劉剛，譚偉斌，董鵬，黃小平，桂重

深圳市中醫(yī)院外四科，廣東 深圳 518033

高血壓是臨床常見的疾病之一，發(fā)生率高，且還在呈不斷上升趨勢(shì)[1]。據(jù)報(bào)道，高血壓病常會(huì)引發(fā)腦卒中、心力衰竭、冠心病等心腦血管疾病，對(duì)患者身體健康具有較大影響[2]。有研究表示，高血壓腦出血常見出血部位為基底節(jié)區(qū)，相當(dāng)部分出血患者需要手術(shù)治療。臨床通過內(nèi)鏡手術(shù)或開顱手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血具有一定效果。但經(jīng)臨床實(shí)踐表明，內(nèi)鏡手術(shù)工作通道狹小，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)視野一定程度受限，對(duì)其應(yīng)用效果有較大限制，而開顱手術(shù)對(duì)腦組織損傷較大，基底節(jié)區(qū)處于較為重要的部位，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。有研究表明，可將一次性腦科球囊與神經(jīng)內(nèi)鏡相結(jié)合，對(duì)治療高血壓腦出血具有一定效果[4]。本研究將進(jìn)一步證實(shí)一次性腦科球囊在神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2015年5月至2020年8月于深圳市中醫(yī)院院行神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并在本院行神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)；②經(jīng)CT檢查，患者血腫量為3～100 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重血液系統(tǒng)或內(nèi)臟疾病；②深度昏迷或由于腦外傷出血者；③由于血液病、動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形所致出血者。將所有患者按照治療方式不同分為兩組，其中36例采用一次性腦科球囊神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療者納入觀察組，36例采用常規(guī)小骨窗開顱手術(shù)治療者納入對(duì)照組。觀察組中男性19例，女性17例；年齡41～69歲，平均(55.35±3.26)歲；入院時(shí)收縮壓為129.63～221.21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均(176.42±7.43)mmHg；格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分為6～14分，平均(10.12±1.21)分。對(duì)照組患者中男性21例，女性15例；年齡42～68歲，平均(55.23±3.34)歲；入院時(shí)收縮壓為128.85～220.63 mmHg，平均(175.78±7.26)mmHg；GCS評(píng)分為6～14分，平均(9.89±1.25)分。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)小骨窗開顱手術(shù)治療，即通過CT檢查將血腫部位確定后于顯微鏡下給予患者小骨窗開顱手術(shù)清除血腫，并根據(jù)患者情況進(jìn)行復(fù)位骨瓣手術(shù)或去骨瓣減壓手術(shù)，并在血腫殘腔留置普通引流管一根。觀察組患者給予一次性腦科球囊神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)。具體手術(shù)步驟：①首先通過顱腦立體定位尺將最大血腫層面中血腫中心點(diǎn)的投影點(diǎn)放置標(biāo)志物并行CT掃描，需盡量避開神經(jīng)功能區(qū)及重要血管；②患者取全身麻醉，根據(jù)標(biāo)志物及CT圖像為中心，在顱骨內(nèi)板與血腫中心距離最近的位置作一長(zhǎng)4～6 cm的頭皮直切口為骨窗鉆孔的位置，作好鉆孔后將骨孔擴(kuò)大為直徑3～4 cm的小骨窗，然后將硬腦膜十字切開，通過腦針對(duì)血腫腔進(jìn)行穿刺，血腫部位明確后將一次性腦科球囊套件(深圳擎源醫(yī)療)通過穿刺通道緩慢置入，用球囊緩慢擴(kuò)張腦組織皮層造瘺口，接著把長(zhǎng)約5 cm、直徑約2 cm的透明鞘管置入血腫部位，然后通過固定器或者助手將透明鞘管夾住固定，并將觀察鏡置于鞘管處，用內(nèi)鏡結(jié)合吸引器及雙極電凝進(jìn)行血腫清除及止血治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者手術(shù)情況。主要包括基底節(jié)區(qū)血腫量、手術(shù)時(shí)間。(2)比較兩組患者血腫清除率。血腫清除率：分別于手術(shù)前后24 h通過頭部CT了解患者血腫情況，較之于術(shù)前，已清除98%以上血腫表示血腫已完全清除，已清除90%～98%血腫表示基本清除，已清除70%～90%血腫則表示大部分清除。清除率=(完全清除+基本清除+大部分清除)/總患者數(shù)×100%。(3)比較兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)比較兩組患者術(shù)后隨訪6個(gè)月的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)。GOS評(píng)分[6]：通過格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)對(duì)患者預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為5分，分?jǐn)?shù)越好表示患者預(yù)后越好。分?jǐn)?shù)為5分者為優(yōu)，分?jǐn)?shù)為4分者為良，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)病例數(shù)/總患者數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較 觀察組患者的基底節(jié)區(qū)血腫量、手術(shù)時(shí)間明顯少于或短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)36 36基底節(jié)區(qū)血腫量(mL)52.24±8.31 94.53±14.15 15.462＜0.05手術(shù)時(shí)間(min)92.21±5.37 179.65±7.53 56.726＜0.05

2.2 兩組患者的血腫清除率比較 觀察組患者治療后的血腫清除率為80.56%，高于對(duì)照組的55.56%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.000，P=0.045＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者血腫清除率比較(例)

2.3 兩組患者治療后的并發(fā)癥比較 觀察組患者治療后的總并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%，明顯低于對(duì)照組的22.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.180，P=0.040＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療后的并發(fā)癥比較(例)

2.4 兩組患者治療后的GOS評(píng)分比較 觀察組患者治療后的優(yōu)良率為77.78%，明顯高于對(duì)照組的52.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.963，P=0.025＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療后GOS評(píng)分比較(例)

3 討論

高血壓腦出血是臨床較為常見的腦血管疾病，具有發(fā)病率、致死率、致殘率高等特點(diǎn)，對(duì)患者身體健康具有嚴(yán)重影響[7]?；坠?jié)區(qū)是臨床較為常見的發(fā)病部位，其主要損傷機(jī)制為患者血壓急劇升高，導(dǎo)致病變血管出現(xiàn)破裂、出血等癥狀，顱內(nèi)壓增高，腦出血量多，發(fā)生點(diǎn)位效應(yīng)，致使腦疝、庫欣(Cushing)反應(yīng)、腦血流量減少等癥狀發(fā)生，并出現(xiàn)其他神經(jīng)功能癥狀[8]。臨床治療高血壓基底節(jié)區(qū)出血主要目的為清除血腫，解除腦移位和顱內(nèi)高壓，抑制因血腫或由于血腫分解的產(chǎn)物所導(dǎo)致的腦缺氧、腦水腫、變性、壞死等二次損傷[9]。既往臨床多通過常規(guī)開顱手術(shù)治療高血壓腦出血，可一定程度清除血腫[10]。但由于高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的出血位置較深，常規(guī)開顱手術(shù)治療副作用較大，血腫清除效果較差，對(duì)患者腦部組織有較大損傷，因此，如何提高治療效果、提高血腫清除率且減少二次損傷是臨床亟需解決的問題[11]。

傳統(tǒng)內(nèi)鏡手術(shù)過程中，需要通過水作為介質(zhì)才可成像，腦出血易造成腦脊液混濁，從而促使手術(shù)視野模糊，影響手術(shù)效果[12]。近年來，隨著微創(chuàng)外科及光學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)，逐漸出現(xiàn)通過透明鞘管建立神經(jīng)內(nèi)鏡通道[13]。較之于傳統(tǒng)內(nèi)鏡，其手術(shù)視野更好，且手術(shù)通道管徑約2 cm，雙極電凝及吸引器均可兼容，可更清晰的分辨腦組織及血腫，手術(shù)操作空間更大，患者血腫清除率更高。一次性腦科球囊是一種新型的球囊擴(kuò)張器，主要目的為減少腦損傷[14]。通過圓形球囊的不斷擴(kuò)張、置入，可避免腦部組織由于局部受力導(dǎo)致的創(chuàng)傷，可多方向?qū)⒛X組織牽開，對(duì)腦組織不會(huì)造成切割、熱灼等損害，且一次性腦科球囊是由非剛性材料制作，可最大程度減輕由于牽拉導(dǎo)致的腦組織損傷，從而減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[15]。本次研究將一次性腦科球囊與神經(jīng)內(nèi)鏡相結(jié)合用于治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，結(jié)果表明，通過一次性腦科球囊在神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療時(shí)間明顯短于使用常規(guī)治療，基底節(jié)區(qū)血腫量明顯少于使用常規(guī)治療，血腫清除率顯著高于使用常規(guī)治療。

術(shù)后再出血、肺部感染、顱內(nèi)感染等是臨床治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血常見的并發(fā)癥。本次研究結(jié)果表明，一次性腦科球囊在神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療的患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于使用常規(guī)治療的患者。提示，一次性腦科球囊在神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血并發(fā)癥發(fā)生率低，預(yù)后較佳。分析其原因可能為：較之于常規(guī)開顱手術(shù)，一次性腦科球囊在神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血對(duì)患者血腫周圍組織損傷更小，且光源充足，視野清晰，手術(shù)時(shí)間短，因此并發(fā)癥發(fā)生率更低。

GOS評(píng)分是臨床評(píng)價(jià)患者預(yù)后情況常用的量表。本次研究結(jié)果表明，使用一次性腦科球囊在神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療的患者GOS評(píng)分中優(yōu)良率為77.78%，明顯高于對(duì)照組的52.78%。提示一次性腦科球囊在神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血預(yù)后較佳，患者恢復(fù)更好。

綜上所述，一次性腦科球囊在神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血中臨床療效顯著，可有效清除血腫，減少再出血，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。