對(duì)比CT引導(dǎo)下不同進(jìn)針路徑經(jīng)皮肺穿刺活檢效果

廖如云，江 宇，李曉蘭，袁 亮，隆金洋，陳思浩*

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院放射科，2.呼吸與危重癥學(xué)科，重慶 401331)

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢可直接獲取肺內(nèi)病變組織進(jìn)行病理學(xué)檢測(cè)，目前已廣泛用于診斷肺內(nèi)病變[1-2]。術(shù)前應(yīng)根據(jù)CT所示病變位置、大小及毗鄰肋骨、血管等情況規(guī)劃進(jìn)針路徑，但實(shí)際操作過(guò)程中穿刺針常出現(xiàn)不同程度偏移。本研究對(duì)比觀察采用不同進(jìn)針路徑行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年6月—2020年4月97例患者因胸部CT增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)或腫塊、經(jīng)其他常規(guī)檢查不能明確診斷而接受CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，排除11例對(duì)穿刺進(jìn)針路徑無(wú)明顯要求的較大胸膜下占位病變，最終納入86例，男61例，女25例，年齡22～85歲，平均(62.6±12.8)歲；共穿刺86個(gè)病灶，最大徑7～102 mm，平均(34.40±19.76)mm；術(shù)前常規(guī)接受凝血功能、血常規(guī)等檢查；無(wú)手術(shù)禁忌證。排除合并嚴(yán)重心、肺、腎、肝功能不全者。術(shù)前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 規(guī)劃進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針路徑 采用Philips Brilliance 16層螺旋CT機(jī)，頭先進(jìn)，根據(jù)術(shù)前CT顯示病灶位置適當(dāng)選擇患者體位，將柵條狀金屬標(biāo)志物平行于人體長(zhǎng)軸固定于擬穿刺部位，管電壓120 kV，管電流200 mAs，先于平靜呼吸下掃描全胸部定位像，再對(duì)病灶區(qū)域行局部軸位掃描并重建圖像(層厚3 mm、層間距3 mm、螺距0.938、矩陣512×512)。針對(duì)軸位圖像中病灶無(wú)骨骼遮擋、遠(yuǎn)離血管及重要器官、鄰近胸壁且含實(shí)性成分多的部位規(guī)劃體表進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針路徑，以CT機(jī)的激光線確定體表穿刺層面，根據(jù)規(guī)劃進(jìn)針點(diǎn)與柵條狀金屬標(biāo)志物的距離對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確標(biāo)記。

1.2.2 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢 穿刺位置常規(guī)消毒、鋪巾。使用一次性同軸活檢針按規(guī)劃進(jìn)針路徑進(jìn)行穿刺，根據(jù)需要再次CT掃描，確定穿刺針到達(dá)病灶邊緣后，將其固定于活檢槍，扣動(dòng)扳機(jī)并快速拔針，將取出的組織條置入4%甲醛溶液中及時(shí)送檢。穿刺結(jié)束后行全胸部CT掃描，明確是否存在氣胸、針道出血等并發(fā)癥。

1.3 分組及觀察指標(biāo) 根據(jù)規(guī)劃穿刺路徑與床面是否垂直將患者分為垂直床面(perpendicular to the table, PT)組和非垂直床面(not perpendicular to the table, NPT)組，根據(jù)規(guī)劃穿刺路徑與患者體表是否垂直分為垂直體表(perpendicular to the body, PB)組和非垂直體表(not perpendicular to the body, NPB)組。以多平面重建(multiplanar reformation, MPR)在同一平面上同時(shí)顯示穿刺針全長(zhǎng)和規(guī)劃穿刺路徑，測(cè)量穿刺偏移角度、針尖偏移距離和進(jìn)針深度，統(tǒng)計(jì)穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間。穿刺過(guò)程中如角度偏移較大、需要退針重新穿刺，則累加記錄穿刺次數(shù)；穿刺時(shí)間為自開始進(jìn)針至針尖到達(dá)病灶邊緣時(shí)間，期間如多次進(jìn)針，則記錄總穿刺時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用方差分析行多組間比較，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)；以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示非正態(tài)分布者，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。行Pearson相關(guān)分析，|r|>0.8為高度相關(guān)，|r|<0.3為低度相關(guān)，介于兩者之間為中度相關(guān)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 86例中，83例獲得、3例未獲得明確病理診斷，穿刺診斷準(zhǔn)確率96.51%(83/86)。其中惡性57例，包括腺癌29例、鱗癌18例、小細(xì)胞癌3例、非小細(xì)胞癌5例、低分化癌2例；良性26例，包括不典型增生5例、結(jié)核球3例、塵肺結(jié)節(jié)2例、纖維增生5例及炎性病變11例。術(shù)后氣胸發(fā)生率12.79% (11/86)，針道出血發(fā)生率33.72%(29/86)。

2.2 穿刺相關(guān)指標(biāo) 各組實(shí)際進(jìn)針角度均有不同程度偏移，PT組偏移角度小于NPT、PB、NPB組，針尖偏移距離小于NPT及PB組(P均<0.05)；其他兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。各組穿刺時(shí)間、進(jìn)針深度、穿刺次數(shù)及術(shù)后氣胸、針道出血差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1及圖1、2。術(shù)后發(fā)生氣胸與未發(fā)生氣胸患者之間進(jìn)針深度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后針道出血與未出血患者之間進(jìn)針深度、穿刺時(shí)間及穿刺次數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

表1 各組間穿刺相關(guān)指標(biāo)比較

圖1 患者男，62歲，右肺上葉腺癌，PT組、NPB組 患者左側(cè)臥，進(jìn)針深度62 mm，偏移角度2.23°，針尖偏移距離3.20 mm (黑箭為規(guī)劃進(jìn)針路徑，黑箭與實(shí)際針尖距離為偏移距離) 圖2 患者男，73歲，右肺上葉小細(xì)胞肺癌，PB組、NPT組 患者俯臥，進(jìn)針深度52 mm，偏移角度3.66°，針尖偏移距離3.02 mm (黑箭為規(guī)劃進(jìn)針路徑，黑箭與實(shí)際針尖距離為偏移距離)

表2 術(shù)后有無(wú)氣胸及有無(wú)針道出血患者進(jìn)針深度、穿刺時(shí)間及穿刺次數(shù)比較

2.3 相關(guān)性分析Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，偏移角度與進(jìn)針深度呈中度負(fù)相關(guān)(r=-0.37，P<0.01)，偏移距離與進(jìn)針深度呈中度正相關(guān)(r=0.45，P<0.01)，見圖3、4。

圖3 偏移角度與進(jìn)針深度相關(guān)性散點(diǎn)圖 圖4 針尖偏移距離與進(jìn)針深度相關(guān)性散點(diǎn)圖

3 討論

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對(duì)小病灶(最大徑<2 cm)的診斷敏感度、特異度和準(zhǔn)確率均優(yōu)于超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮或經(jīng)支氣管鏡穿刺，現(xiàn)已成為肺部占位病變活檢的最常用手段[3-6]。實(shí)際操作過(guò)程中，受患者呼吸、體位細(xì)微變化等因素影響，導(dǎo)致真實(shí)穿刺路徑與規(guī)劃路徑間常存在一定偏移[7]。本研究根據(jù)規(guī)劃穿刺路徑與床面、體表的關(guān)系將患者分為PT、NPT組與PB、NPB組，發(fā)現(xiàn)PT組穿刺偏移角度及針尖偏移距離均小于其他組。床面為相對(duì)固定的參照物，垂直床面穿刺進(jìn)針時(shí)，操作者便于觀察進(jìn)針角度，故偏移角度及針尖偏移距離均較小。NPT組進(jìn)針時(shí)與床面成角，操作者難以準(zhǔn)確評(píng)估進(jìn)針傾斜角度而易致偏移。PB組和NPB組雖亦具有參照物，但體表輪廓并非處于同一平面內(nèi)，且引導(dǎo)和穿刺過(guò)程中可能因患者輕微移動(dòng)而致偏移。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，偏移角度與進(jìn)針深度呈負(fù)相關(guān)，針尖偏移距離與進(jìn)針深度呈正相關(guān)，可能原因在于病灶位置越深，在保證穿刺準(zhǔn)確的前提下，允許出現(xiàn)偏移角度的范圍越小，而針尖偏移距離會(huì)隨進(jìn)針深度增加而增加。

本研究CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢的準(zhǔn)確率為96.51%，3例病理診斷不明確，病變均位于右肺上葉尖段，位置偏高，病灶受周圍骨骼及關(guān)節(jié)遮擋，且需避開鎖骨下血管走行區(qū)域，穿刺進(jìn)針路徑相對(duì)受限，導(dǎo)致穿刺難度增加；其中2例進(jìn)針深度大于9 cm，另1例病變直徑小于1 cm，提示位于肺上葉尖段的較小病變穿刺難度大，影響穿刺準(zhǔn)確率，與既往文獻(xiàn)[8-10]報(bào)道相符。

氣胸和針道出血是肺穿刺活檢最常見并發(fā)癥[11-13]。本研究中不同路徑穿刺后氣胸及針道出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，氣胸發(fā)生率12.79%(11/86)，均為少量氣胸，低于既往文獻(xiàn)[14-16]報(bào)道的20.0%～27.3%，且病灶位置較深、穿刺時(shí)間較長(zhǎng)增加氣胸發(fā)生率。本研究術(shù)后針道出血率為33.72%，低于JI等[10]報(bào)道，且針道出血率與進(jìn)針深度、穿刺時(shí)間及穿刺次數(shù)均相關(guān)。此外，病變位于胸膜下、胸膜旁或累及胸膜后者術(shù)后較多發(fā)生氣胸，提示術(shù)后氣胸發(fā)生可能與病變位置表淺等有關(guān)；而50%穿刺后針道出血病灶直徑≤2 mm，推測(cè)術(shù)后針道出血可能與病變大小相關(guān)，有待后續(xù)研究證實(shí)。

綜上，在綜合評(píng)估CT所示病變位置、大小及鄰近組織結(jié)構(gòu)，行肺穿刺活檢時(shí)，可嘗試采用傾斜體位，規(guī)劃設(shè)計(jì)垂直于床面的進(jìn)針路徑，以盡量減少實(shí)際穿刺時(shí)的偏移程度。此外，選擇更短進(jìn)針路徑可有效減少穿刺并發(fā)癥。本研究的不足之處：樣本量少，且未根據(jù)傾斜角度對(duì)NPT、NPB組行進(jìn)一步細(xì)化觀察，有待完善。