金思妍 肖駿 宋美嬌 鄒賀

患者，女，53歲，因面部超聲美容后突發(fā)雙眼視力下降10 d于吉林大學第二醫(yī)院眼科就診?；颊咦允?0 d前于某美容機構(gòu)行面部Ultherapy超聲治療（設(shè)備名稱、參數(shù)等數(shù)據(jù)不詳），治療后立即出現(xiàn)了雙眼視力下降，未予重視。但上述癥狀在這段時間內(nèi)并未得到改善。在病史追問中明確在沒有眼部保護措施的情況下，超聲治療過程中將超聲探頭應(yīng)用于眼部及周圍。該患者否認其他眼部疾病或糖尿病等系統(tǒng)疾病史，自述既往雙眼矯正視力20/20。眼部檢查：右眼裸眼視力（UCVA）為20/40，-3.50-1.25×75=20/33。左眼UCVA為20/33，-3.00-0.75×105=20/25。右眼眼壓為18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼為16 mmHg。裂隙燈顯微鏡下可見雙眼晶狀體前囊下平行排列的點陣狀白色混濁（見圖1）。右眼較左眼更加明顯，可見其前皮質(zhì)下點狀混濁，但尚未累及晶狀體核及后皮質(zhì)（見圖2）。其他眼前節(jié)及眼底檢查正常。實驗室檢查：就診時空腹血糖為6.0 mmol/L。

考慮到患者就診時的視力水平，我們選擇隨訪觀察。首次就診后的1 年對該患者進行了第一次隨訪，裂隙燈顯微鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病灶有明顯進展。右眼UCVA為20/40，左眼UCVA為20/33。遺憾的是由于經(jīng)濟原因，患者拒絕進一步的視力檢查，但在隨訪期間該患者未發(fā)生任何不良事件。考慮到病變可能進一步影響視力，我們將繼續(xù)對該患者進行隨訪。盡管該患者雙眼白內(nèi)障的診斷已明確，但其病因尚不確切。

圖1.面部超聲美容后雙眼點陣狀晶狀體混濁患者在裂隙燈顯微鏡寬裂隙下雙眼眼前節(jié)照片A：右眼，晶狀體點狀混濁呈線性平行排列；B：左眼，晶狀體透明Figure 1.Full lens image with wide slit beam in the patient with punctate lens opacification after ulthera in the face.A:Right eye.Punctate opacities are linearly arranged and two lines on the right are parallel.B:Left eye.The lens is transparent.

討論：

根據(jù)本病例中患者的年齡、發(fā)病過程、眼部檢查和既往的總體健康狀況來看，我們基本可以認定該患者的晶狀體混濁并不是年齡相關(guān)性白內(nèi)障。

先天性白內(nèi)障是指出生前后即存在、或出生后1年內(nèi)逐漸形成的先天遺傳或發(fā)育障礙導致的白內(nèi)障。本病例中患者晶狀體的混濁表現(xiàn)并不是典型的先天性白內(nèi)障表現(xiàn)，且患者視力是近期才下降的。然而，以往的研究描述了導致白內(nèi)障進行性發(fā)展的遺傳改變，并提出了一個有趣的想法，發(fā)現(xiàn)了單基因突變Arg-14→Cys（R14C）導致了γD-晶狀蛋白發(fā)生改變[1]。在這種情況下，受影響個體的晶狀體在出生時看起來很透明，但隨著時間的推移會出現(xiàn)局部混濁，發(fā)生蛋白質(zhì)聚集，特別是與二硫鍵形成有關(guān)，這是許多白內(nèi)障形成的主要特征。因此，盡管受影響個體的晶狀體在出生時可能是透明的，但促進γD聚集的微小因素可能早已存在。在這種情況下，突變效應(yīng)可能發(fā)生在正在經(jīng)歷年齡相關(guān)性白內(nèi)障的較老的正常晶狀體中。因患者拒絕做進一步檢查，且未進行家系調(diào)查，故無從得知該患者是否存在γD-晶狀體蛋白突變。

圖2.面部超聲美容后雙眼點陣狀晶狀體混濁患者右眼裂隙燈顯微鏡檢查A：直接照射法；B：后照法。A和B顯示晶狀體前皮質(zhì)點狀混濁，剩余皮質(zhì)、晶狀體核及后囊均未發(fā)現(xiàn)明顯混濁Figure 2.Right eye slit lamp examination in the patient with punctate lens opacification after ulthera in the face.Punctate opacities in the superficial cortex with a thin slit beam (A) or with retroillumination (B).The rest of the cortex,lens nucleus,and posterior capsule did not show obvious opacity.

外傷/并發(fā)/放射性白內(nèi)障可能是由于全身性疾病、創(chuàng)傷、物理或化學因素，暴露于大量熱或輻射下而發(fā)生的，有時甚至沒有明確的原因。晶狀體混濁的外觀也可以是多種多樣的。在本病例中，患者既往沒有醫(yī)療、外傷或用藥病史。在先前描述的各種復(fù)雜性白內(nèi)障中，未發(fā)現(xiàn)具有平行排列的點狀混濁的情況。此外，另一項研究報道了使用已建立的理論模型對牛眼晶狀體進行聲學、熱學和光學損傷的研究，以預(yù)測高強度聚焦超聲誘發(fā)的病變形成。新鮮晶狀體的光學透明性極好，熱壞死誘導的不可逆變性的白色不透明區(qū)域可以很容易被研究者觀察到[2]。盡管這項研究是在牛眼中進行的，并且實驗中使用的超聲能量與我們病例中的超聲能量可能不同，但其發(fā)現(xiàn)對我們的病例有啟示意義：當將超聲波微聚焦到活組織中的某個點時，會發(fā)生分子振動并產(chǎn)生熱量，從而在預(yù)定的組織深度產(chǎn)生明確的熱損傷區(qū)域，同時不影響周圍組織。在相應(yīng)的組織溫度下，新膠原蛋白被刺激產(chǎn)生[3]，其形成的晶狀體混濁形態(tài)與本病例相似。

在眼眶周圍區(qū)域的超聲治療中，并未明確說明可以在眼瞼部分進行直接操作。然而，患者清楚地表明，她在上眼瞼進行了整容操作，且在整個操作期間沒有配備任何護目裝置。

根據(jù)我們可掌握的信息，尚無法確定本病例的明確病因。但我們高度懷疑該患者晶狀體的特殊點狀混濁表現(xiàn)可能與極限音波拉皮超聲美容過程中的不當操作有關(guān)。雖然聚焦超聲在眼部的損傷很少被報道，但其所造成的不良影響不容忽視，武漢人民醫(yī)院眼科中心就于2018 年報道了1例年輕女性在通過強聚焦超聲緊致眼部后，其熱損傷導致了包括眼內(nèi)壓急劇上升等一系列不良后果的病例[4]。

基于醫(yī)學文獻的微聚焦超聲具有可靠的安全記錄，迄今為止已有超過350 000種治療的市場使用數(shù)據(jù)以及回顧性案例研究，這些記錄基于醫(yī)學文獻以及受控臨床試驗的結(jié)果[5]。其結(jié)果表明大多數(shù)不良事件可能歸因于錯誤的操作。希望本病例報告能對美容行業(yè)相關(guān)人員有警示作用，務(wù)必在操作過程中嚴格遵守操作規(guī)程，避免眼部傷害。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明金思妍：采集數(shù)據(jù)，撰寫論文，根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。肖駿：行政、技術(shù)或材料支持，指導，根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。宋美嬌：數(shù)據(jù)采集根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。鄒賀：對文章知識性內(nèi)容進行批判性審閱，根據(jù)編輯部的修改意見進行修改