腓骨閉合復(fù)位彈性釘內(nèi)固定與傳統(tǒng)治療脛腓骨骨折的療效比較*

毛小金 張祖君 徐劍 王議峰

(自貢市第一人民醫(yī)院，四川 自貢 643000)

脛骨、腓骨骨折是常見長管狀骨骨折類型，二者常相伴出現(xiàn)[1]。脛骨骨折固定重要性不言而喻，但因腓骨非小腿主要負(fù)重骨，有學(xué)者認(rèn)為其固定與否不影響骨折愈合，且不恰當(dāng)?shù)墓潭ㄉ踔猎黾庸钦鄄挥稀⒏腥镜炔l(fā)癥[2]。但近年來，越來越多研究表明良好的腓骨固定對(duì)維持脛骨骨折內(nèi)固定后正常力線、增加脛骨固定穩(wěn)定性、促進(jìn)踝關(guān)節(jié)解剖恢復(fù)十分重要[3]。既往切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定對(duì)腓骨骨折固定效果明確，但創(chuàng)傷較大，會(huì)嚴(yán)重破壞骨折部位血供，加之脛腓骨本身位置淺，骨折容易致缺血性改變，故切開復(fù)位內(nèi)固定后可能因血供不足引起皮膚壞死、骨不連等并發(fā)癥，影響骨折愈合[4]。腓骨閉合復(fù)位彈性釘內(nèi)固定作為一種微創(chuàng)術(shù)式，目前在腓骨骨折中應(yīng)用越來越多[5]，本研究通過對(duì)比該術(shù)式與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)式在脛腓骨骨折中應(yīng)用效果，旨在為該類患者手術(shù)治療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016年1月～2019年10月90例脛腓骨骨折患者，按住院順序奇偶數(shù)法分成觀察組和對(duì)照組各45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)癥狀、體征、影像檢查明確脛腓骨雙骨折。②新鮮單側(cè)骨折。③年齡18～65歲。④自愿接受擇期手術(shù)治療。⑤可取得隨訪配合。⑥簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折、雙側(cè)骨折、開放性骨折Gustilo分型Ⅲ型[6]。②合并多發(fā)傷、外周血管疾病、自身免疫病、重要臟器功能不全、惡性腫瘤、自身免疫病、血液系統(tǒng)疾病等。③髓內(nèi)釘固定困難。④手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大或無法耐受。

1.2 方法 閉合性骨折根據(jù)骨折類型、患者情況先行骨結(jié)節(jié)牽引，待組織水腫消退后行內(nèi)固定；開放性骨折先行清創(chuàng)，再行骨結(jié)節(jié)牽引、外固定支架；術(shù)前常規(guī)止痛、抗凝、消腫、抗感染；手術(shù)采用持續(xù)硬膜外麻醉，患者處仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾、系止血帶，先處理脛骨骨折，均采取鎖定加壓鋼板固定脛骨。對(duì)照組行腓骨切開復(fù)位固定：以骨折部位為中心，于腓骨外側(cè)行合適長度縱行切口，將皮膚、皮下組織、深筋膜依次切開，向后將腓骨長短肌牽開，使骨折端充分暴露，先清理骨折斷端處積血、嵌頓軟組織，避免腓腸神經(jīng)損傷，在行手法復(fù)位，或在復(fù)位鉗輔助下復(fù)位；選取合適長度重建鋼板，完成鉆孔、螺釘安裝等操作，C臂透視機(jī)下確認(rèn)骨折對(duì)位線、鋼板螺釘位置，固定良好后逐層將切口關(guān)閉。觀察組行腓骨閉合復(fù)位彈性釘內(nèi)固定：患者于外踝尖端或腓骨小頭上方行1.0左右切口，鈍性分離，使腓骨尖暴露，采用開孔器開孔，C臂透視下于腓骨骨髓腔置入直徑2～3cm彈性髓內(nèi)釘；對(duì)骨折移位少者，行手法復(fù)位插針，移位明顯或多段骨折者，自外踝插針到骨折斷端；必要時(shí)以骨折部位為中心，于腓骨外側(cè)行有限切開，利用手法或復(fù)位鉗復(fù)位；繼續(xù)進(jìn)針以順利通過骨折斷端到腓骨近側(cè)干骺端，鐮刀狀尖端向內(nèi)，充分置入，C臂透視下彈性釘粗細(xì)、位置良好，采用專用套筒折彎45°針尾，根據(jù)腓骨長度，保留1cm左右將髓內(nèi)針斷尾，朝內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)后埋于皮下，逐層將切口關(guān)閉。兩組患者術(shù)后常規(guī)予以抗感染治療，預(yù)防壓瘡、深靜脈血栓、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥，并根據(jù)患者情況予以支具固定、制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃等，每月行X線復(fù)查，直到骨折愈合，見圖1。

圖1 脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者手術(shù)前后影像圖片F(xiàn)igure 1 Images of patients with distal tibial and fibular fractures before and after surgery注：①、②分別為術(shù)前X線正位、側(cè)位片，提示脛腓骨遠(yuǎn)端雙骨折；③、④，脛骨鎖定鋼板固定、腓骨彈性髓內(nèi)釘固定后3天X線正位、側(cè)位片，提示骨折固定良好；⑤、⑥，術(shù)后3月X線正位、側(cè)位片，提示骨折線部分愈合

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組腓骨手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。②療效[7]：術(shù)后對(duì)位≥90%，恢復(fù)時(shí)間<6個(gè)月，未見成角移位、短縮畸形等為顯效；對(duì)位80%～89%，成角<10°，短縮畸形<2cm為有效；對(duì)位<80%，成角≥10°，短縮畸形≥2cm為無效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。③術(shù)后并發(fā)癥：記錄術(shù)后6個(gè)月內(nèi)切口感染、皮膚壞死、腓腸神經(jīng)損傷、骨折不愈合、再次骨折等并發(fā)癥發(fā)生率。④功能恢復(fù)：術(shù)后1周、3月、6月采用美國足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)踝-后足評(píng)分[8]評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能，該評(píng)分表包括疼痛(40分)、功能及自主活動(dòng)情況(10分)、最大步行距離(5分)、地面步行(5分)、反常步態(tài)(8分)、前后活動(dòng)(8分)、后足活動(dòng)(6分)、踝-后足穩(wěn)定性(8分)、足部對(duì)線(10分)等9項(xiàng)內(nèi)容，得分越高，踝關(guān)節(jié)功能越好；日常活動(dòng)能力量表(ADL)[9]評(píng)價(jià)日?；顒?dòng)能力，該量表包括大小便、用廁、穿衣、修飾、進(jìn)食、上下樓梯、轉(zhuǎn)移等10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，得分越高，日?；顒?dòng)能力越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組性別、年齡、骨折側(cè)、骨折類型、骨折至手術(shù)時(shí)間、受傷原因比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組腓骨手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯小于或短于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of surgery-related indicators between the two groups

2.3 兩組臨床療效 比較觀察組總有效率97.78%，與對(duì)照組的91.11%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組顯效率64.44%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的42.22%(P<0.05)，見表3。

表3 兩組臨床療效比較[n，n(×10-2)]Table 3 Comparison of clinical efficacy between the two groups

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，兩組切口感染、皮膚壞死、腓腸神經(jīng)損傷、骨折不愈合、再次骨折各并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組總發(fā)生率4.44%，明顯低于對(duì)照組的20.00%(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n，n(×10-2)]Table 4 Comparison of incidence rates of postoperative complications between the two groups

2.5 兩組術(shù)后AOFAS及ADL評(píng)分比較 兩組術(shù)后1周AOFAS及ADL評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3月、6月，兩組AOFAS及ADL評(píng)分均較術(shù)后1周明顯升高(P<0.05)，且觀察組術(shù)后3月AOFAS及ADL評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，但兩組術(shù)后6月各評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后AOFAS及ADL評(píng)分比較Table 5 Comparison of AOFAS score and ADL score between the two groups after surgery

3 討論

目前關(guān)于脛骨骨折的固定方式較多，本文中鎖定加壓鋼板因獨(dú)特的核心生物力學(xué)性能及對(duì)骨折端血運(yùn)影響小的優(yōu)勢，在脛腓骨骨折治療中應(yīng)用廣泛[10]。脛骨骨折固定后，是否行腓骨骨折固定一直存有爭議，就目前來說，移位不明顯的腓骨中上段骨折，可保守治療，而對(duì)于以下情況，多須行腓骨固定：①腓骨多段粉碎性骨折。②腓骨下1/3骨折，或存在下脛腓聯(lián)合分離。③腓骨頸到腓骨上1/3明顯移位骨折，且存在腓總神經(jīng)損傷。④脛骨復(fù)位困難，行腓骨固定可幫助脛骨復(fù)位固定。⑤脛骨骨折固定后穩(wěn)定性欠佳，行腓骨固定可提供支撐[11-13]。

切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定可為腓骨骨折提供堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，但因術(shù)中需解剖較多腓側(cè)肌肉、骨膜，存在創(chuàng)傷大、血運(yùn)破壞嚴(yán)重等缺點(diǎn)，不利于創(chuàng)口及骨折愈合[14]。行閉合復(fù)位彈性釘固定相較切開復(fù)位內(nèi)固定具有以下優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)中無須切開腓側(cè)皮膚，可盡可能保留皮膚血供，減少了切口感染、皮橋壞死風(fēng)險(xiǎn)。②彈性髓內(nèi)釘彈性恢復(fù)力良好，可通過髓腔3個(gè)接觸點(diǎn)轉(zhuǎn)化為壓力、推力，利于骨折順利復(fù)位。③一根髓內(nèi)釘可滿足腓骨全長骨折固定，通過彎頭插入腓骨頸可避免髓腔髓內(nèi)釘滑動(dòng)、脫落。④鐮刀狀彎頭設(shè)計(jì)利于閉合復(fù)位時(shí)髓內(nèi)釘穿過骨折端，患者能在閉合微創(chuàng)下完成手術(shù)，術(shù)中對(duì)骨膜及血運(yùn)破壞小，利于骨折愈合。⑤該固定方式與正常生物力學(xué)契合，可提供橫向、軸向、抗彎曲、抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，避免偏心固定產(chǎn)生的壓力影響骨折處，減少術(shù)后成角、旋轉(zhuǎn)、移位等發(fā)生，利于功能鍛煉早期進(jìn)行。⑥髓內(nèi)固定術(shù)后無明顯不適可不必取出彈性釘，即便取出，僅需在原切口基礎(chǔ)上行切口拔釘，減少了二次創(chuàng)傷[15-16]。

本文發(fā)現(xiàn)，觀察組切口長度、腓骨手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均低于對(duì)照組，這與彈性釘固定無需切開腓側(cè)皮膚，對(duì)骨膜、血運(yùn)影響小，且步驟相對(duì)簡單有關(guān)。本文顯示，觀察組顯效率優(yōu)于對(duì)照組，可能是因?yàn)樾虚]合復(fù)位彈性釘固定能提供橫向、軸向、抗彎曲、抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，患者成角、旋轉(zhuǎn)、移位等發(fā)生少，利于骨折愈合[17]。觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組低，這與閉合復(fù)位彈性釘固定手術(shù)切口小、骨膜及血運(yùn)破壞小直接相關(guān)。此外，觀察組術(shù)后3月AOFAS及ADL評(píng)分均高于對(duì)照組，提示閉合復(fù)位彈性釘固定更利于早期功能恢復(fù)，可能與該術(shù)式創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、骨折愈合快，利于早期功能鍛煉進(jìn)行有關(guān)。楊云等[18]研究顯示，對(duì)脛腓骨骨折患者，采用彈性髓內(nèi)針固定腓骨干骨折，較切開鋼板螺釘固定具有出血少、手術(shù)時(shí)間短、骨折愈合快優(yōu)勢，與本研究類似。此外，在彈性釘應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①術(shù)中參考髓腔最狹窄部位，只能選擇1枚直徑合適的彈性髓內(nèi)釘。②鑒于腓骨中上段外側(cè)肌肉豐富，且常伴腓總神經(jīng)走行，彈性髓內(nèi)釘多以外踝尖端為進(jìn)針點(diǎn)。③彈性髓內(nèi)釘通過骨折部位后，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)針插入到腓骨近側(cè)干骺端松質(zhì)骨，鐮刀狀尖端應(yīng)朝向內(nèi)側(cè)，以保障術(shù)后穩(wěn)定性良好。④完成固定后，針尾須折彎以免髓內(nèi)針?biāo)枨换?，同時(shí)尾端通常剪斷到約1cm，以免刺激周圍軟組織，引發(fā)“激惹”現(xiàn)象[19-20]。

4 結(jié)論

相較傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，采用腓骨閉合復(fù)位彈性釘內(nèi)固定處理腓骨骨折，可縮短手術(shù)時(shí)間、減小創(chuàng)傷，利于骨折愈合，并能降低并發(fā)癥，促進(jìn)早期功能鍛煉，利于患者恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用。