胡婧 唐昱

【摘要】 目的：探討血管腔內(nèi)超聲指導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療在老年冠心病患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2018年1月-2019年10月本院收治的冠心病患者150例。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=75）和對照組（n=75）。對照組進(jìn)行常規(guī)PCI治療，觀察組實施血管腔內(nèi)超聲技術(shù)指導(dǎo)PCI治療。比較兩組患者手術(shù)持續(xù)時間、球囊支架直徑、一次支架置入良好情況，并觀察兩組患者術(shù)中并發(fā)癥以及術(shù)后主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況。結(jié)果：兩組患者的手術(shù)持續(xù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組球囊支架直徑大于對照組，一次支架置入良好率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為2.7%，低于對照組的13.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隨訪6個月，在隨訪時間內(nèi)，觀察組術(shù)后MACE發(fā)生率為16.0%，低于對照組的30.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：血管腔內(nèi)超聲技術(shù)指導(dǎo)PCI治療老年冠心病患者的效果顯著，有利于提高一次支架置入良好率，降低術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后MACE的發(fā)生率，臨床應(yīng)用價值高。

【關(guān)鍵詞】 血管腔內(nèi)超聲 經(jīng)皮冠狀動脈介入 老年 冠心病 主要不良心血管事件

Study on the Effect of Endovascular Ultrasound Guided Percutaneous Coronary Intervention in Elderly Patients with Coronary Heart Disease/HU Jing， TANG Yu. //Medical Innovation of China， 2021， 18（13）： -146

[Abstract] Objective： To explore the effect of percutaneous coronary intervention （PCI） guided by endovascular ultrasound in elderly patients with coronary heart disease. Method： A total of 150 patients with coronary heart disease admitted to our hospital from January 2018 to October 2019 were selected. Patients were divided into observation group （n=75） and control group （n=75） according to random number table method. The control group was treated with conventional PCI， and the observation group was treated with endovascular ultrasound to guide PCI. The duration of operation， diameter of balloon stent， one-time good stent implantation were compared between the two groups， and the incidence of intraoperative complications and major postoperative adverse cardiovascular events （MACE） in the two groups were observed. Result： There was no significant difference in the operation duration between the two groups （P>0.05）. The diameter of the balloon stent in the observation group was larger than that in the control group， one-time good rate of stent implantation were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of intraoperative complications in the observation group was 2.7%， compared with 13.3% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. During the follow-up period of 6 months， the incidence of postoperative MACE in the observation group was 16.0%， lower than 30.7% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Endovascular ultrasound has a significant effect on the treatment of elderly patients with coronary heart disease， which is beneficial to improve the one-time good rate of stent， reduce the incidence of intraoperative complications and postoperative MACE， and has high clinical application value.

[Key words] Endovascular ultrasound Percutaneous coronary intervention Elderly Coronary heart disease Major adverse cardiovascular events

First-authors address： Nanchang First Hospital， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.13.035

冠心病即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是由于冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而導(dǎo)致血管狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧而引發(fā)的心臟疾病[1]。隨著我國老齡化社會的加速發(fā)展以及人們飲食結(jié)構(gòu)的變化，冠心病的臨床發(fā)病趨勢呈現(xiàn)逐年攀升狀態(tài)，這類患者通常表現(xiàn)出心絞痛、惡心嘔吐、發(fā)紺、休克甚至心力衰竭等癥狀，給患者生活質(zhì)量、生命安全、家庭負(fù)擔(dān)帶來了極大的影響[2-3]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention， PCI）是目前臨床治療冠心病的常用方式，其主要是通過將特制的帶氣囊導(dǎo)管送至冠狀動脈狹窄處后充盈氣囊以擴(kuò)張狹窄部位，并放置支架，避免后期再狹窄，維持供血[4]。但由于冠心病患者病情復(fù)雜，介入治療前需要對冠狀動脈血管管腔信息進(jìn)行了解，以確保引導(dǎo)鋼絲順利通過靶血管部位，提高治療成功率。有學(xué)者研究指出，血管腔內(nèi)超聲技術(shù)指導(dǎo)PCI有利于清晰顯示冠狀動脈血管狹窄的程度以及斑塊形成的形態(tài)、性質(zhì)，不僅極大地提高了手術(shù)成功率，同時有利于降低患者術(shù)后不良事件的發(fā)生[5-6]。近年來，在實際臨床工作中筆者發(fā)現(xiàn)采用血管腔內(nèi)超聲指導(dǎo)PCI治療的冠心病患者近期效果以及遠(yuǎn)期預(yù)后較好，為進(jìn)一步總結(jié)血管腔內(nèi)超聲技術(shù)指導(dǎo)PCI治療冠心病的臨床經(jīng)驗，本研究以2018年1月-2019年10月本院收治的150例冠心病患者為研究對象，觀察了血管腔內(nèi)超聲指導(dǎo)PCI治療冠心病的臨床效果及對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年10月本院收治的冠心病患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床確診為冠心病，符合世界衛(wèi)生組織關(guān)于缺血性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];（2）冠狀動脈造影顯示有一支及以上血管狹窄程度>75%;（3）有PCI治療指征;（4）臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤、肝腎功能不全、凝血功能障礙等PCI禁忌證者;（2）合并精神疾病或嚴(yán)重意識障礙癥的患者;（3）合并高危高血壓者;（4）先天性心臟病患者;（5）依從性差。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=75）和對照組（n=75）。患者及家屬對治療方式、注意事項知情，且自愿簽署同意書，本研究已獲得本院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組進(jìn)行常規(guī)PCI治療：患者取平臥位，采用1.0%的利多卡因?qū)颊哌M(jìn)行局部麻醉，待麻醉成功后經(jīng)手腕上橈動脈進(jìn)行穿刺，在橈骨莖突近端1 cm處呈30°～45°進(jìn)針。待穿刺針到達(dá)血管腔后穿刺血管，固定針鞘，撤出穿刺針的內(nèi)針，見血液滲出時置入導(dǎo)絲，并注射低分子肝素鈉。對患者進(jìn)行冠狀動脈造影檢查，明確其血管病變部位和性質(zhì)，沿著導(dǎo)絲將支架球囊導(dǎo)管送至血管病變部位進(jìn)行擴(kuò)張，并放置支架。待患者生命體征平穩(wěn)后撤出球囊導(dǎo)管、導(dǎo)絲，進(jìn)行常規(guī)加壓包扎。觀察組實施血管腔內(nèi)超聲技術(shù)指導(dǎo)PCI治療：該組患者體位、麻醉、穿刺方式與對照組一致。在冠狀動脈造影檢查后沿著導(dǎo)絲將超聲導(dǎo)管送至狹窄血管遠(yuǎn)端，并以1 mm/s的速度緩慢回撤超聲導(dǎo)管，在該過程中超聲導(dǎo)管探頭會進(jìn)行超聲檢查，并對感興趣的血管解剖部位進(jìn)行標(biāo)記，明確靶血管病變性質(zhì)，指導(dǎo)PCI治療。若支架擴(kuò)張不充分，則更換更大直徑的后擴(kuò)張球囊送至支架處，采用更高的膨脹壓力擴(kuò)張，直至支架置入理想[8]。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，主要包括手術(shù)持續(xù)時間、球囊支架直徑以及一次支架置入良好率。支架置入良好標(biāo)準(zhǔn)為：①支架柱與血管壁無間隙、無血流;②支架擴(kuò)張充分，支架最小橫截面積與平均參考血管管腔面積比>0.9;③支架展開均勻;④支架完全覆蓋靶血管病變部位[9]。（2）觀察兩組患者術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括冠脈穿孔、冠脈夾層、壁內(nèi)血腫、竇部損傷。（3）隨訪兩組患者6個月，觀察患者術(shù)后主要心血管不良事件（major adverse cardiac events， MACE）的發(fā)生情況，包括心肌梗死、心力衰竭、心血管死亡、心絞痛復(fù)發(fā)、再次血運重建。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組中男46例，女29例;年齡66～82歲，平均（72.57±3.06）歲;體重44～68 kg，平均（56.08±6.19）kg。對照組中男42例，女33例;年齡65～84歲，平均（73.28±2.98）歲;體重42～66 kg，平均（55.93±6.42）kg。兩組患者性別、年齡、體重等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者的手術(shù)持續(xù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組球囊支架直徑大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。觀察組一次支架置入良好率為90.7%（68/75）高于對照組的78.7%（59/75），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為2.7%，低于對照組的13.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=5.797，P=0.016），見表2。

2.4 兩組患者術(shù)后MACE發(fā)生情況比較 兩組患者均完成了6個月的隨訪時間，在隨訪時間內(nèi)，觀察組術(shù)后MACE發(fā)生率為16.0%，低于對照組的30.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.509，P=0.034），見表3。

3 討論

在既往PCI治療過程中，由于冠狀動脈血管病變通常呈偏心性、彌漫性的特點，加上血管重疊、病變位處于血管分叉處等原因，導(dǎo)致對靶血管的測量和理解存在偏差，影響治療效果[10-11]。血管腔內(nèi)超聲技術(shù)的興起可避免上述情況的發(fā)生，其有利于了解冠狀動脈血管病變處橫斷面的解剖學(xué)特征，并且在測量血管直徑、評估鈣化成分以及血管狹窄程度方面與冠狀動脈造影比較更具優(yōu)勢[12-13]。有研究表明，與冠狀動脈造影指導(dǎo)PCI治療比較，血管腔內(nèi)超聲技術(shù)指導(dǎo)PCI治療的近期效果以及遠(yuǎn)期效果更佳，可明顯提高手術(shù)成功率，并降低術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生[14]。另一方面，血管腔內(nèi)超聲技術(shù)指導(dǎo)PCI治療冠心病可以為手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)確的選擇球囊支架提供影像學(xué)支持，并確定球囊壓力，提高支架置入的成功率和滿意度，進(jìn)而降低術(shù)后再狹窄或閉塞的風(fēng)險[14]。支架置入良好與否和患者臨床獲益緊密相關(guān)，有學(xué)者指出，支架內(nèi)血栓的形成與置入支架擴(kuò)張不充分存在正相關(guān)性[15]。周浩[16]對120例行PCI治療的冠狀動脈病變患者進(jìn)行分組治療研究指出，采用血管內(nèi)超聲指導(dǎo)PCI治療的患者支架置入成功率為93.33%，顯著高于常規(guī)PCI治療的71.67%，并且可以顯著減少夾層、穿孔、指引導(dǎo)管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

在本研究中，對收集的150例老年冠心病患者進(jìn)行分組治療，對照組患者實施常規(guī)PCI治療，觀察組患者實施血管腔內(nèi)超聲技術(shù)指導(dǎo)PCI治療，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)成功率和支架置入良好率均顯著高于對照組（P<0.05），且術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），證實了血管腔內(nèi)超聲技術(shù)指導(dǎo)PCI治療可通過相關(guān)影像學(xué)指標(biāo)提高手術(shù)醫(yī)師對病變靶血管的理解，提升臨床療效的同時避免手術(shù)操作帶來的相關(guān)并發(fā)癥，利于患者術(shù)后恢復(fù)，這與劉華云等[17]研究結(jié)果相似。另外，筆者觀察到，觀察組球囊支架直徑顯著大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示超聲指導(dǎo)可為術(shù)者提供球囊支架的選擇依據(jù)，在適合患者血管實際情況下選取更大的球囊支架直徑，這也解釋了超聲指導(dǎo)下PCI患者一次支架置入良好率更高，符合“支架面積越大，臨床獲益越好”這一概念[18-19]。通過隨訪兩組患者6個月的時間，發(fā)現(xiàn)在隨訪時間內(nèi)觀察組患者發(fā)生心肌梗死、心力衰竭、心血管死亡、心絞痛復(fù)發(fā)、再次血運重建等MACE的情況要顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這與手術(shù)成功率和支架置入良好率是密不可分的，同時也說明了血管腔內(nèi)超聲技術(shù)指導(dǎo)PCI治療老年冠心病的遠(yuǎn)期效果更為顯著。Jang等[20]學(xué)者對血管腔內(nèi)超聲指導(dǎo)PCI治療的Meta分析指出，與常規(guī)PCI治療相比，血管腔內(nèi)超聲指導(dǎo)PCI治療可起到將患者術(shù)后MACE的發(fā)生率降低21%的作用，并且血管腔內(nèi)超聲技術(shù)指導(dǎo)PCI治療后的患者預(yù)后更好。

綜上所述，在PCI治療老年冠心病過程中，實施血管內(nèi)超聲指導(dǎo)PCI治療具有重要的作用和意義，通過對病變血管直徑大小、性質(zhì)的了解選擇更為合適的手術(shù)操作方式，有利于提高手術(shù)成功率，降低術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后MACE的發(fā)生率，值得臨床實踐應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-08-04） （本文編輯：姬思雨）