針灸推拿聯(lián)合功能性訓(xùn)練治療小兒腦癱運動障礙的Meta分析*

顏曉霞，周 銳，姜淑云△，李 陽，俞 艷，魯瀟瑩

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200080；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 511400)

小兒腦性癱瘓是指各種原因引起小兒大腦損傷和發(fā)育缺陷，導(dǎo)致的運動障礙和姿勢異常。臨床上根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)損傷不同部位，分為痙攣型、不隨意運動型、共濟失調(diào)型、肌張力低下型、混合型。小兒腦性癱瘓診斷主要有5個方面：①非進行性腦損傷；②病變部位在腦部；③在嬰兒期出現(xiàn)癥狀；④合并智力，交流障礙等其他異常；⑤排除正常發(fā)育兒童暫時性運動發(fā)育遲緩[1]。分析顯示，在中國0～6歲兒童中，腦癱兒童的總患病率為0.23%[2]?；仡櫺苑治鲲@示，小兒腦性癱瘓產(chǎn)前因素有早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、多胎妊娠、高齡產(chǎn)婦、孕期感染、妊高癥及子癇[3]。

近年來多篇文章報道了針灸推拿治療小兒腦癱，頭針結(jié)合中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中大腦皮層功能定位理論，改善腦損傷缺氧狀態(tài)，激活腦組織壞死區(qū)周圍可逆性的腦細胞，促進功能代償和建立正常模式[4]。推拿直接作用于肌肉，降低肌張力，改善關(guān)節(jié)活動度，防止畸形出現(xiàn)；刺激經(jīng)絡(luò)腧穴，調(diào)和氣血陰陽，驅(qū)邪扶正[5]，提高機體免疫力，減少并發(fā)癥(如癲癇，臟器損傷)發(fā)生。然而，針灸推拿治療小兒腦癱運動障礙的合并效應(yīng)，尚未做出評價；不同神經(jīng)發(fā)育階段的療效是否存在差異也尚未進行分析。本文系統(tǒng)評價針灸推拿治療小兒腦癱，為其治療小兒腦癱運動障礙有效性提供依據(jù)。

1 資料及方法

1.1 研究納入與篩除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 入選文獻為2005-2020年發(fā)表的針灸推拿治療小兒腦性癱瘓運動障礙的隨機對照試驗(RCT)，文獻中是否使用盲法或者分配隱藏，退出或者失訪均不限，針灸推拿所采用的穴位不限，其他情況如是否選用盲法以及有無失訪等不限。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 研究對象多為0-6歲運動障礙的腦癱兒童，符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)一項或幾項：《小兒腦性癱瘓診療手冊》[6]；《小兒腦癱康復(fù)指南》[7]；第二屆全國兒童康復(fù)會議《痙攣型腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]；2005年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會神經(jīng)學(xué)組《小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件》[1]；2015年中國殘疾人康復(fù)協(xié)會小兒腦性癱瘓康復(fù)專業(yè)委員會《中醫(yī)兒科常見病診療指南》[9]。

1.1.3 干預(yù)措施 聯(lián)合治療組為針灸推拿聯(lián)合功能性訓(xùn)練，訓(xùn)練組為功能性訓(xùn)練。

1.1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥治療小兒腦癱臨床研究指導(dǎo)原則》，采用尼莫地平法計分，減分率=(治療后積分差值)/治療前積分×100%。顯效：減分率超過50%；有效：減分率在20%～50%；無效：低于20%。

1.1.5 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)：總有效率。次要結(jié)局指標(biāo)：Barthel指數(shù)，粗大運動功能測試(GMFM)，綜合功能評定(FCA)

1.1.6 排除標(biāo)準(zhǔn) 論文實驗設(shè)計非RCT；原文撰寫不規(guī)范，有明顯錯誤；針灸推拿沒有同時作為聯(lián)合治療組干預(yù)措施；文中研究沒有設(shè)立對照組；文獻為綜述、病例報道和理論研究。

1.2 檢索策略 檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)和 PubMed、EmBase、Cochrane Library、Ebsco Medline外文數(shù)據(jù)庫進行題名或者關(guān)鍵詞檢索。中文檢索詞包括：“針灸”“推拿”“腦癱”。英文檢索詞包括：acupuncture、massage(或 Tuina)、cerebral palsy。

1.3 文獻篩選和資料提取 通過文獻管理器剔除重復(fù)文獻及會議文獻；查閱題目和摘要，排除不合標(biāo)準(zhǔn)及重復(fù)發(fā)表文獻，提取符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻資料。由第1、2作者根據(jù)檢索策略獨立分別對文章進行審查、評價、記錄，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻，提取文獻資料，若意見分歧則與第4作者討論決定。文獻資料包括：①文章基本信息(題目、第一作者、發(fā)表時間等)；②研究基本特征(樣本量、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo))；③質(zhì)量評價與研究方法：設(shè)計方案、隨機方法、隱藏方法、盲法實施和數(shù)據(jù)完整性。

1.4 文獻質(zhì)量評價 Cochrane系統(tǒng)評價標(biāo)準(zhǔn)對文獻質(zhì)量評價和偏倚評估包括6個方面：①隨機方法；②隱藏方案；③數(shù)據(jù)完整性；④盲法設(shè)置；⑤是否選擇性報告結(jié)果；⑥其他偏倚。通過GRADEpro分別對4個結(jié)局指標(biāo)進行證據(jù)等級評估。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用RevMan5.4軟件對結(jié)局指標(biāo)進行Meta分析。總有效率為二分類變量，采用比值比(OR)及95%置信區(qū)間(95%CI)表示；其他結(jié)局指標(biāo)為計量資料，用標(biāo)準(zhǔn)均方差(SMD)及 95%CI表示。通過卡方檢驗評估研究異質(zhì)性，若卡方值小于50%，采用固定效應(yīng)模型分析；否之，表明該指標(biāo)納入研究有異質(zhì)性，選擇隨機效應(yīng)模型。運用敏感性分析評估穩(wěn)定性，通過Egger分析評估發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻檢索情況 初步檢索得近15年相關(guān)文獻203篇，數(shù)據(jù)庫重復(fù)收錄文獻59篇，查閱摘要，排除96篇，閱讀全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻，確定19篇文獻納入研究。圖1，為文獻篩選流程。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究基本特征和質(zhì)量評價 納入文獻均為隨機對照研究(RCT)，其中6篇采用隨機數(shù)字表法，1篇為抽簽隨機，為低風(fēng)險；1篇為單雙號法，3篇為就診順序，為高風(fēng)險；其余僅提及隨機，未提及隨機具體方法，為未知風(fēng)險；分配隱藏，納入研究未提及，為未知風(fēng)險；所有文章均未提及對結(jié)果評價者實施盲法，為未知風(fēng)險。所有報告的數(shù)據(jù)均完整，測量偏倚和報告偏倚均為低風(fēng)險。其他偏倚未提及，為未知風(fēng)險。表1為納入文獻基本特征，納入文獻的質(zhì)量評價見圖2、圖3。

表1 納入研究基本特征

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險情況分析

圖3 納入研究偏倚風(fēng)險分布

通過GRADEpro對所納入的4個結(jié)局指標(biāo)進行證據(jù)等級評估，結(jié)果顯示有效率，GMFM，綜合功能評定為中等質(zhì)量證據(jù)，Barthel指數(shù)為低質(zhì)量證據(jù)。詳見表2。

表2 GRADE證據(jù)分級

2.3 Meta分析

2.3.1 總有效率分析 總有效率納入17項研究，以神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育中期(年齡為3周歲)為界分為兩層，分別對總有效率進行研究分析。先分別進行異質(zhì)性檢驗，選用固定模型，3歲以下綜合治療總有效率為88.61%，單純功能性訓(xùn)練總有效率為68.96%；3歲以上綜合治療總有效率為89.38%，功能性訓(xùn)練總有效率為69.52%?？傆行试撝笜?biāo)OR=3.75，95%CI(2.86，4.92)，P＜0.01，聯(lián)合治療組總有效率高于訓(xùn)練組，有統(tǒng)計學(xué)意義。兩個年齡段綜合治療組總有效率無明顯差異。敏感性分析表明研究結(jié)果穩(wěn)定?？傆行噬謭D見圖4，敏感性分析見圖5。

圖4 針灸推拿對總有效率影響森林圖

圖5 總有效率的敏感性分析

2.3.2 Barthel指數(shù)水平比較 納入4篇研究，異質(zhì)性檢驗顯示差異性較小(P=0.12，I2=48%)，采用固定效應(yīng)模型分析，SMD=3.16，95%CI(2.91，3.40)，P＜0.01，聯(lián)合治療組更能明顯提高Barthel指數(shù)，見圖6。

圖6 針灸推拿對Barthel指數(shù)影響的森林圖

2.3.3 粗大運動功能測試（GMFM）水平比較 GMFM評估有8篇研究，異質(zhì)性檢驗有較大差異性(P＜0.01，I2=79%)，采用隨機效應(yīng)模型分析，SMD=1.40，95%CI(1.08，1.73)，P＜0.01。聯(lián)合治療組更有效地改善粗大運動功能。以3周歲為界分為兩層分別進行分析，小于 3 歲：SMD=1.76，95%CI(1.39，2.13)，P＜0.01；大于3 歲：SMD=1.29，95%CI(0.92，1.66)，P＜0.01。3 周歲以內(nèi)接受綜合治療提高GMFM比3～6周歲呈更明顯趨勢。敏感性分析見圖8。

圖7 針灸推拿對GMFM影響的森林圖

圖8 GMFM的敏感性分析

2.3.4 綜合功能評定水平比較 綜合功能評定納入3篇研究，卡方檢驗，P=0.64，I2=0%，兩組不存在異質(zhì)性，故采用固定模型分析，SMD=0.53，95%CI(0.35，0.71)，P＜0.01與單純功能訓(xùn)練組相比較，綜合治療組FCA提高明顯。詳見圖9。

圖9 針灸推拿對綜合功能評定影響的森林圖

2.4 發(fā)表偏倚 有效率、GMFM、綜合功能評定P值均大于0.1，95%CI包含0，顯示結(jié)果無發(fā)表偏倚?？傆行蔈gger’s test見圖10、表3，為各個結(jié)局指標(biāo)的Egger’s test結(jié)果。Barthel指數(shù)的 4 項研究，黃菲[14]的研究對象患兒年齡偏大，推測這是該結(jié)局指標(biāo)發(fā)表偏倚P＜0.10的原因。

圖10 總有效率的Egger’s分析

表3 結(jié)局指標(biāo)Egger’s test

3 討論

3.1 針灸推拿治療腦癱的機制 中醫(yī)學(xué)認為小兒腦性癱瘓病因病機有先天稟賦不足和后天調(diào)養(yǎng)失衡，導(dǎo)致五臟虧虛，氣血虧損，筋骨肌肉失養(yǎng)[28]，屬于“五遲”“五軟”“五硬”“痿癥”，多為虛證且病程較長，經(jīng)絡(luò)學(xué)認為小兒腦性癱瘓為督脈受損，任、督二脈皆起于胞中，即腎氣所在。帶脈失常，辨證多與心肝脾腎相關(guān)。各種因素導(dǎo)致的腦損傷部位、程度不同，治療方案也存在差異。

小兒腦癱臨床上常表現(xiàn)出陰陽失衡：“治痿獨取陽明”“少陽主經(jīng)”“三陽經(jīng)皆上注于頭”，針灸陽經(jīng)可改善小兒腦癱的運動障礙；而陰液虧虛導(dǎo)致筋失所養(yǎng)，肝風(fēng)內(nèi)動，則會導(dǎo)致肢體運動僵硬。臨床研究表明，對腦癱患兒進行辨證選穴，對下肢陰經(jīng)、陽經(jīng)進行針刺，能夠降低痙攣程度，表面肌電評定也有明顯的改善[29]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肌電測試表明，小兒腦癱感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，脊神經(jīng)脫髓鞘性改變，使末梢神經(jīng)支配的肌肉受累[5]。針灸治療增加腦部局部血流量，改善神經(jīng)細胞代謝環(huán)境，增強神經(jīng)元代償功能；抑制乙酰膽堿釋放，降低異常肌張力。針刺抑制腦損傷炎癥細胞，減少免疫損傷，緩解肌肉緊張[30]。頭針治療小兒腦癱，綜合中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中樞神經(jīng)功能理論，提高有效性和安全性[31]。如，“靳三針”以頭針為主，結(jié)合中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論“膀胱經(jīng)從巔入絡(luò)腦”以及頭針調(diào)神理論，并根據(jù)腦癱患兒功能障礙相應(yīng)的大腦控制區(qū)進行定位，兼在障礙肢體施以針法，提高了腦癱患兒治療的有效率[32]。

針對小兒腦癱的推拿治療著手于臟腑辨證，補肝腎，調(diào)心神，益智通竅，常用手法有開天門、推坎宮、運太陽，揉耳后高骨、揉陽池、揉二馬、補脾經(jīng)、補腎經(jīng)、摩腹、按揉中脘、分推腹陰陽、按揉腎腧穴、按揉足三里以及循經(jīng)點按穴位[33]。推拿運動障礙肢體的相應(yīng)穴位，目的在于激發(fā)經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑和氣血。四肢分筋法促進肢體血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。脊柱推拿可以改善神經(jīng)的興奮性，加快神經(jīng)功能的恢復(fù)，配合四肢推拿，可以改善患側(cè)肢體神經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)，增強肢體運動的平衡和協(xié)調(diào)能力[34]?！耙龓?dǎo)督”推拿法認為：帶脈的循行與腰腹部以及下肢核心肌群有密切關(guān)系，“陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用”“督脈……并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”，說明督脈與腦密切相關(guān)，拿帶脈和刺激第二腰椎棘突間隙夾脊穴，能夠降低痙攣程度，提高粗大運動平衡和協(xié)調(diào)能力[35]。研究表明，推拿改變DNA羥甲基化，調(diào)節(jié)與神經(jīng)發(fā)育的基因表達，改善腦癱個體學(xué)習(xí)和記憶功能[36]。隨訪結(jié)果顯示，單純西醫(yī)治療效果欠佳，配合針灸推拿能獲得更好治療效果[37]。

本研究的兩個神經(jīng)發(fā)育階段之間，聯(lián)合治療組的總有效率無明顯差異，但GMFM在低于3歲改善高于3歲以上，說明在神經(jīng)發(fā)育中期(3周歲)之前療效有更優(yōu)的趨勢。因此，建議臨床上早期針灸推拿以提高腦癱兒童治療康復(fù)速率，各年齡段增加針灸推拿以提高治療總有效率。

2.2 現(xiàn)有研究的局限 腦癱患兒康復(fù)效果和患兒嚴重程度和腦癱類型有關(guān)，癲癇有腦部神經(jīng)異常放電的發(fā)生，嚴重影響其康復(fù)進程，但納入的研究未能對其進行統(tǒng)計分析，基線一致的可信度不高。

現(xiàn)有研究所采用的結(jié)局指標(biāo)多為半定量的量表評估，易受主觀影響，運用定量結(jié)局指標(biāo)更準(zhǔn)確客觀：①炎性因子TNF-α、IL-6能夠評估腦細胞缺血程度[30]；②運用三維步態(tài)解析系統(tǒng)對小兒腦癱運動質(zhì)量進行量化分析[38]，如尖足步態(tài)中，踝關(guān)節(jié)協(xié)同收縮的主動肌和拮抗肌，說明肌肉無力和運動感覺能力不足[39]；③兒童出血性腦積水和腦室擴張的影像學(xué)特征和3-6月運動發(fā)育遲緩有關(guān)[40]。此外，現(xiàn)有研究中只對患兒治療的近期療效進行評估，未能觀察隨訪以追蹤其遠期療效，未能為小兒腦癱連續(xù)性的提供個性化醫(yī)療康復(fù)；納入研究中，僅1篇文章關(guān)注并發(fā)癥的發(fā)生率，表明聯(lián)合治療組能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，機體免疫能力[14]。因此，建議在研究腦癱康復(fù)中，可將TNF-α、IL-6、運動分析、影像學(xué)相關(guān)參數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率納入結(jié)局指標(biāo)，并對其進行定期隨訪。

本研究局限性：①方法學(xué)質(zhì)量不高。所有研究未注冊，尚不能獲取具體詳細研究方案，語種單一，均為中文；只有7篇文獻闡明隨機方式，均未提及使用盲法；②存在異質(zhì)性。與年齡差距以及療程長短有關(guān)；④治療方案存在差異。腦癱兒童處在不同神經(jīng)發(fā)育階段，治療的內(nèi)容存在差異，或?qū)喜⑿Ч难芯慨a(chǎn)生影響。

綜上，建議今后小兒腦癱的臨床研究：①注冊方案，完善臨床研究，可考慮開展多中心，質(zhì)量較高的隨機對照試驗；②在研究小兒腦癱康復(fù)效果時，除了用半定量的量表外，還應(yīng)考慮定量的參數(shù)作為結(jié)局指標(biāo)；③小兒腦癱的康復(fù)效果與年齡和腦癱類型有密切關(guān)系，應(yīng)區(qū)分不同年齡段和不同類型，以降低異質(zhì)性。