dá)標(biāo)，可能與術(shù)后復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新發(fā)病灶有關(guān)；消融范圍不足可能是術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要原因。目前對(duì)于SHPT消融范圍及是否需保留少許甲狀旁腺組織存在爭(zhēng)議，需進(jìn)一步探討。術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)病灶的可能原因在于術(shù)前超聲僅探出增生明顯的甲狀旁腺而將其消融，術(shù)后此前未檢出的較小甲狀旁腺迅速增大而成為新發(fā)病灶。

既往研究[28]報(bào)道，甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融并發(fā)癥發(fā)生率為2.38%，并發(fā)癥包括疼痛、血腫、聲音嘶啞、低鈣血癥等。與甲狀腺相比，甲狀旁腺與頸部解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系更為復(fù)雜，SHPT熱消融后更易出現(xiàn)并發(fā)癥，常見并發(fā)癥包括短暫性聲音嘶啞、短暫性低鈣血癥及疼痛等。短暫性聲音嘶啞是熱消融過程中熱傳導(dǎo)和局部壓力增加引起喉返神經(jīng)損傷所致，常為暫時(shí)性，多可在消融后數(shù)小時(shí)內(nèi)自行緩解，或服用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物后于短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)。短暫性低鈣血癥是由于甲狀旁腺組織被破壞導(dǎo)致血清iPTH濃度驟降，大量鈣沉積于骨中，致血清鈣降低，可在補(bǔ)鈣后迅速糾正。疼痛多為熱損失所致，切斷能量源后可立即消失。本研究Meta分析結(jié)果顯示，對(duì)SHPT行熱消融后僅出現(xiàn)短暫性聲音嘶啞(14.08%)和短暫性低鈣血癥(34.62%)等輕微并發(fā)癥，未見嚴(yán)重并發(fā)癥(即可能威脅患者生命、如不及時(shí)治療可引起嚴(yán)重后遺癥或?qū)е麻L(zhǎng)期住院的事件[29])，表明熱消融治療SHPT安全性好。

綜上，超聲引導(dǎo)下熱消融治療SHPT安全、有效。本研究的主要局限性：觀察對(duì)象基線特征(如年齡、病程、結(jié)節(jié)大小等)及操作者經(jīng)驗(yàn)存在差異，可能造成結(jié)果偏倚，有待進(jìn)一步完善。