元洋洋 李波

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是由冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。 根據(jù)心電圖ST 段改變,可將AMI 分為ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)和非ST 段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)。Selvester QRS 評(píng)分(Selvester QRS score,SQs)系統(tǒng)是一種基于標(biāo)準(zhǔn)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖定量標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分系統(tǒng),可用于評(píng)估左心室心肌瘢痕的大小和位置,與心室壁運(yùn)動(dòng)異常的嚴(yán)重程度和左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)密切相關(guān)。 相較于心臟磁共振,SQs 系統(tǒng)更簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì),可用于估計(jì)再灌注后梗死面積［1-2］。 該評(píng)分系統(tǒng)將心電圖測(cè)得的心室去極化的細(xì)微變化轉(zhuǎn)化為心肌瘢痕位置及大小的信息,通過(guò)評(píng)估AMI 患者出院時(shí)的SQs,可以提高對(duì)其死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力。

本研究通過(guò)分析468例AMI 患者的臨床資料,利用SQs 評(píng)估心肌梗死面積,結(jié)合動(dòng)態(tài)心電圖及6 個(gè)月主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events,MACEs)發(fā)生情況等指標(biāo),進(jìn)一步探討SQs 與AMI 患者發(fā)生室性心律失常及MACEs 的相關(guān)性,對(duì)評(píng)估AMI 患者危險(xiǎn)程度具有一定的臨床意義。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

共納入2018年1 月至2020年4 月在昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科首次因胸悶、胸痛確診為AMI,并接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治療的患者468例,其中男349例、女 119例,平均年齡(60.97 ±12.42)歲。 根據(jù)SQs 將 AMI 患者分成兩組:SQs ＜ 3 分組 179例,其中男126例、女53例,平均年齡(61.18 ±13.02)歲;SQs≥3 分組 289例,其中男 223例、女 66例,平均年齡(6.84 ±12.05)歲。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、感染性疾病、腎臟疾病、自身免疫性疾病、神經(jīng)內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤、各類(lèi)心肌病及先心病、相關(guān)數(shù)據(jù)缺失者和失訪者。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料的收集 收集的一般資料包括患者年齡、性別、用藥史、既往史(糖尿病、高血壓、吸煙、惡性腫瘤、精神疾病、家族遺傳性疾病等)。 所有AMI 患者入院后完善相關(guān)檢查及檢驗(yàn),記錄LVEF、肌酐(Cr)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、NT-proBNP、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白(TnT)、D-二聚體等指標(biāo)。

1.3.2 超聲心動(dòng)圖檢查 根據(jù)2016年發(fā)布的《中國(guó)成年人超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)量指南》［3］,使用M 型超聲心動(dòng)圖對(duì)PCI 治療后第2 天的AMI 患者進(jìn)行檢測(cè)。 采用雙平面Simpson 法,在心尖四腔心及兩腔心切面測(cè)量LVEF。

1.3.3 常規(guī)心電圖檢測(cè)及Selvester QRS 評(píng)分計(jì)算統(tǒng)一采用日本光電12 導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī),采集所有入選AMI 患者出院時(shí)最后一份心電圖。 采集時(shí)設(shè)定振幅1 mV、走紙速度25 mm/s 進(jìn)行描記,每次均由心功能科2 名以上有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行心電圖的分析和判讀。 根據(jù) 2011年 Loring 等［4］發(fā)布的指南(采用54 條標(biāo)準(zhǔn)),觀察標(biāo)準(zhǔn)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖 Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V1—V6導(dǎo)聯(lián)的 Qε波、Rε波持續(xù)時(shí)間以及R/Q 和R/S 振幅之比,并計(jì)算各導(dǎo)聯(lián)相應(yīng)的分?jǐn)?shù),以總分乘以3%即得估算的心肌梗死面積。

1.3.4 動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè) 所有AMI 患者PCI 治療后第2 天行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。 根據(jù)Lown 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),將室性心律失常分為0～Ⅲ、ⅣA、ⅣB 和Ⅴ級(jí)。①0 級(jí):無(wú)室性早搏。 ② Ⅰ級(jí):偶發(fā)、單個(gè)室性早搏。 ③ Ⅱ級(jí):頻發(fā)、單個(gè)室性早搏。 ④ Ⅲ級(jí):多源、多形性室性早搏。 ⑤ ⅣA 級(jí):成對(duì)、連發(fā)室性早搏。⑥ ⅣB 級(jí):連續(xù)3 個(gè)以上室性早搏。 ⑦ Ⅴ級(jí):RonT現(xiàn)象。 記錄患者心率變異性時(shí)域指標(biāo),包括24 h 正常R-R 間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、相鄰正常R-R 間期差值的均方根(rMSSD)、相鄰正常R-R 間期差值＞50 ms 的百分比(pNN50)以及三角指數(shù)。

1.3.5 主要不良心血管事件 對(duì)入選患者出院后隨訪6 個(gè)月。 MACEs 包括心力衰竭、惡性心律失常、再發(fā)心絞痛、心肌梗死以及心源性死亡,其中,心力衰竭依據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》［5］診斷;本研究記錄的惡性心律失常包括RonT、室性心動(dòng)過(guò)速、三度房室阻滯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),如符合正態(tài)分布,則采用ˉ表示;否則采用中位數(shù)M(Q1,Q3)表示。 分類(lèi)變量采用n(%)表示。 組間比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn),多因素相關(guān)分析采用二分類(lèi)Logistic 回歸分析。 進(jìn)一步進(jìn)行ROC 曲線分析,以確定SQs 的最佳截止值,獲得該點(diǎn)的敏感性和特異性,從而判斷AMI 患者發(fā)生心力衰竭的可能性。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性心肌梗死患者臨床基線資料比較

根據(jù)SQs 中位數(shù)將入選的468例AMI 患者分為兩組,其中 SQs ＜3 分組 179例,SQs≥3 分組289例。 兩組在年齡、性別、BMI、既往史、心率及生化相關(guān)指標(biāo)之間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 兩組間心肌梗死類(lèi)型為STEMI 的患者例數(shù)及所占比例比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組臨床基線資料比較Tab.1 Comparison of clinical baseline data between the two groups

2.2 兩組室性心律失常、主要不良心血管事件發(fā)生情況比較

兩組間0～Ⅱ、Ⅴ級(jí)室性心律失常發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 兩組間Ⅲ、Ⅳ級(jí)室性心律失常發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 SQs≥3 分組中,MACEs 事件的發(fā)生率高于SQs ＜3 分組,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見(jiàn)表 2、表 3。

2.3 兩組急性心肌梗死患者心率變異性指標(biāo)比較

兩組間SDNN、rMSSD、pNN50 及三角指數(shù)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 見(jiàn)表4。

表2 兩組室性心律失常、主要不良心血管事件發(fā)生情況比較Tab.2 Comparison of the incidence of ventricular arrhythmias and major adverse cardiovascular events between the two groups

____續(xù)表

表3 兩組主要不良心血管事件發(fā)生情況比較Tab.3 Comparison of the incidence of major adverse cardiovascular events between the two groups

表4 兩組心率變異性指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of heart rate variability indexes between the two groups

2.4 Selvester QRS 評(píng)分≥3 分的影響因素

以性別、年齡、心肌梗死類(lèi)型為STEMI、糖尿病、吸煙、心率為變量進(jìn)行逐步回歸分析,最終得到的模型表明“心肌梗死類(lèi)型為STEMI”是SQs≥3 分的影響因素(P＜0.05)。 見(jiàn)表 5。

表5 Selvester QRS 評(píng)分≥3 分影響因素的二元Logistic 回歸Tab.5 Binary Logistic regression of influencing factors for Selvester QRS score≥3

2.5 Selvester QRS 評(píng)分與臨床資料之間的Spearman相關(guān)性分析及線性回歸

SQs 不符合正態(tài)性檢驗(yàn),采用Spearman 相關(guān)性分析,結(jié)果顯示:SQs 與 CK-MB(r= 0.110,P=0.017)、TnT(r=0.255,P=0.000)、NT-proBNP(r=0.113,P=0.014)、D-二聚體(r=0.187,P=0.000)、QRSε波時(shí)限(r=0.216,P=0.000)呈正相關(guān),且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 SQs 與 LVEF 呈負(fù)相關(guān)(r= -0.156,P=0.001),且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 SQs 與年齡無(wú)相關(guān)關(guān)系(r= -0.027),且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 見(jiàn)表6、圖1。

表6 Selvester QRS 評(píng)分與臨床資料之間的Spearman相關(guān)性分析Tab.6 Spearman correlation analysis between Selvester QRS score and clinical data

圖1 Selvester QRS 評(píng)分與左室射血分?jǐn)?shù)相關(guān)性分析的散點(diǎn)圖Fig.1 Scatter plot of correlation analysis between Selvester QRS score and left ventricular ejection fraction

2.6 Selvester QRS 評(píng)分預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者心力衰竭的ROC 分析

運(yùn)用SQs 預(yù)測(cè) AMI 患者心力衰竭的 ROC 曲線,結(jié)果提示曲線下面積為0.656(95%CI0.587～0.690)。 當(dāng) SQs 診斷截?cái)嘀等?5.5 時(shí),SQs 預(yù)測(cè)AMI 患者心力衰竭的價(jià)值最高(敏感性51.4%,特異性74.4%)。 見(jiàn)表7、圖2。

3 討論

SQs 是一種基于標(biāo)準(zhǔn)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖定量標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分系統(tǒng),可用于評(píng)估左心室心肌瘢痕的大小和位置,與心室壁運(yùn)動(dòng)異常的嚴(yán)重程度和LVEF 密切相關(guān),還可用來(lái)簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)地估計(jì)再灌注后梗死面積［6-8］。 該評(píng)分系統(tǒng)將心電圖測(cè)得的心室去極化的細(xì)微變化轉(zhuǎn)化為心肌瘢痕位置和大小信息,通過(guò)評(píng)估AMI 患者出院時(shí)的SQs,可以更準(zhǔn)確地識(shí)別其死亡風(fēng)險(xiǎn)。

表7 Selvester QRS 評(píng)分預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者心力衰竭的ROC 分析結(jié)果Tab.7 ROC analysis results of Selvester QRS score for predicting heart failure in patients with acute myocardial infarction

圖2 Selvester QRS 評(píng)分預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者心力衰竭的ROC 曲線Fig.2 ROC curve of Selvester QRS score for predicting heart failure in patients with acute myocardial infarction

AMI 患者易發(fā)生各種心律失常,尤其是室性心律失常。 發(fā)生惡性心律失常是AMI 患者早期死亡的重要原因［9-10］。 本研究發(fā)現(xiàn),在 SQs ＜ 3 分組與SQs≥3 分組中,0～Ⅱ、Ⅴ級(jí)室性心律失常發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而SQs≥3 分組的Ⅲ、Ⅳ級(jí)室性心律失常發(fā)生率顯著高于SQs ＜3 分組,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 本研究提示,SQs≥3 分與多源、多形性,成對(duì)室性早搏以及室速等惡性心律失常相關(guān),提示SQs 評(píng)分高的AMI 患者可能易發(fā)生室性心律失常,特別是惡性室性心律失常事件,因此,SQs 可作為AMI 后發(fā)生室性心律失常的預(yù)警指標(biāo)。 兩組Ⅴ級(jí)室性心律失常發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與研究樣本中這類(lèi)心律失常的發(fā)生例數(shù)較少有關(guān)。

心率變異性是反映自主神經(jīng)系統(tǒng)活性、定量評(píng)估心臟交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力及其平衡性的指標(biāo),可用于識(shí)別AMI 患者自主神經(jīng)功能損傷的恢復(fù)能力［11］。 既往研究提示,心率變異性降低與心臟病患者的自主神經(jīng)功能障礙和較差的預(yù)后相關(guān)［12-14］。本研究中的兩組心率變異性指標(biāo)(SDNN、rMSSD、pNN50、三角指數(shù))比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,原因可能是兩組AMI 患者處在心肌梗死發(fā)病早期,自主神經(jīng)功能損傷尚未完全表現(xiàn)出來(lái)。 二元Logistic 回歸分析結(jié)果表明,SQs≥3 分與心肌梗死類(lèi)型為STEMI有關(guān)。 及早識(shí)別和治療STEMI 類(lèi)心肌梗死患者,有助于改善預(yù)后,因此在臨床中應(yīng)多加關(guān)注。

AMI 及其并發(fā)癥嚴(yán)重危害人類(lèi)健康,其中,心力衰竭是AMI 最常見(jiàn)的并發(fā)癥。 心肌梗死后心力衰竭是指患者發(fā)生AMI(包括STEMI 和NSTEMI 患者)后,在住院期間或出院后出現(xiàn)的心力衰竭［15］。我國(guó)CREATE 研究發(fā)現(xiàn),STEMI 患者發(fā)生心肌梗死后7 d 內(nèi)有19.3%的概率發(fā)生心力衰竭［16］。 BRIGHT研究表明,在接受急診PCI 治療的AMI 患者(其中88%為STEMI)中,有14.3%的患者入院后發(fā)生心力衰竭［17］。 心肌梗死后心力衰竭發(fā)病率高、預(yù)后差,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。 對(duì)AMI 嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)及危險(xiǎn)分層,一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的問(wèn)題。 它貫穿整個(gè)疾病的發(fā)生發(fā)展,是為AMI 患者制定治療策略和改善其短期、長(zhǎng)期預(yù)后的基礎(chǔ)［18］。 本研究在進(jìn)行相關(guān)性分析時(shí)發(fā)現(xiàn),LVEF 與SQs 之間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。 ROC 曲線分析表明,當(dāng)SQs 診斷截?cái)嘀等?.5 時(shí), 預(yù)測(cè) AMI 患者心力衰竭的敏感性為51.4%,特異性為74.4%,可為臨床醫(yī)生評(píng)估AMI患者的預(yù)后提供參考。

AMI 是嚴(yán)重的心血管事件,致死致殘率高。 若AMI 患者合并心力衰竭、心源性休克、心律失常、機(jī)械并發(fā)癥等,則提示預(yù)后不良,因此,及時(shí)、準(zhǔn)確的危險(xiǎn)分層和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可指導(dǎo)治療和改善預(yù)后［19-20］,具有重要意義。 臨床上可通過(guò)冠脈造影、心臟磁共振檢查以及超聲心動(dòng)圖評(píng)估心肌的病變程度、左心功能。 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖簡(jiǎn)單實(shí)用、可操作性強(qiáng),各項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)亦可為臨床醫(yī)生提供參考,對(duì)住院和長(zhǎng)期隨訪患者的預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值［21］。 心臟磁共振檢查是目前評(píng)價(jià)心肌梗死面積的常規(guī)方法,但因其操作復(fù)雜、價(jià)格昂貴,一定程度上限制了臨床推廣。 SQs 已被證明與解剖測(cè)量的心肌梗死面積高度相關(guān),相關(guān)研究也證實(shí)了SQs 對(duì)心肌梗死患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。 2011年 Loring 等［4］發(fā)布的指南還將AMI 合并束支阻滯或心室肥厚患者納入研究,將SQs 的應(yīng)用范圍擴(kuò)大到更廣泛的人群。

SQs 作為一種基于12 導(dǎo)聯(lián)心電圖定量標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分系統(tǒng),可用來(lái)評(píng)價(jià)AMI 患者室性心律失常和預(yù)測(cè)近期MACEs。 本研究存在一定的局限性:①本研究為單中心、回顧性研究,今后需進(jìn)一步開(kāi)展多中心、前瞻性研究;② AMI 患者的心電圖處于動(dòng)態(tài)演變中,本研究采用出院時(shí)心電圖計(jì)算SQs 存在一定的偏倚;③隨訪時(shí)間相對(duì)較短,應(yīng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,進(jìn)一步探討SQs 與AMI 患者長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)系。