第三次腹腔腎移植術(shù)后患者的臨床護(hù)理

梁荔燕，李傳圣，初 靜，張振宇，劉凌云

(煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院 山東煙臺(tái)264000)

同種異體腎移植已成為終末期腎衰竭的首選治療方法[1]。但我國(guó)移植腎臟10年存活率為40%左右，患者腎移植功能喪失后將再度恢復(fù)透析，等待尋求再次腎移植，再次腎移植移植腎臟存活率要低于首次腎移植[2-3]。本次為第3次腎移植，第3次腎移植需經(jīng)歷雙側(cè)髂窩2次植腎，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大[4]。且隨著移植次數(shù)的增加，前兩次的腎移植有可能使致敏受體產(chǎn)生高抗體，患者發(fā)生感染、排異反應(yīng)的發(fā)生率也會(huì)隨之增長(zhǎng)[5]，其存活率總體上也要低于初次移植。第3次移植腎臟位置選擇放在腹腔，將移植腎動(dòng)靜脈再次吻合于右髂總動(dòng)靜脈上，經(jīng)過多次移植腹腔存在黏連及瘢痕，無論在手術(shù)要求上還是在圍術(shù)期處理上都存在更多困難，易產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥[6]。本例患者為第3次移植腎術(shù)，第1次移植腎臟有2個(gè)移植腎在右下腹部形成良性占位，并在手術(shù)將右下腹腸管推向上腹部，改變了腸管在腹腔中布局，使患者產(chǎn)生腹脹等并發(fā)癥。隨移植次數(shù)的增多，手術(shù)及治療難度提高，對(duì)術(shù)后護(hù)理和并發(fā)癥的預(yù)防是嚴(yán)重考驗(yàn)?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，40歲，慢性腎功能不全及高血壓病史17年，期間間斷血液透析治療。分別于23歲、31歲時(shí)行第1次及第2次腎移植?，F(xiàn)第2次腎移植術(shù)后狀態(tài)，因感染移植腎喪失功能，查體肌酐升高6個(gè)月余，血肌酐最高至1050 μmol/L，為求第3次腎移植入院。其第1次及第2次腎移植移植腎存活壽命分別為8年和9年，均因外出感冒后感染加重使移植腎功能喪失?；颊哂?020年2月24日在全身麻醉下行第3次同種異體腎移植術(shù)，術(shù)中為暴露右側(cè)髂血管，將右下腹腸管推向上腹部，將移植腎動(dòng)靜脈吻合于右側(cè)髂總靜脈及動(dòng)脈上，并在移植腎周按放負(fù)壓引流管2根，于11時(shí)30分術(shù)畢成功將移植腎移植于右側(cè)腹腔，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)4.5 h。術(shù)后在保護(hù)性隔離的基礎(chǔ)上給予抗感染、補(bǔ)液、抗排異等治療，并于術(shù)后第2天為防止術(shù)后排異，開始給予甲強(qiáng)龍500 mg連續(xù)沖擊治療3 d、即復(fù)寧25 mg抗排異和他克莫司(CNI)+嗎替麥考酚酯(MPA)+糖皮質(zhì)激素三聯(lián)抗排異?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生排異及術(shù)后感染，病情平穩(wěn)，于3月2日出院居家康復(fù)。每天7時(shí)檢測(cè)指標(biāo)及生命體征見表1。

表1 每天7時(shí)檢測(cè)指標(biāo)及生命體征

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①合適的組織配型。有報(bào)道稱再次腎移植高致敏患者比例遠(yuǎn)高于初次腎移植患者[7]。良好的HLA配型是移植成功的重要因素?；颊邽榈?次移植，對(duì)其尤為重要。因而術(shù)前采集血液配型標(biāo)本明確患者的致敏狀態(tài)及抗體特異性，避開存在致敏抗體及特異性抗原的供腎，從而減少術(shù)后排異反應(yīng)的發(fā)生，增加移植成功率。HLA配型3個(gè)或3個(gè)以上點(diǎn)位時(shí)才可以做腎移植手術(shù)[8]。最終與供腎HLA 配型結(jié)果示：HLA-A、HLA-B、HLA-C、HLA-DR和HLA-DP 5個(gè)點(diǎn)位相容，配型相容程度良好。②術(shù)前血液透析。血液灌注能夠吸附血液中的大分子毒素，發(fā)揮廣譜解毒作用，能清除體內(nèi)的代謝廢物[9]。血液透析能清除血液中水分、小分子物質(zhì)等，減少體內(nèi)過多的毒素，并在一定程度上糾正水、電解質(zhì)紊亂[10]。為減少患者術(shù)后排異反應(yīng)的發(fā)生，增加移植成功率，術(shù)前24 h增加血液透析聯(lián)合血液灌流治療1次，7時(shí)開始手術(shù)，術(shù)前1 d 16時(shí)為患者治療，使患者術(shù)前達(dá)到最好的身體狀態(tài)，提高手術(shù)耐受力。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 保護(hù)性隔離 患者已經(jīng)歷2次腎移植術(shù)，身體免疫力差，此次腎移植術(shù)后給予激素沖擊治療，并應(yīng)用抗排異藥物，增加了術(shù)后感染概率[11]。將患者安置在負(fù)壓?jiǎn)伍g病房，室內(nèi)限制醫(yī)護(hù)人員人數(shù)，穿無菌隔離衣并限制外出，進(jìn)出換鞋。每天安排患者與家屬視頻探視，減少接觸。負(fù)壓病房負(fù)壓裝置24 h工作，保持室內(nèi)空氣清新，每天中午室內(nèi)噴灑酸性氧化電位水(EOW)。酸性氧化電位水對(duì)細(xì)菌病原微生物具有廣譜、高效、快速的消毒作用[12]。為患者移植腎區(qū)換藥檢查及有創(chuàng)操作時(shí)嚴(yán)格遵循無菌操作原則。協(xié)助患者做好個(gè)人衛(wèi)生，每日給予皮膚清潔，口腔護(hù)理2次/d，床上洗頭每周2次。用500 mg/L含氯消毒劑擦拭地面、床單位及房間內(nèi)儀器設(shè)備，2次/d，物品專人管理，專人專用，定時(shí)用消毒濕巾消毒。

2.2.2 病情觀察 ①生命體征觀察。術(shù)后密切觀察患者生命體征變化，重點(diǎn)關(guān)注體溫和血壓。體溫是觀察有無排異反應(yīng)及感染的重要指標(biāo)，術(shù)后每3 h監(jiān)測(cè)1次體溫。住院期間患者體溫36～37 ℃，在正常范圍內(nèi)。血壓是影響移植腎功能的關(guān)鍵因素之一[13]。腎移植術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血壓，血壓過高易出現(xiàn)心腦血管意外、血管吻合處出血及移植腎破裂，血壓過低會(huì)引起移植腎血流灌注不足，影響移植腎的功能?；颊咝g(shù)前基礎(chǔ)血壓的收縮壓為150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右，經(jīng)過移植醫(yī)生評(píng)估術(shù)后收縮壓控制在140～160 mm Hg?；颊咝g(shù)后當(dāng)天血壓過高，最高時(shí)收縮壓177 mm Hg，遵醫(yī)囑應(yīng)用鹽酸尼卡地平注射液0.8 mg/h泵入控制血壓，持續(xù)應(yīng)用16 h后患者血壓平穩(wěn)停用。②移植腎區(qū)及引流液觀察?；颊叨啻谓?jīng)歷腎移植手術(shù)，對(duì)術(shù)后移植腎區(qū)有無不適較為敏感，應(yīng)詢問患者主訴與之前有無不同，若有不適立即處理。移植腎區(qū)可通過觸診判斷大小、質(zhì)地，觸診時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免觸碰切口，并詢問患者有無脹痛。術(shù)中放置移植腎周引流管2根，需密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，若引流液突然增多或顏色轉(zhuǎn)為鮮紅，警惕是否為移植腎血管吻合口出血?；颊咝g(shù)后當(dāng)日2根腎周引流管共引出暗血性液75 ml，并逐日遞減。術(shù)后每日2次給予移植腎及腎周彩色多普勒超聲檢查，以觀察移植腎血流量及腎周有無出血、積液?；颊咝g(shù)后超聲檢查示移植腎血流量正常，腎周少許積液，至術(shù)后第4天自行吸收完畢，拔除腎周引流管。③排異反應(yīng)觀察。腎移植術(shù)后排異反應(yīng)是導(dǎo)致早期移植腎失去功能的主要原因之一[14]?；颊咭呀?jīng)歷2次腎移植，排異反應(yīng)的發(fā)生率也會(huì)隨之增加，需高度警惕排異反應(yīng)的發(fā)生。出現(xiàn)排異反應(yīng)的癥狀為移植腎脹痛、尿量減少、體溫升高、血壓上升、血肌酐升高等。術(shù)后密切觀察患者有無上述變化，1 h記錄1次尿量和監(jiān)測(cè)1次血壓、3 h監(jiān)測(cè)1次體溫、每日檢測(cè)血肌酐，判斷可能發(fā)生排異反應(yīng)立即通知醫(yī)生處理，正確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，并密切觀察處理后有無好轉(zhuǎn)?；颊咴谧≡浩陂g生命體征平穩(wěn)，檢驗(yàn)指標(biāo)正常，未發(fā)生排異反應(yīng)。

2.2.3 體位與活動(dòng) 患者為第3次腎移植，前2次移植腎分別放于左右髂窩，本次移植腎放于腹腔右下部，使患者右下腹及右髂窩處均存在移植腎，且患者擔(dān)心移植腎損傷及切口裂開，影響活動(dòng)造成不便[15]。為避免移植腎臟受到擠壓，減輕切疼痛和血管吻合口張力，給予抬高床頭30°，并限制患者取右側(cè)臥位。腎移植術(shù)后患者深靜脈血栓形成的發(fā)生率為6.2%～8.3%[16]。該患者右髂總靜脈因腎移植吻合多次，深靜脈血栓形成的發(fā)生率高于普通腎移植患者。術(shù)后立即采取穿著壓力梯度襪，協(xié)助進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、腓腸肌擠壓，應(yīng)用間歇壓力充氣加壓裝置等方式預(yù)防深靜脈血栓形成的發(fā)生。術(shù)后第1天在移植醫(yī)生陪同下協(xié)助患者床旁坐起；術(shù)后第3天協(xié)助患者下床活動(dòng)，每天至少2次，每次>30 min。每天給予彩色多普勒超聲檢查，住院期間未發(fā)生靜脈血栓。

2.2.4 液體管理 由于患者術(shù)前有輕度的水、鈉潴留，并在術(shù)中使用甘露醇和利尿藥，以及供腎通過低溫保存影響了腎小管的重吸收功能，由于移植腎恢復(fù)血液循環(huán)后便進(jìn)入多尿期，多尿期一般在術(shù)后24 h以內(nèi)[17]。若液體管理不當(dāng)，易導(dǎo)致患者水電解質(zhì)紊亂和容量不足，影響移植腎的功能。應(yīng)建立2條以上的靜脈通路，保持液體出入量平衡。補(bǔ)液量依據(jù)尿量而定，尿量<200 ml/h，每小時(shí)補(bǔ)液量等于尿量；尿量200～500 ml/h，每小時(shí)補(bǔ)液量為尿量的70%；尿量>500 ml/h，每小時(shí)補(bǔ)液量為尿量的50%[18]?；颊叨蛇^多尿期后，尿量轉(zhuǎn)為正常，按照量出為入的方式進(jìn)行補(bǔ)液。為防止水、電解質(zhì)紊亂，每天2次抽血監(jiān)測(cè)電解質(zhì)指標(biāo)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液中電解質(zhì)的劑量及種類。

2.2.5 腹部護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持 因本次腎移植手術(shù)將移植腎移植于患者右下腹，為第3次移植腎術(shù)后，加上患者第1次移植腎臟有2個(gè)移植腎在右下腹部形成良性占位，手術(shù)將右下腹腸管推向上腹部，改變了腸管在腹腔中布局，使患者產(chǎn)生腹脹等并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后清醒自述腹脹，聽診腸鳴音減弱1～2次/min，立即給予物理方式促進(jìn)腸蠕動(dòng)，包括腹部按摩、烤燈照射、協(xié)助患者活動(dòng)?；颊哂谛g(shù)后6 h腸鳴音恢復(fù)正常，26 h自述腹脹減輕，并于38 h排氣。為此，我院器官移植科及胃腸科醫(yī)生、膳食營(yíng)養(yǎng)科營(yíng)養(yǎng)師、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士等多學(xué)科會(huì)診，為患者制定合理的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，未排氣前給予靜脈補(bǔ)充所需營(yíng)養(yǎng)，排氣后解除禁飲食，按照流質(zhì)飲食-半流質(zhì)飲食-普食的順序給予高蛋白、高維生素、易消化飲食，禁食可誘發(fā)腹脹的食物，每日攝入總熱量8250～9785 kJ，并由膳食營(yíng)養(yǎng)科配餐。囑患者減少能增加腹內(nèi)壓的動(dòng)作，避免深蹲、用力排便等，并多食粗纖維及蔬菜，以保持大便通暢。患者雖無糖尿病病史，但術(shù)后禁食期間為避免發(fā)生低血糖，3 h監(jiān)測(cè)1次血糖情況，可進(jìn)食后逐漸減少測(cè)血糖頻率，于術(shù)后第6天減停?；颊咦赃M(jìn)食后未發(fā)生腹脹等情況，住院期間血糖波動(dòng)均在正常范圍，出院時(shí)體重增加1.9 kg。

2.2.6 心理護(hù)理 腎移植術(shù)后患者易發(fā)生心理問題，良好的心理護(hù)理可促進(jìn)患者康復(fù)[19]?；颊吣挲g40歲，自發(fā)現(xiàn)尿毒癥17余年，期間多次腎移植，反復(fù)透析，身心深受疾病折磨，對(duì)此次腎移植格外重視，心情焦慮。醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)積極溝通，分析其壓力源頭為對(duì)預(yù)后和病情的擔(dān)憂。對(duì)術(shù)后請(qǐng)手術(shù)醫(yī)生再次為患者講解手術(shù)方式及預(yù)后，并實(shí)時(shí)告知患者病情，消除其疑慮，通過線上探視的方式讓家屬進(jìn)行安撫，樹立治療信心。

2.2.7 健康教育 患者前二次移植腎均因感染喪失功能，應(yīng)著重健康教育做好隔離防護(hù)，向患者講解消毒隔離知識(shí)。應(yīng)做好個(gè)人衛(wèi)生，患者生活物品單獨(dú)使用，注意休息增強(qiáng)免疫力，減少去公共場(chǎng)所的次數(shù)，每次外出需戴口罩，避免交叉感染，并注意防寒保暖,防止感冒。室內(nèi)每日通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣流通。在活動(dòng)方面患者需適當(dāng)活動(dòng)，避免勞累，不可進(jìn)行高強(qiáng)度鍛煉，活動(dòng)時(shí)應(yīng)避免右側(cè)移植腎區(qū)受壓，保護(hù)移植腎臟。按時(shí)應(yīng)用抗排異藥物，定時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度，定時(shí)復(fù)檢。通過微信等線上方式定時(shí)進(jìn)行出院隨訪，及時(shí)解決患者疑問。囑患者若有感染或其他不適跡象，應(yīng)立即就醫(yī)，進(jìn)行系統(tǒng)檢查。

3 討論

第3次腎移植患者在手術(shù)難度、治療、并發(fā)癥預(yù)防方面都更加困難，對(duì)術(shù)后護(hù)理是嚴(yán)重考驗(yàn)。術(shù)前應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括合適的組織配型和增加血液透析。術(shù)后在保護(hù)性隔離的基礎(chǔ)上應(yīng)密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無排異反應(yīng)，并做好體位、活動(dòng)、腹部及飲食的護(hù)理，避免深靜脈血栓形成、腹部并發(fā)癥的發(fā)生。做好液體管理，避免引起腎灌注不足。心理護(hù)理和健康教育，使患者樹立信心，保護(hù)好移植腎臟，為出院后的康復(fù)治療做好準(zhǔn)備。