康方芳，劉 茜，梅予鋒

嚴(yán)重的乳牙齲病、根尖周病、外傷、恒牙異位萌出均可導(dǎo)致乳牙早失，使繼承恒牙的萌出間隙不足而造成恒牙列排列不齊[1-2]。故兒童乳牙早失后，為防止鄰牙向缺隙部位傾斜，常使用間隙保持器來維持缺牙間隙的近遠(yuǎn)中距離，以利于繼承恒牙的正常萌出。本文對(duì)482例固定式間隙保持器病例的預(yù)后進(jìn)行回顧，總結(jié)并分析導(dǎo)致保持器松動(dòng)脫落、損壞的原因，以期改善其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院兒童口腔科2018年01月—2021年01月間因乳磨牙早失行固定式間隙保持器治療的患者共482例，其中男271例，女211例，年齡4～10歲。缺失牙及基牙按國際牙科聯(lián)盟(Fédération Dentaire Internationale，F(xiàn)DI)記錄法記錄，詳見表1。

1.2 影像學(xué)資料

拔除無保留意義的乳磨牙前，拍攝X線片，所有X線片均采用平行投照法。從159例第一恒磨牙為基牙的第二乳磨牙早失病例中篩選出71例有效資料，篩選標(biāo)準(zhǔn)：第一乳磨牙無牙體缺損，牙根無明顯吸收；第一恒磨牙牙根影像清晰。記錄有效資料中第一恒磨牙的牙根發(fā)育情況，將其分為4組，Ⅰ組：牙根發(fā)育達(dá)根長的1/2～2/3；Ⅱ組：牙根發(fā)育達(dá)根長的2/3～3/4；Ⅲ組：牙根發(fā)育達(dá)根長的3/4～牙根發(fā)育完成；Ⅳ組：牙根發(fā)育完成。

1.3 治療過程

乳磨牙拔除1～2周后，在缺失牙遠(yuǎn)中磨牙上試戴帶環(huán)(或全冠)，合適的狀態(tài)下取印模。

1.3.1 制作帶環(huán)(或全冠)絲圈式間隙保持器 單顆乳磨牙缺失后在工作模型上設(shè)計(jì)絲圈位置，用直徑0.9 mm的不銹鋼合金絲按外形設(shè)計(jì)線在模型上彎制絲圈并與帶環(huán)(或全冠)焊接，焊接部位避開咬合接觸點(diǎn)，焊接后打磨拋光。制作完成后，在患者口內(nèi)試戴間隙保持器，必要時(shí)適當(dāng)調(diào)整，確認(rèn)絲圈與黏膜及鄰牙的接觸情況后，使用玻璃離子粘接劑粘接于基牙上，并去除多余的粘接劑。

1.3.2 制作舌、腭弓式間隙保持器 多顆乳磨牙缺失，且雙側(cè)第二乳磨牙或第一恒磨牙可作為基牙，患者無法配合佩戴活動(dòng)式間隙保持器者，可制作舌、腭弓式間隙保持器。在模型上設(shè)計(jì)外形線，使用直徑0.9 mm的金屬絲彎成舌弓，并與帶環(huán)(或全冠)焊接，打磨拋光后，在患者口內(nèi)試戴，做必要的調(diào)整后，粘接于雙側(cè)基牙上。上頜選用Nance腭弓式間隙保持器，與舌弓式間隙保持器制作技術(shù)基本一致。

1.4 術(shù)后管理

術(shù)后囑患者每3個(gè)月定期復(fù)查。復(fù)診時(shí)確認(rèn)保持器有無脫落、損壞，是否達(dá)到間隙保持的目的，是否影響繼承恒牙萌出情況，是否需要更換；患者口腔衛(wèi)生狀況，是否存在口腔軟硬組織損傷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

收集隨訪數(shù)據(jù)，采用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)分析，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3、6個(gè)月間隙保持器隨訪情況

482例患者中，共制作帶環(huán)絲圈式間隙保持器445例，全冠絲圈式間隙保持器2例，舌、腭弓式間隙保持器35例。其中51例隨訪時(shí)未滿3個(gè)月，剩余患者間隙保持器3個(gè)月保留率為77.73%，6個(gè)月保留率為54.99%。第一乳磨牙缺失的帶環(huán)絲圈式間隙保持器3、6個(gè)月保留率分別為79.51%、58.66%。第二乳磨牙缺失的帶環(huán)絲圈式間隙保持器3、6個(gè)月保留率分別為77.59%、49.14%。舌、腭弓式間隙保持器3、6個(gè)月保留率分別為62.50%、43.75%。研究及佩戴期間有173例發(fā)生脫落，18例發(fā)生損壞變形(表1)。所有間隙保持器在隨訪時(shí)間內(nèi)均達(dá)到間隙保持的目的，清潔可，未發(fā)生牙齦炎癥。4例因絲圈壓迫牙齦，患者自覺疼痛而拆下調(diào)整；2例因鄰牙異位萌出拆除改行早期矯治；3例因基牙急性炎癥或行核磁共振檢查需要臨時(shí)拆除，后繼續(xù)行間隙保持；3例舌弓式間隙保持器因多次脫落改行功能式保持器。所有病例繼承恒牙均正常萌出，且間隙保持器均在繼承恒牙萌出后拆除。篩選出的71例以第一恒磨牙為基牙的間隙保持器3、6個(gè)月保留率見表2，其中多顆基牙為舌、腭弓式間隙保持器。

2.2 間隙保持器保留率比較

本研究有效病例共計(jì)431例，隨訪時(shí)未滿3個(gè)月的51例不計(jì)入樣本。第一、第二乳磨牙帶環(huán)絲圈式間隙保持器3、6個(gè)月的保留率在上、下頜之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表3～4)。研究58例以第一恒磨牙為基牙的帶環(huán)絲圈式間隙保持器后發(fā)現(xiàn)，基牙牙根處于不同發(fā)育階段，其3個(gè)月保留率之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；Ⅰ組保持器6個(gè)月保留率顯著高于其余3組(P=0.027)，其余組間6個(gè)月保留率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表5)。以第一恒磨牙為基牙的舌、腭弓式間隙保持器僅13例，其中11例基牙牙根發(fā)育超過根長的3/4，但由于本次研究該類樣本量較少且相對(duì)集中，故不納入統(tǒng)計(jì)。

3 討 論

乳磨牙過早缺失后需及時(shí)行間隙管理，避免缺隙減小影響繼承恒牙的正常萌出，導(dǎo)致錯(cuò)牙合畸形[3-8]。研究時(shí)間內(nèi)共173例間隙保持器發(fā)生脫落，18例發(fā)生損壞變形，脫落次數(shù)最高達(dá)8次，損壞最高達(dá)3次。傳統(tǒng)固定式間隙保持器制作流程為：于基牙上試戴帶環(huán)(全冠)后制取缺隙牙所處頜位模型，在模型上設(shè)計(jì)、彎制、焊接絲圈[9]。過程中可能存在取模誤差、模型變形、外形設(shè)計(jì)不當(dāng)?shù)?；而隨著缺牙時(shí)間延長，對(duì)頜牙可能伸長，導(dǎo)致絲圈與對(duì)頜牙產(chǎn)生不良咬合接觸(圖1)，造成保持器脫落。建議定期復(fù)查，必要時(shí)調(diào)整保持器或重新制作。另一方面，有學(xué)者研究用玻璃離子粘接的帶環(huán)絲圈式保持器平均有效戴用時(shí)間是19.9個(gè)月，脫落的比例高達(dá)57.7%[10]。進(jìn)食過粘過硬食物均可能導(dǎo)致帶環(huán)絲圈式間隙保持器的松動(dòng)脫落。帶環(huán)式間隙保持器的損壞存在兩種情況，一是帶環(huán)斷裂，二是絲圈脫焊。前者是由于不良咬合導(dǎo)致帶環(huán)應(yīng)力集中，后者可能是制作時(shí)焊接失誤，或焊接部位處于咬合接觸點(diǎn)。

表1 482例固定式間隙保持器的基本信息及預(yù)后

表2 71例第一恒磨牙為基牙的間隙保持器3、6個(gè)月保留率Tab.2 Retention rate in 71 cases of space maintainers with first permanent molars as abutments in 3 and 6 months

表3 第一乳磨牙缺失的帶環(huán)絲圈式間隙保持器(以第二乳磨牙為基牙)保留率比較Tab.3 Comparison of the retention rate of the band and loop space maintainer for the loss of the first deciduous molars(the abutment is the second deciduous molars)

表4 第二乳磨牙缺失的帶環(huán)絲圈式間隙保持器(以第一恒磨牙為基牙)保留率比較Tab.4 Comparison of the retention rate of the band and loop space maintainer for the loss of the Second deciduous molars(the abutment is the first permanent molar)

表5 不同發(fā)育階段第一恒磨牙帶環(huán)絲圈式間隙保持器保留率比較Tab.5 Comparison of the retention rate of the first permanent molar band loop space maintainer in different developmental stages

箭頭指向處藍(lán)點(diǎn)表示絲圈前端與對(duì)頜牙產(chǎn)生咬合接觸

研究發(fā)現(xiàn)，有4例患者自覺絲圈壓迫牙齦產(chǎn)生疼痛。可能是由于繼承恒牙胚發(fā)育，引起牙弓上抬，導(dǎo)致絲圈壓迫牙齦。另一方面帶環(huán)式絲圈保持器屬于單端固位，長期咬合壓力可能導(dǎo)致絲圈形變下沉。

本研究中上、下頜帶環(huán)絲圈式間隙保持器3、6個(gè)月保留率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？赡苁且?yàn)樯?、下頜帶環(huán)絲圈式間隙保持器均為單端固位，設(shè)計(jì)要求、制作工藝、治療流程、咬合力作用方式也一致；另一方面，本研究樣本數(shù)量有限，且受門診實(shí)際病例限制，故今后還需增加樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

回顧結(jié)果發(fā)現(xiàn)，第一乳磨牙缺失較第二乳磨牙缺失的帶環(huán)絲圈式間隙保持器保留率高，可能是由于第一乳磨牙缺失時(shí)，基牙為發(fā)育完全的第二乳磨牙且咬合關(guān)系穩(wěn)定；而第二乳磨牙缺失多以發(fā)育中的第一恒磨牙為基牙，且第一乳磨牙缺隙近遠(yuǎn)中徑小于第二乳磨牙缺隙的近遠(yuǎn)中徑，故第一乳磨牙缺失的帶環(huán)絲圈式間隙器更不易脫落。理論上恒牙一般在牙根發(fā)育達(dá)根長的2/3(Nolla 8 期)時(shí)萌出，而第二乳磨牙的嚴(yán)重根尖周病變可能導(dǎo)致第一恒磨牙的提前被動(dòng)萌出[11-14]，此時(shí)第一恒磨牙牙根發(fā)育可能不足2/3。本研究發(fā)現(xiàn)，以第一恒磨牙為基牙的帶環(huán)絲圈式間隙保持器，基牙牙根發(fā)育達(dá)根長1/2～2/3時(shí)，間隙保持器6個(gè)月保留率明顯高于其余3組，可能是由于第一恒磨牙初萌，上、下頜第一恒磨牙尚未建立咬合關(guān)系，或咬合力較輕，故該組保持器脫落率較低。另一方面，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組牙根發(fā)育均已超過Nolla 8期，與對(duì)頜牙建立咬合接觸，且第一恒磨牙咬合力較大，故間隙保持器保留率低于Ⅰ組。

固定式間隙保持器適應(yīng)證廣，能有效維持缺隙近遠(yuǎn)中徑，制作方便，價(jià)格低廉，因此具有較高的臨床推廣價(jià)值[15-17]。但此類保持器本身沒有擴(kuò)展間隙的作用。治療過程中由于頜骨隨年齡的增長在不斷的生長發(fā)育，缺牙間隙也可能隨頜骨發(fā)育而增大[18-19]，導(dǎo)致保持器與鄰牙接觸喪失。另一方面，固定式間隙保持器屬非功能性間隙保持器，只能保持缺隙的近遠(yuǎn)中徑，而不能維持垂直距離，無法防止對(duì)頜牙伸長，亦無法恢復(fù)咀嚼功能[20]。

4 結(jié) 論

上、下頜帶環(huán)絲圈式間隙保持器的保留率沒有明顯差異；以早萌的第一恒磨牙為基牙的帶環(huán)絲圈式間隙保持器的保留率高于正常萌出的第一恒磨牙。固定式間隙保持器的脫落率較高，故臨床上應(yīng)改善其制作工藝，強(qiáng)調(diào)術(shù)后醫(yī)囑，定期復(fù)查，必要時(shí)調(diào)整、更換，以保證良好的遠(yuǎn)期療效。