梁婉玲 馬海智 周懷勝 羅秀枝 晏世剛

精準(zhǔn)的人工晶狀體（IOL）度數(shù)的計(jì)算是白內(nèi)障患者術(shù)后取得理想屈光狀態(tài)的重要因素，生物測量從而變得更重要[1，2]。目前，通用于臨床上的生物測量儀有IOLMaster 500、Lenstar LS900、OA-2000等，其測量效果得到臨床上的認(rèn)可。IOLMaster 700（德國卡爾蔡司公司）采用掃頻光學(xué)相干斷層成像（Swept source optical coherence tomography，SSOCT）技術(shù)研發(fā)而成。它首次將SS-OCT技術(shù)整合至光學(xué)生物測量儀中，可視化呈現(xiàn)出全眼軸的OCT圖像及眼底黃斑區(qū)的結(jié)構(gòu)，具有“固視確認(rèn)、掃頻光源、可視化”的測量特點(diǎn)[3]。Lenstar LS900（瑞士Haag Steit公司）采用的是低相干光反射（Optical low coherence reflectometry，OLCR）的原理[4]。本研究主要通過分析IOLMaster 700測量白內(nèi)障患者眼部相關(guān)生物參數(shù)以及與Lenstar LS900的對比，評估其在臨床應(yīng)用中的可行性。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：擬行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)前需要完善IOL度數(shù)測量的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①角膜屈光手術(shù)史患者；②角膜瘢痕等嚴(yán)重導(dǎo)致角膜透明度下降的患者；③無晶狀體眼或人工晶狀體眼患者；④玻璃體切割術(shù)后患者；⑤硅油眼患者；⑥晶狀體脫位、外傷史的患者；⑦瞳孔異位、先天性無虹膜的患者；⑧斜視患者等。選取2019年9─10月于佛山市第二人民醫(yī)院就診的白內(nèi)障患者71例，先后行IOLMaster 700和Lenstar LS900測量眼部參數(shù)。本研究遵循赫爾辛基宣言，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 測量方法

所選患者均接受門診醫(yī)師咨詢病史及完善裂隙燈顯微鏡檢查，再分別行IOLMaster 700 與Lenstar LS900測量?；颊弑３肿?，額部及下巴貼伏于儀器上，眼平視前方儀器指示燈，避免眨眼及上下眼瞼遮擋，在檢查人員的指導(dǎo)下完成生物測量。閉眼休息片刻后再重復(fù)測量。由經(jīng)過培訓(xùn)的同一檢查人員完成，獲取3次通過儀器審核系統(tǒng)的結(jié)果，取平均值用于統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

系列病例研究。采用SPSS 20.0 及Medcalc統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2種儀器的測量值比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，2 種儀器眼軸檢出率的比較采用McNemar檢驗(yàn)；2種儀器測量值的相關(guān)性采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（Interclass correlation coefficient，ICC）進(jìn)行評估，一致性分析采用Bland-Altman圖進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

均完整完成IOLMaster 700 和Lenstar LS900測量的患者有71 例，其中男21 例，女50 例，年齡為（69.6±10.5）歲。完成IOLMaster 700測量的有123 眼，檢測出完整數(shù)據(jù)的有119 眼；完成Lenstar LS900測量的有83眼，檢測出完整數(shù)據(jù)的有72眼；同時(shí)完成了IOLMaster 700與Lenstar LS900測量的有82眼，檢測出完整數(shù)據(jù)的有71眼。

2.2 2種儀器測量眼部相關(guān)生物參數(shù)的比較

同時(shí)完成了IOLMaster 700 與Lenstar LS900測量的數(shù)據(jù)完整的71 眼中，IOLMaster 700 測量得到的前房深度（Anterior chamber depth，ACD）、晶狀體厚度（Lens thickness，LT）、白到白距離（White to white，WTW）與Lenstar LS900 測量得到的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.862，P<0.001；t=3.333，P=0.001；t=4.709，P<0.001）；眼軸長度（Axial length，AL）、平均角膜曲率（Mean corneal curvature，Km）在二者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.728，P=0.088；t=0.804，P=0.424）。見表1。

表1.IOLMaster 700與Lenstar LS900測量的生物參數(shù)的比較Table 1.The comparison of biometric parameters measured by IOLMaster 700 and Lenstar LS900

2.3 2 種測量儀測量眼部相關(guān)生物參數(shù)的一致性分析

71眼同時(shí)得到IOLMaster 700與Lenstar LS900完整數(shù)據(jù)，得到的AL、ACD、LT、WTW、Km之間的對比，ICC分別為0.998、0.990、0.951、0.880、0.993；Bland-Altman圖顯示95%可信區(qū)間（Limits of agreement，LoA）分別為-0.26～0.32、-0.22～0.10、-0.28～0.42、-0.48～0.86、-0.61～0.67；在可信區(qū)間外的分別占了3%（2/71）、4%（3/71）、6%（4/71）、6%（4/71）、4%（3/71）；差值的均數(shù)分別為0.03、-0.06、0.07、0.19、0.03。見圖1。

2.4 AL檢出率的比較

測量AL的比較中，IOLMaster 700的檢出率為96.8%（119/123），Lenstar LS900的檢出率為86.8%（72/83），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.342，P=0.007）。同時(shí)接受二者測量的82 眼中，眼軸能同時(shí)通過IOLMaster 700與Lenstar LS900檢測得到的有71眼，均不能檢測得到的有4眼，IOLMaster 700能檢出而Lenstar LS900無法檢出的有7眼，Lenstar LS900能檢出而IOLMaster 700無法檢出的有0眼，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.016）。見表2。

3 討論

白內(nèi)障已從既往的“復(fù)明手術(shù)”進(jìn)入到“屈光性手術(shù)”時(shí)代。高質(zhì)量的眼球生物測量、IOL公式的正確選擇及其屈光度的正確計(jì)算，是影響白內(nèi)障術(shù)后屈光狀態(tài)及視覺質(zhì)量的關(guān)鍵因素[2]。

圖1.IOLMaster 700與Lenstar LS900測量眼部生物參數(shù)的一致性分析（71眼）Figure 1.Consistency analysis of the measurement of ocular biometric parameters between IOLMaster 700 and Lenstar LS900 (71 eyes).AL1,ACD1,LT1,WTW1 and Km1 are measured by IOLMaster 700;AL2,ACD2,LT2,WTW2 and Km2 are measured by Lenstar LS900.AL,axial length;ACD,anterior chamber depth;LT,lens thickness;WTW,white to white;Km,mean corneal curvature.

表2.2種測量儀器的眼軸檢出結(jié)果Table 2.The axis length measured by IOLMaster 700 and Lenstar LS900

目前，臨床上多被采用的光學(xué)生物測量儀有IOLMaster 500、Lenstar LS900等。與傳統(tǒng)的超聲生物測量儀（A超、B超）比較，光學(xué)生物測量儀具有非接觸性等優(yōu)點(diǎn)。IOLMaster 700是目前較新的測量白內(nèi)障術(shù)前眼部相關(guān)生物參數(shù)的儀器，具有可視化的優(yōu)點(diǎn)。與Lenstar LS900及IOLMaster 500比較，IOLMaster 700測量的眼軸為100%真視軸。在測量的過程中，檢測人員可直接觀察到黃斑中心凹的結(jié)構(gòu)，稱之為“固視確認(rèn)”。IOLMaster 700與Lenstar LS900 測量眼部各生物參數(shù)的ICC均>0.9（除WTW的0.880 外），組內(nèi)相關(guān)性好。2 種儀器測量患者的AL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2019年，曲勃等[5]研究發(fā)現(xiàn)，IOLMaster 700和Lenstar LS900測量青光眼患者的AL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與本研究以及Airrola-Villalobos等[6]的研究結(jié)果一致。但Song等[7]研究卻發(fā)現(xiàn)Lenstar LS900測量得到的AL比IOLMaster 700的長。AL對IOL屈光度數(shù)的計(jì)算有一定的影響[8，9]。本研究中Bland-Altman圖顯示了2 種儀器測量AL差值的均值為0.03 mm，一致性尚可，但一致性界限內(nèi)最大差值的絕對值接近 0.58 mm。IOL術(shù)后的屈光誤差36%來自AL的測量誤差[1]。AL相差1 mm，術(shù)后的屈光誤差可達(dá)到2.5～3.0 D[10]。故不可忽略2種儀器間測量值存在的差異。

最新的研究表明，有效晶狀體位置（Effective lens position，ELP）會影響手術(shù)后的屈光狀態(tài)[8]，而影響ELP的相關(guān)因素包括AL、ACD、LT等[11]。本研究發(fā)現(xiàn)IOLMaster 700 測量的ACD較Lenstar LS900的淺（t=-5.862，P<0.001），與Song等[7]的研究結(jié)果一致，與Hoffer等[12]的研究不一致。Hoffer等[12]研究發(fā)現(xiàn)IOLMaster 700測量的ACD較Lenstar LS900 的深0.03 mm。IOLMaster 700 采用的是縱向軸位上形成的SS-OCT圖像來獲得ACD；Lenstar LS900 采用的是OLCR原理，具有單一的峰值，清晰分辨出相鄰不同的界面從而測量出ACD。不同的測量原理可能是造成ACD差異的原因。Bland-Altman圖測量顯示2 種儀器測量的ACD差值的均值為-0.06，但一致性界限內(nèi)最大差值的絕對值接近0.32 mm，一致性欠佳。術(shù)后IOL的屈光度誤差42%來自于術(shù)前ACD的測量誤差[1]。

本研究中2 種儀器測量Km的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Km差值的均值為0.03，但95%LoA內(nèi)最大差值的絕對值接近1.5 D。由此可見，2種儀器測量Km的一致性欠佳。這考慮可能與2種儀器測量的原理不同有關(guān)。IOLMaster 700是掃描角膜中心1.5 mm、2.4 mm、3.2 mm區(qū)域內(nèi)各6點(diǎn)（共18點(diǎn)）得到的角膜曲率。Lenstar LS900是一種雙區(qū)自動角膜曲率計(jì)，它測量分析投射在角膜表面直徑大約為1.65 mm、2.3 mm的2 個圓環(huán)光學(xué)區(qū)內(nèi)32 個光點(diǎn)的反射，計(jì)算出K1、K2 和Km（屈光指數(shù)1.3375）[4]。測量區(qū)域不一致，可導(dǎo)致角膜曲率的95%LoA范圍偏大。術(shù)前角膜曲率相差1.00 D，術(shù)后屈光誤差可達(dá) 0.8～1.3 D[13]。而術(shù)后IOL屈光誤差22%來自角膜曲率的測量誤差[1]。故在IOL屈光度的計(jì)算中，不可忽略Km的影響。

本研究還對2 種生物測量儀測量得到的LT、WTW進(jìn)行了比較。2種儀器LT間存在差異（P=0.001）的原因考慮與ACD的情況一致。IOLMaster 700和Lenstar LS900 測量LT均值的差值為0.07 mm，但95%LoA內(nèi)最大差值的絕對值達(dá)0.70 mm，提示二者的一致性欠佳。本研究發(fā)現(xiàn)IOLMaster700 測量得到的WTW較Lenstar LS900的長0.19 mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。這可能是因?yàn)槎邷y量原理不同，對角膜緣位置的識別存在偏差，測量結(jié)果也會產(chǎn)生一定差異。但Reitblat等[14]的研究顯示Lenstar LS900測量的WTW較IOLMaster 500的長0.12 mm，與本研究不一致。既往計(jì)算IOL屈光度的一代、二代或者是三代公式，較少地考慮LT、WTW對計(jì)算的影響。但目前臨床上常使用Barrett Universal Ⅱ公式對ELP進(jìn)行預(yù)測，故對LT及WTW等因素關(guān)注度更高。

IOLMaster 700 的另一個優(yōu)勢是眼軸的檢出率高。它使用的是1 055 nm的掃描OCT光源，掃描速度快，角度廣，對白內(nèi)障具有更強(qiáng)的穿透性。McAlinden等[15]在白內(nèi)障人群中對Lenstar LS900和IOLMaster 500測量AL的檢出率作了對比研究，發(fā)現(xiàn)二者基本一致（64.53%νs.62.16%）。Song等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，IOLMaster 700與Lenstar LS900對各生物參數(shù)的獲得率較IOLMaster 500高。而本研究發(fā)現(xiàn)，IOLMaster 700對AL的檢出率較Lenstar LS900高（96.8%νs.86.8%）；2種儀器對AL的檢出率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.016）。IOLMaster 700對AL的檢出率高于Lenstar LS900，本研究觀察到差異主要體現(xiàn)在成熟皮質(zhì)型（全白）與后囊下型的白內(nèi)障類型中。Lenstar LS900中11眼無法檢測出AL，但其中7眼的AL能通過IOLMaster 700檢測得出。

白內(nèi)障手術(shù)經(jīng)歷的是一個屈光時(shí)代。AL、Km、ACD、LT與WTW已成為第四、五代IOL屈光度計(jì)算的重要參數(shù)，精準(zhǔn)的光學(xué)測量對IOL度數(shù)的計(jì)算至關(guān)重要，對術(shù)后屈光狀態(tài)的預(yù)估影響很大。本研究通過比較IOLMaster 700與Lenstar LS900在測量白內(nèi)障患者眼部相關(guān)生物參數(shù)的分析后，發(fā)現(xiàn)：第一，2 種儀器對AL、Km的測量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對ACD、LT及WTW的測量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；第二，二者的一致性檢測存在一定的差異；第三，在AL的檢出率中IOLMaster 700優(yōu)于Lenstar LS900。當(dāng)今，選擇優(yōu)良的生物測量設(shè)備是屈光性白內(nèi)障時(shí)代的必然選擇。IOLMaster 700具有其優(yōu)勢。本研究也存在一定的不足之處：首先，樣本量較少；其次，本研究未對術(shù)后屈光狀態(tài)2 種儀器的準(zhǔn)確性作對比。因此，我們將在后續(xù)的研究中，加大樣本量，細(xì)化研究指標(biāo)，把更多數(shù)據(jù)展現(xiàn)出來，指導(dǎo)臨床工作。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明梁婉玲：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。馬海智：參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；修改論文的結(jié)果、結(jié)論。周懷勝、羅秀枝：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋。晏世剛：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修