徐珊珊

臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[1]，3~10歲小兒過(guò)敏性紫癜(HSP)發(fā)病數(shù)量接近75%，發(fā)病與藥物、感染過(guò)敏所致的變態(tài)反應(yīng)、血管炎有關(guān)，且發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)。皮膚紫癜為該病主癥，部分患兒伴隨腎臟損害、腹痛和消化道出血、關(guān)節(jié)腫痛，病情反復(fù)，嚴(yán)重威脅患兒的健康成長(zhǎng)。中醫(yī)將HSP歸屬為發(fā)斑、紫癜范疇，和臟器功能紊亂關(guān)聯(lián)，認(rèn)為HSP受瘀血阻滯、外邪、異物感染、飲食不節(jié)、氣血虧虛等因素影響，尤其是患兒發(fā)病常為風(fēng)熱傷絡(luò)、阻滯正常氣機(jī)[2]。中醫(yī)辨證施護(hù)基本特征是將“四診”收集的疾病現(xiàn)象、體征進(jìn)行分析、綜合、概括，確定為某性質(zhì)癥候，予以針對(duì)性護(hù)理干預(yù)。本研究分析該病患兒臨床癥群與中醫(yī)辨證分型特點(diǎn)，為臨床HSP護(hù)理提供支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月—2020年12月148例HSP患兒作為研究對(duì)象，納入條件：臨床表征為紫癜、皮疹、急性腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、水腫、嘔血等，符合《臨床診療指南:小兒內(nèi)科分冊(cè)》與《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》；初發(fā)病例；病程≥7 d；依從性?xún)?yōu)良；入院前6個(gè)月未服用影響免疫功能藥物史。排除合并自身免疫性疾病、嚴(yán)重感染、出血性疾??；存在其他嚴(yán)重心肝腎嚴(yán)重功能障礙；治療期病情嚴(yán)重惡化或發(fā)生藥物不良反應(yīng)等；重要臨床資料缺失。按照組間基線資料匹配原則分為觀察組與對(duì)照組，每組74例，對(duì)照組：男45例，女29例；年齡6~18歲，平均11.29±3.47歲；HSP病程1~19個(gè)月，平均10.68±4.11個(gè)月；病理分級(jí)：I~II級(jí)51例，Ⅲ~Ⅳ級(jí)23例；病情：?jiǎn)渭兤つw型22例，腎型19例，關(guān)節(jié)型16例，腹型14例，混合型3例。觀察組：男43例，女31例；年齡7~18歲，平均11.52±2.90歲；HSP病程2~18個(gè)月，平均10.41±3.89個(gè)月；病理分級(jí)：I~II級(jí)48例，Ⅲ~Ⅳ級(jí)26例；病情：?jiǎn)渭兤つw型21例，腎型20例，關(guān)節(jié)型17例，腹型12例，混合型4例。兩組患兒基本資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；純夯蚱浔O(jiān)護(hù)人知情同意研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)。

1.2 護(hù)理干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)健康教育、心理疏導(dǎo)、病情監(jiān)測(cè)、飲食指導(dǎo)、皮膚護(hù)理及腹痛癥狀管理等；講解發(fā)病原因、過(guò)程、治療過(guò)程，及時(shí)解答患兒與家長(zhǎng)病情疑惑，使患兒與家長(zhǎng)全面了解和認(rèn)識(shí)病情，降低疾病不確定感；列舉成功案例，樹(shù)立治療信心；密切觀察生命體征，記錄尿色、尿中泡沫標(biāo)本及相關(guān)檢查結(jié)果；指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白質(zhì)、易消化、高糖、高維生素、低脂飲食，伴水腫、高血壓患兒，限制水、鈉攝入；記錄皮疹部位、數(shù)量、增量、是否有新鮮出血點(diǎn)，有無(wú)絞痛、嘔吐、腹脹；遵醫(yī)囑給予維生素C、10%葡萄糖酸鈣靜脈輸注，分次口服西咪替丁、潘生丁，對(duì)腹痛、消化道出血、關(guān)節(jié)痛患兒靜脈滴注丹參川芎嗪注射液，每天1次，14 d為1療程。

1.2.2 觀察組 實(shí)施辯證施護(hù)，具體措施如下：

1.2.2.1 熱毒內(nèi)蘊(yùn)證型 ①癥狀：高熱、皮疹變暗紅、顏色變淺、咽干痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛、小便色暗、舌體紫暗或瘀斑、紫癜反復(fù)、苔薄白，給予祛風(fēng)解毒、涼血止血。②處方：采用改良王建軍經(jīng)驗(yàn)方的三蟲(chóng)桃紅湯，納入水蛭、蜈蚣、全蝎、桃仁、當(dāng)歸、紅花、赤芍、生地黃、川芎、紫草、黃芩、蒲公英等，腹痛可加川楝子、延胡索，關(guān)節(jié)痛可加沒(méi)藥、乳香；當(dāng)歸針刺血海、曲池、合谷、膈腧、肝腧、三陰交等諸穴，或當(dāng)歸、川芎、丹參等中藥處方制成為穴位貼，貼敷以上穴位。條件允許下使用當(dāng)歸、艾葉、益母草煎湯泡腳。③護(hù)理措施：記錄患兒紫癜形態(tài)、分布、顏色及消退狀況，判斷是否有腹痛、關(guān)節(jié)疼痛和消化系統(tǒng)不適等癥狀，皮膚瘙癢患兒除爐甘石洗劑外擦止癢外，咽喉腫痛患兒給予金銀花、甘草、桔梗泡水代茶飲，口渴患兒食用山楂、紅糖煎茶水，或10 g冰糖+10 g銀耳加水燉服，也可采取500 g鮮茅根煎湯飲用。

1.2.2.2 血熱傷絡(luò)證型 ①癥狀：紫癜色紅或紅紫、尿血或便血、皮膚瘙癢或起風(fēng)團(tuán)、咽喉與關(guān)節(jié)腫痛、腹痛腹脹、面赤身熱、舌質(zhì)紅絳或鮮紅、苔黃膩、小便短赤、脈細(xì)數(shù)或滑數(shù)，給予清熱解毒。②處方：采用改良王建軍經(jīng)驗(yàn)方玄地涼血湯，納入玄參、生地黃、赤芍、牡丹皮、墨旱蓮、紫草、金銀花、連翹、大黃、知母、僵蠶、蟬蛻、雷公藤等，皮膚瘙癢患兒加白鮮皮、地膚子，胃脘不適患兒加大棗、甘草，腹痛患兒加甘草、白芍，咽痛患兒加牛蒡子、桔梗，尿血患兒加白茅根、大薊、小薊。③辨證施護(hù)：采用10枚大棗+各10 g冰糖、銀耳加水燉服或30 g連翹水煎茶飲，日常可飲用15 g金銀花泡茶水，以涼血止血。行使行間、勞宮、中極、曲泉、血海、陽(yáng)陵泉、三陰交等穴針刺，用瀉法；制做中藥茜草、小薊、生地黃中藥方穴位貼，貼在上述穴位；條件允許下用小薊、茜草、白茅根煎湯進(jìn)行泡腳。

1.2.3 脾腎兩虛證型 ①癥狀：皮膚紫癜消退、伴耳鳴頭暈、神倦乏力、蛋白尿持續(xù)降低、腰膝酸軟、舌質(zhì)淡、舌體胖或邊有齒痕、脈細(xì)數(shù)或沉細(xì)，給予補(bǔ)腎健脾益氣。②中藥處方：山藥、澤瀉、茯神、防風(fēng)、銀柴胡、烏梅、五味子加生地、丹參、白芍、黃芪、茯苓、黨參、白術(shù)、薏苡仁、生地、鹽杜仲、煅赤石脂、酒蓯蓉、桑寄生。③辨證施護(hù)：口渴時(shí)以山藥、枸杞子、大棗煎水茶飲，以固腎養(yǎng)血，多食銀耳、花生、桂圓等溫?zé)犸嬍?，且少食多餐防止損傷脾胃。用腎腧、關(guān)元、命門(mén)、三陰交等穴針刺，選取山藥、菟絲子、巴戟天等中藥穴位貼至上述穴位；選取艾葉、淫羊藿、仙鶴草煎湯進(jìn)行泡腳。

1.2.4 氣陰兩虛證型 ①癥狀：皮膚瘀斑色暗紅或紫癜消失、時(shí)發(fā)時(shí)隱、潮熱盜汗、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、口干咽燥、舌質(zhì)紅少苔、倦怠神疲、大便干燥、脈細(xì)弱。給予滋陰降火、氣血雙補(bǔ)。②中藥處方：使用麥味地黃湯，包括銀柴胡、烏梅、五味子加生地、丹參、白芍、女貞子、白茅根、仙鶴草、紫草等方劑，蛋白尿持續(xù)不降患兒加黃芪、芡實(shí)、金櫻子等，血尿不減患兒加小薊、藕節(jié)、白茅根。③辨證施護(hù)：養(yǎng)陰生津降火飲食，包括銀耳、花生、桂圓、紅棗等，適宜飲用玄參、白芍等煎茶水，口渴時(shí)以黃芪、桂圓、大棗煎水茶飲。選取脾腧、腎腧、膻中、足三里、氣海、三陰交等穴針刺；以黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)等中藥進(jìn)行穴位貼敷；用黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、黃芪、生姜煎湯進(jìn)行泡腳。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）療效評(píng)估：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]與既往病例實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果共共同評(píng)估臨床療效，將其劃分為完全緩解、部分緩解、未緩解3個(gè)等級(jí)，完全緩解指紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、水腫等癥狀顯著改善且明顯好轉(zhuǎn)，腎功能、尿常規(guī)等指標(biāo)均恢復(fù)正常；部分緩解指上述主要臨床癥狀部分改善或有所好轉(zhuǎn)，24 h尿蛋白定量降低超過(guò)50%，尿常規(guī)檢查偶見(jiàn)少量紅細(xì)胞但低于10個(gè)/HP；未緩解指血尿、蛋白尿等臨床癥狀未改善，治療后反復(fù)表現(xiàn)為紫癜，24 h尿蛋白定量降低低于50%。

（2）腎功能相關(guān)指標(biāo)測(cè)定[4]，包括：尿微量白蛋白(ALB)、尿β2微球蛋白(β2-MG)、24 h尿蛋白定量、尿液鏡檢紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等功能指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效情況比較

辯證施護(hù)后，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 治療后兩組臨床療效情況比較

2.2 施護(hù)前后兩組腎功能指標(biāo)對(duì)比情況比較

辯證施護(hù)前，觀察組ALB、β2-MG、24 h尿蛋白定量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；施護(hù)后觀察組腎功能上述指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 施護(hù)前后兩組腎功能指標(biāo)對(duì)比

3 討論

小兒HSP發(fā)病率特點(diǎn)是男多于女，多發(fā)春秋季，病程在1 周~2 個(gè)月范圍，易發(fā)展成腎功能衰竭等兒科難治性疾病[5]。該病是因免疫復(fù)合物在血管壁沉積，造成毛細(xì)血管、小血管及四周組織炎癥反應(yīng)。盡管診斷難度低，但對(duì)比其他紫癜類(lèi)型、血管炎，仍屬院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)問(wèn)題[6]。在中醫(yī)學(xué)上，心主血、脾統(tǒng)氣, 心脾兩臟與人體氣血生化存在密切聯(lián)系，可將小兒 HSP歸為血分病，其中實(shí)證、熱證居多，病因病機(jī)評(píng)估為熱毒內(nèi)蘊(yùn)、兼感外邪并瘀阻經(jīng)絡(luò)，最終造成瘀血存積皮下形成紫癜。只有氣血調(diào)和，方才實(shí)現(xiàn)內(nèi)榮臟腑、外循經(jīng)脈，其中患兒離經(jīng)之血瘀于胃腸，會(huì)誘發(fā)腹痛、便血；阻痹于關(guān)節(jié)，會(huì)使關(guān)節(jié)紅腫熱痛；下?lián)p于腎陰，會(huì)使熱毒迫于膀胱、尿血等[7]。HSP性腎炎作為臨床兒科常見(jiàn)繼發(fā)性腎臟病變，超過(guò)40%HSP患兒存在腎臟損傷，不及時(shí)有效治療可能進(jìn)展為慢性腎功能不全[8]。HSP屬于免疫調(diào)節(jié)功能異常疾病，機(jī)體變態(tài)反應(yīng)產(chǎn)生自身抗原與對(duì)應(yīng)抗體而發(fā)生紊亂，成為HSP發(fā)病與病情反復(fù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，丹參注射液以丹參和鹽酸川芎嗪為主要成分，丹參性苦、微寒，可活血祛瘀，破宿血、通經(jīng)絡(luò)，涼血消癰且通經(jīng)止痛。HSP患兒“內(nèi)多因虛、外多因?qū)崱碧攸c(diǎn)，可有效改善微循環(huán)，阻止血小板聚集、擴(kuò)張血管，繼而增加腎小球?yàn)V過(guò)量與腎血流量，改善了腎功能[9]；另一方面，紅細(xì)胞運(yùn)動(dòng)速率加快，淤血短期消散，實(shí)現(xiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷修復(fù)，尤其鹽酸川芎嗪具備的顯著抑制血小板合成辦法，實(shí)現(xiàn)了“散瘀涼血、解毒清熱”[10]，規(guī)避了治療使用糖皮質(zhì)激素所致的不良反應(yīng)，為HSP治療提供支持。

中醫(yī)將HSP分為熱毒內(nèi)蘊(yùn)證型、血熱傷絡(luò)證型、脾腎兩虛證型、氣陰兩虛證型4類(lèi)，依據(jù)證型進(jìn)行中藥處方制定、食療方法、穴位貼敷等護(hù)理服務(wù)調(diào)節(jié)機(jī)體，針對(duì)性改善疾病預(yù)后[11]。在針刺諸穴、貼敷方藥中，充分考慮穴位與中藥處方、食療方內(nèi)容，如：丁香、白芷、肉桂可疏風(fēng)、止瀉，黃連、木香、苦參可清熱、利濕，吳茱萸、丁香、肉桂可健脾、益氣等，實(shí)現(xiàn)機(jī)體酶活性調(diào)節(jié)，小腸吸收功能、機(jī)體免疫力改善，水電解質(zhì)紊亂糾正等，針對(duì)患兒體質(zhì)進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)，激活和增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能更強(qiáng)結(jié)論吻合，實(shí)現(xiàn)有效改善患兒的腎功能[12-13]。

綜上所述，將中醫(yī)辨證施護(hù)運(yùn)用到小兒過(guò)敏性紫癜治療護(hù)理工作中，可有效提升療效，加速康復(fù)進(jìn)程，改善腎功能。