丁 成，傅淑蕾，馬語卓，陳 幸，鐘良軍,，李 璐

牙齦退縮是指齦緣向釉牙骨質(zhì)界的根方退縮導(dǎo)致的牙根暴露，可累及一顆或相鄰多顆牙的根面[1]。常見病因有患牙解剖的異常(如骨開裂、薄齦生物型、牙根外形過突、角化齦過窄或缺乏、系帶附麗位置過高)以及患者的相關(guān)因素(如創(chuàng)傷性刷牙或慢性牙周炎等)[2]。治療牙齦退縮的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是冠向復(fù)位瓣結(jié)合上皮下結(jié)締組織(connective tissue graft，CTG)移植[3]。近年來的文獻(xiàn)報道，由信封技術(shù)演變而來的改良Tunnel技術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn)：不離斷齦乳頭、血供破壞少、避免垂直切口、最大程度上避免術(shù)后疤痕以獲得最佳的軟組織美學(xué)效果等[4-5]。Miller分度是目前最常用的指導(dǎo)牙齦退縮治療的分類方法[6]， Miller Ⅰ度和Ⅱ度牙齦退縮可以通過多種技術(shù)獲得可預(yù)期的完全根面覆蓋，而Miller Ⅲ度牙齦退縮由于齒間軟硬組織支持有限，治療具有一定難度，往往只能實現(xiàn)部分的根面覆蓋。

目前關(guān)于治療相鄰多顆牙Miller Ⅲ度牙齦退縮的研究較少，本研究擬通過評價改良Tunnel技術(shù)結(jié)合CTG移植處理多牙位Miller Ⅲ度牙齦退縮的療效，以探索該技術(shù)在多牙位Miller Ⅲ度牙齦退縮中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

本研究納入從2017年12月至2019年6月在杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院牙周科(杭州市牙周病診療中心)就診的10例多牙位Miller Ⅲ度牙齦退縮患者，其中男3例，女7例，年齡22～36歲。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①至少有兩顆相鄰的Miller Ⅲ度牙齦退縮患牙(退縮深度均≥2 mm)；②經(jīng)過完善的牙周基礎(chǔ)治療，且全口菌斑比例小于20%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙齒有明顯的傾斜錯位；②有全身系統(tǒng)性疾??；③依從性不佳；④吸煙；⑤妊娠期患者。每位納入研究的患者均簽署知情同意書。

1.2 樣本分組

按多牙位數(shù)分類：2、3、4、≥5顆相鄰牙位牙齦退縮的患者分別為1、2、4、3例。按上下頜位置分類：有5例患者為上頜牙位，共計19顆患牙；5例患者為下頜牙位，共計21顆患牙。所有患者均未失訪。

1.3 臨床牙周指標(biāo)測量及記錄

所有牙齦退縮患牙均在手術(shù)前和手術(shù)后6個月復(fù)查時記錄如下指標(biāo)：牙齦退縮的深度(recession depth，REC)、角化組織寬度(keratinized gingival width，KGW)、牙周探診深度(probing depth，PD)、臨床附著水平(clinical attachment level，CAL)以及鄰接點(diǎn)至牙齦乳頭頂點(diǎn)的距離(distance between the contact point and the top of the papilla，DCP)。每例患者均由兩名經(jīng)驗豐富的牙周?？漆t(yī)師進(jìn)行測量校準(zhǔn)后使用牙周探針UNC 15(Hu-Friedy，美國)進(jìn)行所有臨床指標(biāo)的測量。REC、KGW、PD和CAL均在牙齒唇側(cè)的中點(diǎn)進(jìn)行測量。為了評估鄰面黑三角的改善，對每顆患牙的近中和遠(yuǎn)中分別測量DCP并計算平均值，即為該牙的DCP值。術(shù)后口內(nèi)釉牙骨質(zhì)界不可見則認(rèn)為該患牙獲得完全的根面覆蓋。

1.4 手術(shù)過程

所有納入研究的患者手術(shù)都由同一名牙周專科醫(yī)生進(jìn)行。術(shù)前對術(shù)區(qū)進(jìn)行超聲波潔治并拋光，使用流動樹脂(3M，美國)連接術(shù)區(qū)牙齒鄰接點(diǎn)作為未來雙交叉懸吊縫合的錨定點(diǎn)，并調(diào)牙合避免早接觸或咬合干擾。術(shù)區(qū)行阿替卡因局部浸潤麻醉，使用15C刀片或顯微刀片(Medicon，德國)在所有患牙唇頰側(cè)及近遠(yuǎn)中面行溝內(nèi)切口，根據(jù)術(shù)區(qū)左右末端患牙牙齦退縮的程度，往近遠(yuǎn)中向分別延長1～2個牙位，使用顯微骨膜分離器(Stoma，德國)在膜齦聯(lián)合線的冠方分離全厚瓣，齦乳頭分離器潛行分離齦乳頭與骨嵴頂，過膜齦聯(lián)合線后，使用隧道刀潛行分離半厚瓣，并檢查整個隧道的層次是否一致及冠向復(fù)位的程度。隨后，在術(shù)區(qū)同側(cè)的上頜尖牙至第二磨牙間腭側(cè)面距齦緣2 mm處用“一”字形切口技術(shù)制備CTG。獲得CTG后做適當(dāng)修整并包裹在鹽水紗布中備用。供區(qū)切口使用三角縫合或水平褥式縫合關(guān)閉創(chuàng)口。CTG通過雙側(cè)牽引線固定放入制備的隧道區(qū)，通過牽引線調(diào)整近遠(yuǎn)中向的位置。隨后，使用6-0尼龍線進(jìn)行雙交叉懸吊縫合固定CTG及齦乳頭，術(shù)后3周拆線(圖1、2)。建議患者在3周內(nèi)不要使用牙刷清潔術(shù)區(qū)，每日餐后使用0.12%氯己定含漱液清潔口腔。

A：術(shù)前；B：隧道制備及結(jié)締組織放置；C：雙交叉懸吊縫合示意圖；D：縫合固定后

A:術(shù)前；B：鄰接點(diǎn)流動樹脂固定+顯微刀片行溝內(nèi)切口；C隧道制備；D：上皮下結(jié)締組織的獲??；E：雙交叉懸吊縫合；F：術(shù)后6個月

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

根據(jù)手術(shù)前和手術(shù)后6個月牙齦退縮情況，計算平均根面覆蓋率(mean root coverage，MRC)和完全根面覆蓋率(complete root coverage，CRC)。MRC=(術(shù)前退縮深度-術(shù)后退縮深度)/術(shù)前退縮深度×100%，CRC=術(shù)后獲得完全根面覆蓋的患牙數(shù)/總患牙數(shù)×100%。

利用配對t檢驗對比術(shù)前和術(shù)后的指標(biāo)變化，使用Mann-WhitneyU檢驗分析牙位數(shù)和上下頜位置對MRC的影響；此外，使用卡方檢驗評估牙位數(shù)及上下頜位置和CRC的關(guān)系。統(tǒng)計分析使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床牙周指標(biāo)的變化

與術(shù)前相比，術(shù)后6個月再評估時牙齦退縮深度明顯減少了(2.38±0.67) mm，KGW與術(shù)前相比顯著增加了(0.25±0.49) mm，術(shù)前術(shù)后PD差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后CAL顯著改善了(2.53±1.04) mm，DCP從(2.45±0.93) mm降低至(1.85±0.53) mm(表1)。

表1 手術(shù)前和手術(shù)后6個月各項指標(biāo)的對比Tab.1 Comparison of parameters in the operated patients before and 6 months after surgery

2.2 根面覆蓋治療效果及其與牙位數(shù)、頜骨位置的關(guān)系研究

術(shù)后6個月觀察發(fā)現(xiàn)，MRC為(79.78±18.96)%，共17顆(42.50%)患牙顯示獲得了完全根面覆蓋。分層分析顯示，不同牙位數(shù)量的MRC(P=0.79)和CRC差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.85)，上頜和下頜之間MRC(P=0.81)和CRC(P=0.96)也無統(tǒng)計學(xué)差異(表2)。

3 討 論

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，相鄰多顆牙Miller Ⅲ度牙齦退縮的臨床療效可預(yù)期性較低，廣泛的鄰面附著喪失和較差的血供支持影響了根面覆蓋的療效。傳統(tǒng)Tunnel技術(shù)在膜齦聯(lián)合線的冠方進(jìn)行半厚瓣的銳分離且不剝離齦乳頭，改良Tunnel技術(shù)在此基礎(chǔ)上將瓣的分離范圍擴(kuò)大到膜齦聯(lián)合線的根方，并將整個鄰間齦乳頭與牙槽骨嵴剝離，使整個牙齦-齦乳頭復(fù)合物的冠向復(fù)位更加充分以覆蓋退縮區(qū)，并實現(xiàn)鄰間隙的齦乳頭重建[7-8]。同時，雙交叉懸吊縫合使得軟組織可以在所需的位置保持穩(wěn)定以實現(xiàn)更好的冠向復(fù)位[9]。Zuhr等[10]采用顯微外科的方法進(jìn)一步改進(jìn)了該技術(shù)。

表2 MRC、CRC及其與牙位數(shù)、頜骨位置的關(guān)系

本研究采用改良Tunnel技術(shù)結(jié)合CTG移植處理相鄰多顆牙Miller Ⅲ度牙齦退縮后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個月時，除了REC和CAL的顯著改善，KGW也有少量增加，這主要是因為移植的CTG能夠形成角化上皮。本研究結(jié)果與目前大部分根面覆蓋的研究結(jié)果一致[11-13]。然而，Aroca等[14]研究結(jié)果表明，平均KGW并沒有顯著增加，推測可能的原因是他們術(shù)中均完全覆蓋了CTG，而在本研究中部分病例并未完全覆蓋CTG。有實驗顯示，當(dāng)CTG少量暴露時對根面覆蓋的效果影響很小，但平均KGW會有增加[15]。術(shù)中需綜合考慮CTG的獲取位置及CTG的穩(wěn)定固定以最大程度地避免暴露組織的壞死。鄰面黑三角能否改善取決于鄰接點(diǎn)和牙間骨嵴頂之間的距離，距離未超過7 mm時，有一定的機(jī)會可以實現(xiàn)黑三角區(qū)域的完全覆蓋[16]。雙交叉懸吊縫合可以將整個牙齦乳頭冠向移位，并在初始愈合期間保持穩(wěn)定[9]，縫合錨定在牙齒唇面或鄰接點(diǎn)可獲得較好的修復(fù)結(jié)果[17-18]。本研究使用雙交叉懸吊縫合技術(shù)后發(fā)現(xiàn)，約一半的牙位獲得了DCP部分改善，在6個月時觀察齦乳頭有平均0.60 mm的冠向移位，而Aroca等[14]和Yaman等[19]研究均獲得了約1 mm的齦乳頭冠向移位，此差異可能是由于術(shù)者在鄰接點(diǎn)固定時未充分調(diào)磨留出縫合線的空間，致使在拆線時發(fā)現(xiàn)有5顆牙位的縫線發(fā)生過早磨斷脫落所致，應(yīng)注意固定點(diǎn)與對頜牙之間預(yù)留適當(dāng)?shù)囊Ш祥g隙。另外，當(dāng)CTG扁平條帶狀的外形不能很好地充填鄰間隙的空間時，可能需要術(shù)者獲取更寬的CTG，并在對應(yīng)的齦乳頭區(qū)作適當(dāng)?shù)男扌?，以利于CTG可以進(jìn)入鄰間隙提供足夠的軟組織支撐。

在本研究的病例中，我們獲得了(79.78±18.96)%的MRC和42.50%的CRC，表明Miller Ⅲ度牙齦退縮的治療效果可能與完整的齦乳頭冠狀復(fù)位，以及具有穩(wěn)固的冠狀位置錨定點(diǎn)的雙交叉懸吊縫合有關(guān)。Yaman等[19]研究結(jié)果表明，在多顆Miller Ⅲ度患牙中獲得了78%的MRC和50%的CRC，可見改良Tunnel技術(shù)是一種可預(yù)期的治療多顆牙Miller Ⅲ度牙齦退縮的方法。

相鄰牙位數(shù)越多的術(shù)區(qū)，由于隧道瓣范圍擴(kuò)大，較易獲得徹底的減張和更好的冠向復(fù)位能力。本研究納入的Miller Ⅲ度牙齦退縮患者患牙數(shù)量為2～6顆，結(jié)果并沒有顯示不同牙位數(shù)的患者在MRC和CRC上有統(tǒng)計學(xué)差異，這可能是由于本研究每個亞組的樣本量相對較小。此外，本研究顯示下頜CRC和MRC與上頜也無明顯差異。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)下頜的牙位更易獲得CRC，這可能是由于下頜的附著齦平均寬度較上頜窄，附著齦較窄的區(qū)域通常手術(shù)創(chuàng)傷較小，且更易獲得充足的減張[19]，未來還需增加樣本量來驗證這一推論。

使用改良Tunnel結(jié)合CTG術(shù)式在多牙位Miller Ⅲ度牙齦退縮的治療中臨床效果顯著。但Miller分類系統(tǒng)有不足之處，有學(xué)者提出其他分類標(biāo)準(zhǔn)(如根據(jù)鄰面附著喪失程度、鄰面軟硬組織量以及角化組織量)[20]。在進(jìn)行手術(shù)決策時我們應(yīng)該評估更多的局部影響因素，而不應(yīng)將Miller分類視為預(yù)測最終根面覆蓋療效的唯一決定因素[21]。