張揮武，趙大仁，沈 海，劉 蓓

隨著新傳染病的出現(xiàn)和各種自然災(zāi)害的頻發(fā)，人類面臨著種種考驗(yàn)[1]。2019-12新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19），簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”，是百年來(lái)全球發(fā)生的最嚴(yán)重的傳染病大流行，是新中國(guó)成立以來(lái)我國(guó)遭遇的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件[2]。雖然我國(guó)取得抗擊新冠肺炎疫情斗爭(zhēng)重大戰(zhàn)略成果，但是也存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身災(zāi)害脆弱性評(píng)價(jià)不夠、應(yīng)急管理能力不高的問(wèn)題，影響了處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件的質(zhì)量和效率?；诖耍狙芯恳怨强茖？漆t(yī)院為例，在新冠肺炎疫情背景下進(jìn)行災(zāi)害脆弱性評(píng)估，查找應(yīng)急管理的“短板”和“弱項(xiàng)”，完善應(yīng)急預(yù)案，以更好地面對(duì)和處置災(zāi)害事件，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象以四川省某骨科?？漆t(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)、中層干部以及國(guó)家（四川）中醫(yī)應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)員等96名人員為本次調(diào)查對(duì)象，其中男性25人（26.04%），女性71人（73.96%）；年齡22-53歲，平均（32.06±8.23）歲；工作年限5-33年，平均12.20±5.22年。

1.2調(diào)查工具

1.2.1災(zāi)害脆弱性概念及來(lái)源通過(guò)梳理歸納文獻(xiàn)，醫(yī)院災(zāi)害脆弱性概念為[3]：在特定的系統(tǒng)、次系統(tǒng)或系統(tǒng)的成分暴露于災(zāi)害、壓力或擾動(dòng)下可能經(jīng)歷的傷害，即醫(yī)院受到某種潛在災(zāi)害影響的可能性以及它對(duì)災(zāi)害的承受能力。醫(yī)院面臨的危害可分為4大類，分別是自然災(zāi)害類、技術(shù)事故類、人員傷害類和危險(xiǎn)品傷害類。結(jié)合災(zāi)害脆弱性概念理解，該院組織召開(kāi)專題會(huì)議，通過(guò)“頭腦風(fēng)暴法”研究確定了該院的災(zāi)害事件的來(lái)源有4類28種，見(jiàn)表1。

表1 某骨科?？漆t(yī)院災(zāi)害類別及來(lái)源

1.2.2Kaiser模型問(wèn)卷調(diào)查國(guó)內(nèi)大多醫(yī)院均采用美國(guó) Kaiser Permanente醫(yī)療集團(tuán)開(kāi)發(fā)的Kaiser模型進(jìn)行災(zāi)害脆弱性評(píng)估[4-8]。Kaiser模型包括事件發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性2個(gè)一級(jí)條目，其中嚴(yán)重性包括人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失、服務(wù)影響、應(yīng)急準(zhǔn)備、內(nèi)部反應(yīng)、外部支持6個(gè)二級(jí)條目，評(píng)分依據(jù)見(jiàn)表2。各條目的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為0-3級(jí)，分別進(jìn)行賦0-3分，即0分為無(wú)/不適用、1分為低、2分為中、3分為高。但是在嚴(yán)重性二級(jí)條目中的應(yīng)急準(zhǔn)備、內(nèi)部反應(yīng)、外部支持評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)則相反，見(jiàn)表2。根據(jù)Kaiser模型運(yùn)算規(guī)則：發(fā)生的可能性結(jié)果=發(fā)生的可能性/3，并作為危險(xiǎn)事件的權(quán)重；嚴(yán)重性=(人員傷亡+財(cái)產(chǎn)損失+服務(wù)影響+應(yīng)急準(zhǔn)備+內(nèi)部反應(yīng)+外部反應(yīng))/18；相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(%)=（發(fā)生的可能性/3）×(人員傷亡+財(cái)產(chǎn)損失+服務(wù)影響+應(yīng)急準(zhǔn)備+內(nèi)部反應(yīng)+外部支持)/18。

表2 Kaiser模型災(zāi)害事件評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3調(diào)查方法以召開(kāi)全院質(zhì)控運(yùn)行會(huì)為契機(jī)，課題負(fù)責(zé)人對(duì)參加人員進(jìn)行問(wèn)卷填寫培訓(xùn)后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查。由課題組成員統(tǒng)一現(xiàn)場(chǎng)回收。本次共發(fā)放問(wèn)卷96份，問(wèn)卷的回收率和有效率均為100%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法收集數(shù)據(jù)采用Excel 2010進(jìn)行處理和分析，發(fā)生的可能、嚴(yán)重性以及相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（%）均通過(guò)Excel 2010計(jì)算得到結(jié)果。

2 研究結(jié)果

2.1 災(zāi)害脆弱性評(píng)估總體情況研究結(jié)果顯示：4類災(zāi)害事件中，人員傷害類事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)最高為28.00%，而技術(shù)事故類的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)最低為21.81%，見(jiàn)表3。

表3 災(zāi)害脆弱性結(jié)果總體情況

2.2災(zāi)害脆弱性評(píng)估具體情況研究結(jié)果顯示：突發(fā)公共衛(wèi)生事件、地震、暴力性醫(yī)療糾紛、大規(guī)模創(chuàng)傷患者、火災(zāi)、恐怖襲擊、中央空調(diào)故障、院內(nèi)感染暴發(fā)、電梯故障、危化物品暴露為排名前10位的災(zāi)害事件，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別 為48.31%、36.28%、36.19%、31.82%、30.48%、29.52%、29.20%、28.15%、27.97%、26.77%。水災(zāi)、停電、滑坡、停水、泥石流為排名最后5位的災(zāi)害事件，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別為15.89%、15.29%、11.67%、11.58%、9.90%，其余災(zāi)害事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)排序見(jiàn)表4。

表4 災(zāi)害脆弱性評(píng)估具體情況

3 討論與建議

國(guó)際上，關(guān)于災(zāi)害脆弱性評(píng)估最早可追溯至2001年美國(guó)醫(yī)療聯(lián)合委員會(huì)頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面認(rèn)證手冊(cè)》，其中對(duì)應(yīng)急管理提出的明確的規(guī)定，要求認(rèn)證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需每年開(kāi)展一次醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析（Hospital Hazard Vulnerability Analysis，HHVA），并根據(jù)此結(jié)果制定和完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)急預(yù)案[9]。國(guó)內(nèi)應(yīng)急管理專家辛衍濤[10]將災(zāi)害脆弱性分析（HHVA）引入國(guó)內(nèi)，隨著2011年原衛(wèi)生部新一輪的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審實(shí)施，自此，有關(guān)醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析理論研究及實(shí)踐越來(lái)越多。在此背景下，全面、系統(tǒng)地開(kāi)展醫(yī)院災(zāi)害脆弱性評(píng)估分析及研究對(duì)提升醫(yī)院應(yīng)急能力意義重大。本研究通過(guò)開(kāi)展醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析，進(jìn)行以下討論分析。

3.1各類災(zāi)害事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)排序分析研究結(jié)果提示，突發(fā)公共衛(wèi)生事件、地震、暴力性醫(yī)療糾紛、大規(guī)模創(chuàng)傷患者、火災(zāi)、恐怖襲擊、中央空調(diào)故障、院內(nèi)感染暴發(fā)、電梯故障、?；锲繁┞稙榕琶?0位的災(zāi)害事件。突發(fā)公共衛(wèi)生事件是該院面臨排名第1的災(zāi)害事件，以新冠肺炎為代表的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，在暴發(fā)初期各級(jí)各類醫(yī)院都面臨著應(yīng)急準(zhǔn)備不足的現(xiàn)狀，因此在救治初期都會(huì)面臨著各種“脆弱性”交織，原因則是新冠肺炎作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件的一種，其特征是頻發(fā)性、多樣性、復(fù)雜性[11]，需要長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)的積累和完善的應(yīng)急體系作為支撐才能夠有效應(yīng)對(duì)。也正因如此，我國(guó)在積累了SARS處置的經(jīng)驗(yàn)和各級(jí)各類應(yīng)急制度和體系作為支撐，在此次處置新冠肺炎發(fā)到工作中取得一定的成績(jī)，“中國(guó)經(jīng)驗(yàn)”也為世界各國(guó)提供了參考。但是，盡管我們能夠有效應(yīng)對(duì)新冠肺炎，但是在此次救治過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)了一定的不足，突發(fā)公共衛(wèi)生事件仍然是各級(jí)各類醫(yī)院面臨的重要災(zāi)害事件之一。

地震是相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)排序第2的災(zāi)害事件，也是四川省區(qū)域內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)院面臨外部“脆弱性”的災(zāi)害事件之一。四川省處于西南地區(qū)地震帶上，地質(zhì)災(zāi)害頻發(fā)，如“5·12”汶川地震、“8·8”九寨溝地震、“6·17”宜賓長(zhǎng)寧地震等。盡管成都市為平原地形特征，依然會(huì)受到周邊地區(qū)地震的影響，因此成都市乃至川內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)院均會(huì)面臨地震災(zāi)害事件的影響。暴力性醫(yī)療糾紛是我院面臨排名第3的災(zāi)害事件，原因可能是我院為骨科?？漆t(yī)院，一方面，骨科手術(shù)量較大，2019年手術(shù)量1.9萬(wàn)臺(tái)次，盡管醫(yī)院高度重視和加強(qiáng)醫(yī)療安全、手術(shù)安全、術(shù)后并發(fā)癥的管理，但由于其發(fā)生符合大數(shù)定律，因此，難免會(huì)出現(xiàn)因醫(yī)療安全或者手術(shù)安全引發(fā)的不良事件。另一方面，骨科急性創(chuàng)傷性患者病情急、變化快，慢性骨病缺乏根治手段，病情容易反復(fù)發(fā)作，治療周期長(zhǎng)，手術(shù)難度大，同時(shí)患者對(duì)治療結(jié)果期望值高、醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中存在過(guò)失等問(wèn)題也易引發(fā)醫(yī)療糾紛[12]。大規(guī)模的創(chuàng)傷患者排名第4，原因可能是我院為骨科?？漆t(yī)院，創(chuàng)傷患者收治的較多，積極與目前與四川大學(xué)華西醫(yī)院、西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院聯(lián)合申報(bào)國(guó)家創(chuàng)傷中心。雖然醫(yī)院有完善的創(chuàng)傷患者應(yīng)急處置預(yù)案，但是如果一旦發(fā)生此類災(zāi)害事件，如果判斷失誤和處置不及時(shí)，將對(duì)醫(yī)院的就醫(yī)秩序造成極大的影響。

火災(zāi)、恐怖襲擊、中央空調(diào)故障、院內(nèi)感染爆發(fā)、電梯故障、?；锲繁┞叮桥琶?-10位的潛在災(zāi)害事件。我院為中醫(yī)類醫(yī)院，中醫(yī)療法如艾灸等中醫(yī)特色技術(shù)的使用頻率高，如果施灸時(shí)看護(hù)不當(dāng)，極易引發(fā)火災(zāi)事件。此外，國(guó)內(nèi)曾發(fā)生過(guò)幾起暴恐事件，如新疆“7·5事件”、拉薩“3·14事件”等，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成不利的影響。因此暴恐事件是一種潛在風(fēng)險(xiǎn)事件，除了需要醫(yī)院能夠及時(shí)救治傷者外，還需配合公安等部門開(kāi)展警醫(yī)聯(lián)動(dòng)工作。電梯故障是我院曾發(fā)生過(guò)的災(zāi)害事件，盡管在當(dāng)時(shí)事件程度、規(guī)模都比較小，但是給患者及家屬的就醫(yī)造成了負(fù)面影響。院內(nèi)感染暴發(fā)、?；锲繁┞妒录?，盡管在醫(yī)院未曾發(fā)生過(guò)，但都是我院面臨潛在的風(fēng)險(xiǎn)事件，仍然需要高度重視。水災(zāi)、停電、滑坡、停水、泥石流為排名最后5位的災(zāi)害事件，盡管這些事件的發(fā)生概率比較低，但是在日常應(yīng)急管理中仍然不能忽視，因?yàn)闉?zāi)害事件發(fā)生存在一定的關(guān)聯(lián)性[5]。

3.2 依據(jù)災(zāi)害脆弱性評(píng)估結(jié)果，及時(shí)修訂和完善應(yīng)急預(yù)案依據(jù)上述研究結(jié)果，提出以下建議。（1）突發(fā)公共衛(wèi)生事件、地震、大規(guī)模創(chuàng)傷患者、恐怖襲擊等災(zāi)害事件為醫(yī)院外部災(zāi)害脆弱性因子，這類災(zāi)害事件往往具有突發(fā)性、復(fù)雜性、多因素性，多與自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境相關(guān)。盡管其為較為復(fù)雜的外部脆弱性因子，但也能夠進(jìn)行有效的預(yù)防，將災(zāi)害損失降到最低。這就需要一方面醫(yī)院再次進(jìn)行完善應(yīng)急預(yù)案和相關(guān)制度，加強(qiáng)物資裝備保障能力建設(shè)和應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)相關(guān)能力培訓(xùn)，筑起堅(jiān)強(qiáng)的防御“城墻”[13]。（2）針對(duì)醫(yī)院內(nèi)部災(zāi)害脆弱性因子，如暴力性醫(yī)療糾紛、火災(zāi)、中央空調(diào)故障、院內(nèi)感染暴發(fā)、電梯故障、?；锲繁┞兜?，需要在完善應(yīng)急預(yù)案的基礎(chǔ)上，對(duì)每個(gè)災(zāi)害事件進(jìn)行根因分析，從問(wèn)題、原因、措施三個(gè)方面進(jìn)行對(duì)事件的系統(tǒng)、流程、人為因素等方面進(jìn)行深刻分析，找到事件發(fā)生的重要關(guān)鍵環(huán)節(jié)。同時(shí)加大對(duì)醫(yī)務(wù)人員相關(guān)災(zāi)害知識(shí)的培訓(xùn)，加強(qiáng)應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)的核心能力建設(shè)。

本次研究基于新冠疫情背景下，系統(tǒng)地開(kāi)展了某骨科?？漆t(yī)院災(zāi)害脆弱性評(píng)估，結(jié)果提示，該院面臨的災(zāi)害脆弱性事件為：突發(fā)公共衛(wèi)生事件、地震、暴力性醫(yī)療糾紛、大規(guī)模創(chuàng)傷患者、火災(zāi)等，為今后該院加強(qiáng)應(yīng)急管理提供了參考，具有一定的推廣價(jià)值。但是，本研究仍然存在一定的局限性，受自然、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等多因素的影響，醫(yī)院面臨的災(zāi)害事件應(yīng)是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過(guò)程，因此在今后的工作中，需要定期動(dòng)態(tài)評(píng)估與前后比較分析，并以此為完善應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急體系的依據(jù)，以更好地提升醫(yī)院應(yīng)急能力。