劉會 張少媚 袁浩 黃旭麗 高陽 陳雪 賀芳 曹蕾

我國是人口大國，早產(chǎn)兒數(shù)量位居世界第2位[1]。隨著全面二孩政策的開放，高齡產(chǎn)婦數(shù)量的增多，我國早產(chǎn)兒數(shù)量也隨之增多。據(jù)統(tǒng)計，死亡的新生兒中有36.5%是早產(chǎn)兒，早產(chǎn)兒的死亡率比足月兒高2倍[2，3]。早產(chǎn)兒由于自身免疫功能和胃腸道激素分泌功能、消化吸收功能、胃腸動力等未發(fā)育成熟以及吞咽功能低下，相比足月兒來說，早產(chǎn)兒發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的概率更高。路軍英等[4]報道指出，早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率為30%，而極低出生體重早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率甚至高達(dá)76%。由此可見，喂養(yǎng)不耐受是影響早產(chǎn)兒成活率及生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素之一[5]，它不僅阻礙早產(chǎn)兒吸收營養(yǎng)物質(zhì)，導(dǎo)致生長發(fā)育遲緩，且能延長住院時間，增加感染及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，加重家庭醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，已成為當(dāng)今社會早產(chǎn)兒營養(yǎng)研究的熱點和難點。

目前，早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的治療方法多為給予靜脈營養(yǎng)、口服微生態(tài)制劑、應(yīng)用促胃腸動力藥物等，但其具有創(chuàng)傷性，易誘發(fā)腸道菌群失調(diào)，產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性[6，7]，其安全性仍有待進(jìn)一步探究。鑒于此，我科運用穴位推拿聯(lián)合口腔運動干預(yù)來防治早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象采用便利抽樣法，選取2018年4月～2019年7月在我院新生兒科住院治療的60例早產(chǎn)兒為研究對象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，分為對照組和試驗組，各30例，對照組給予常規(guī)治療與護(hù)理，試驗組在常規(guī)治療與護(hù)理的基礎(chǔ)上給予穴位推拿聯(lián)合口腔運動干預(yù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生胎齡＜36周；②生命體征平穩(wěn)；③無合并其他嚴(yán)重先天畸形和嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血友病、血小板減少性紫癜、白血病及有急性出血傾向；②推拿部位有異常情況，如骨折、潰瘍、皮膚有破損或瘢痕、創(chuàng)傷出血等；③合并有腦室內(nèi)出血Ⅲ～Ⅳ級，腦周白質(zhì)軟化等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；④合并染色體或基因異常、先天性心臟病、先天性口腔疾患、先天性消化道畸形等先天性疾病；⑤重度出生窒息；⑥嚴(yán)重感染；⑦合并有壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）等其他嚴(yán)重合并癥。兩組患兒一般資料（性別、胎齡、分娩方式、出生體重、Apgar 5min評分等）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究通過我院倫理委員會討論通過[穗婦兒科倫通字（2019）醫(yī)倫審第16100號]，同時取得患兒家屬的知情同意，家屬自愿參與本研究，并簽署同意書，符合《赫爾辛基宣言》要求。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般情況比較（±s）

表1 兩組早產(chǎn)兒一般情況比較（±s）

組別性別（n）胎齡（周）出生體重（kg）分娩方式（n）Apgar 5min（分）男女順產(chǎn)剖宮產(chǎn)對照組161432.58±1.891.75±0.348228.93±0.69試驗組151533.12±1.591.82±0.4311199.00±0.74

1.2 方法本研究對照組嚴(yán)格按照早產(chǎn)兒管理指南[8]給予常規(guī)的護(hù)理方法，即溫箱保暖、持續(xù)心電和血氧飽和度監(jiān)測、體位管理、營養(yǎng)支持、預(yù)防院感等。

試驗組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上予以穴位推拿聯(lián)合口腔運動干預(yù)。兩組患兒由同一護(hù)理團(tuán)隊護(hù)理。操作護(hù)士要求：具備護(hù)士資格證且有NICU兩年以上工作經(jīng)驗；經(jīng)嚴(yán)格穴位推拿及口腔運動干預(yù)技術(shù)培訓(xùn)并考核合格，熟練掌握操作技巧。

穴位推拿于餐后1h進(jìn)行，上午10:00和下午3:00分別進(jìn)行1次，7d為1個療程，連續(xù)兩個療程。推拿前準(zhǔn)備：溫箱或輻射臺，快速手消毒劑，推拿介質(zhì)潤膚油、皮尺等。推拿操作步驟：給患兒安排舒適的體位；做好手衛(wèi)生，用潤膚油潤滑推拿部位。補(bǔ)脾經(jīng)：操作者用右手拇指螺旋面在患兒左手拇指螺旋面做順時針旋推動作30次。補(bǔ)胃經(jīng)：推拿者以拇指端自患兒左手魚際橈側(cè)緣從指根向掌根方向直推30次。揉板門：充分暴露患兒左手大魚際，推拿者用右手拇指順時針揉動1min。按揉足三里：推拿者用雙手拇指端吸附于足三里穴做順時針旋轉(zhuǎn)揉動1min。

口腔運動在開奶后即可干預(yù)，上午9:00和下午6:00喂奶前15～30min進(jìn)行干預(yù)，1天2次，7d為1個療程，連續(xù)2個療程?？谇贿\動干預(yù)前，操作者洗凈雙手，并佩戴一次性無粉無菌手套。早產(chǎn)兒口腔運動具體干預(yù)步驟如下[9]：①面頰C型伸展：一個手指放在內(nèi)頰，另一個手指放于外頰僅人中處，從前往后滑動，并拉伸（向耳），然后向下，再向前（成C型）；另一側(cè)同樣動作，每側(cè)兩次，共30s。②碾唇運動：食指放在上唇內(nèi)側(cè)，拇指于上唇外；水平方向移動食指，拇指向相反方向移動（兩手指碾動嘴唇；先進(jìn)行左上唇，同樣動作進(jìn)行右上唇；下唇同樣動作），共 30s。③嘴唇卷曲或拉伸：將一個手指放入患兒口唇內(nèi)側(cè)，另一個手指相應(yīng)地放在口唇外側(cè)；輕柔按壓嘴唇，向下沿中線拉伸，雙唇交叉動作；下唇重復(fù)以上動作，向上拉伸，上下唇各1次，共 30s。④按摩牙齦：將手指放在左側(cè)上牙齦，以持續(xù)而恒定的壓力緩緩從一側(cè)向另一側(cè)移動到下牙齦（形成一個圈），用持續(xù)而恒定的壓力緩慢移動到對側(cè)，兩次，共30s。⑤舌葉或頰伸展：將手指放在舌邊緣和下牙齦之間，臼齒水平；向中線移動手指，向中線推動舌；向后移動手指，一直到整個頰部，拉伸頰部，每側(cè)一次，15s。⑥舌中葉和腭伸展：將食指放在口腔中央，向下移動手指接觸舌中葉，向下給舌一個恒定的壓力，將手指翻轉(zhuǎn)移動到硬腭中部，兩次，共30s。⑦誘發(fā)吸吮：將手指放在硬腭中線中部，溫柔地叩擊硬腭以開始吸吮，共 15s。⑧非營養(yǎng)性吸吮：采用無孔奶嘴提供非營養(yǎng)性吸吮2min。操作全程操作者動作應(yīng)輕柔，避免過度拉伸患兒關(guān)節(jié)，防止早產(chǎn)兒出現(xiàn)不適反應(yīng)。操作過程中如若出現(xiàn)心動過緩、呼吸暫?；蜓躏柡投认陆档炔涣记闆r，需立即停止干預(yù)，并做對癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)體重；喂養(yǎng)方式（自吮/口飼/微量泵奶）；奶類（母乳/早奶/特殊奶粉/混合）；開始經(jīng)口喂養(yǎng)時間（是指首次經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)≥5ml/次）；過渡到全經(jīng)口喂養(yǎng)時間（是指經(jīng)口奶量120ml·kg-1·d-1，且無需管飼達(dá)48h[10]）；腸外營養(yǎng)時間；喂養(yǎng)不耐受[11]癥狀（胃潴留；胃內(nèi)有咖啡樣物；腹脹：腹圍大于基礎(chǔ)腹圍2cm；嘔吐；被禁食＞2次；第2周末喂入量少于8ml·kg-1·次-1。其中，患兒出院后統(tǒng)計總結(jié)資料，記錄并對比兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受情況，計算住院期間體重增長速率（g·kg-1·d-1）=[1000×ln（出院體重/出生體重）]/（出院天數(shù)-恢復(fù)出生體重天數(shù)[12]），攝入奶量（ml·kg-1·d-1）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法實施穴位推拿和口腔運動干預(yù)后，將患兒當(dāng)日以上觀察指標(biāo)錄入Excel表格并整理，導(dǎo)入SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒護(hù)理期間相關(guān)指標(biāo)比較兩組早產(chǎn)兒全經(jīng)口喂養(yǎng)時間、開始經(jīng)口喂養(yǎng)至全經(jīng)口喂養(yǎng)時間、腸外營養(yǎng)時間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組早產(chǎn)兒出院體重、體重增長速率、恢復(fù)至出生體重時間、攝入奶量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒護(hù)理期間相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組早產(chǎn)兒發(fā)生喂養(yǎng)不耐受情況比較對照組喂養(yǎng)不耐受25例（83.3%）顯著高于對照組的16例（53.3%），對照組喂養(yǎng)耐受5例（16.7%）顯著高于對照組的14例（46.7%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.239，P=0.012）。

2.3 兩組早產(chǎn)兒住院時間和住院費用比較兩組早產(chǎn)兒住院時間和住院費用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒住院時間和費用比較（±s）

表3 兩組早產(chǎn)兒住院時間和費用比較（±s）

組別住院時間（d）費用（元）對照組32.17±10.1176278.57±39205.91試驗組26.53±10.4656260.93±26199.80 t 2.1202.330 P 0.0380.024

3 討論

國內(nèi)外文獻(xiàn)報道顯示,早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率為25%～30%[4，13]。喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生不僅會阻礙早產(chǎn)兒營養(yǎng)物質(zhì)的消化與吸收,還影響早產(chǎn)兒疾病的預(yù)后及生長發(fā)育。小兒推拿作為臨床常用的治療方法之一，具有較完整的理論體系,通過各種推拿手法刺激穴位以達(dá)到調(diào)理臟腑的目的,而且具有無創(chuàng)性、無藥物毒副作用等優(yōu)勢。近年來已有較多采用小兒推拿手法干預(yù)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受成功的案例報道[8，14～19],小兒推拿對于早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受、腹脹、胃食管反流等方面具有良好影響,能夠加快誘導(dǎo)早產(chǎn)兒胃腸功能成熟、縮短喂養(yǎng)耐受時間。此外,國內(nèi)外多項研究顯示[20～23],口腔運動干預(yù)在促進(jìn)早產(chǎn)兒吸吮-吞咽-呼吸功能,加快喂養(yǎng)進(jìn)程, 促進(jìn)早產(chǎn)兒體重增長，縮短實現(xiàn)全經(jīng)口喂養(yǎng)時間, 降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率，縮短住院時間等方面具有積極作用。Tian等[24]meta分析顯示口腔運動在改善早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間、住院時間、喂養(yǎng)效率和奶量攝入方面療效顯著。穴位推拿和口腔運動對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的防治效果顯著，我科運用穴位推拿聯(lián)合口腔運動干預(yù)措施,獲得了良好效果。

本研究中，試驗組喂養(yǎng)耐受率(46.7%)比對照組(16.7%)高，試驗組喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率(53.3%)比對照組(83.3%)低（P＜0.05）。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的重要危險因素有胃腸道發(fā)育不成熟、吞咽動作不協(xié)調(diào)、吸吮力欠佳、胃腸動力弱等?？谇贿\動經(jīng)過多年臨床的應(yīng)用和發(fā)展,已具備較完整的手法體系,通過外力刺激口周、口腔內(nèi)肌肉群,增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性,促進(jìn)胃腸道成熟,增強(qiáng)早產(chǎn)兒口腔運動功能,促進(jìn)早產(chǎn)兒吸吮吞咽功能的協(xié)調(diào)性。白美麗等[25]對82例早產(chǎn)兒的研究發(fā)現(xiàn)實施口腔運動干預(yù)的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率顯著低于對照組。穴位推拿的原理是通過手法操作對皮膚產(chǎn)生力學(xué)效應(yīng),傳導(dǎo)至中樞神經(jīng), 增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性,增加胃腸激素釋放，有助于早產(chǎn)兒胃腸道成熟,從而改善早產(chǎn)兒營養(yǎng)物質(zhì)的消化及吸收,提高其喂養(yǎng)耐受性[14]。陳衛(wèi)華等[15]研究顯示,早產(chǎn)兒行中醫(yī)推拿可調(diào)理脾胃,增強(qiáng)胃腸道蠕動,促進(jìn)消化和吸收,改善喂養(yǎng)不耐受癥狀。

早產(chǎn)兒從開始的管飼喂養(yǎng)到全經(jīng)口喂養(yǎng)這一過程,與其吸吮-吞咽-呼吸功能的成熟及協(xié)調(diào)性密切相關(guān)。口腔運動干預(yù)能夠改善早產(chǎn)兒的吸吮吞咽功能,加快達(dá)到全經(jīng)口喂養(yǎng),縮短喂養(yǎng)進(jìn)程,從而減少腸外營養(yǎng)時間。肖文等[21]研究表明口腔運動干預(yù)在促進(jìn)早產(chǎn)兒吸吮-吞咽反射建立、改善其協(xié)調(diào)性、縮短經(jīng)口喂養(yǎng)時間、改善喂養(yǎng)效果方面具有積極的作用。本研究通過對兩組早產(chǎn)兒分別予以穴位推拿聯(lián)合口腔運動干預(yù)和常規(guī)喂養(yǎng)干預(yù),發(fā)現(xiàn)采取穴位推拿聯(lián)合口腔運動干預(yù)的早產(chǎn)兒更早達(dá)到全經(jīng)口喂養(yǎng),縮短喂養(yǎng)進(jìn)程,胃腸外營養(yǎng)時間更短（P＜0.05）。腸外營養(yǎng)時間與達(dá)到全經(jīng)口喂養(yǎng)的進(jìn)程以及開始經(jīng)口喂養(yǎng)至全經(jīng)口喂養(yǎng)時間密切相關(guān),這表明穴位推拿聯(lián)合口腔運動能促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸道和吸吮-吞咽功能成熟,在一定程度上改善喂養(yǎng)進(jìn)程,加快早產(chǎn)兒從腸外營養(yǎng)過渡到胃腸內(nèi)喂養(yǎng),從而縮短腸外營養(yǎng)時間。

一般早產(chǎn)兒在達(dá)到全經(jīng)口喂養(yǎng)7d內(nèi)可出院。本研究中試驗組住院時間(26.53±10.46)d明顯短于對照組(32.17±10.11)d,醫(yī)療費用也比對照組低（P＜0.05）,與相關(guān)研究結(jié)果相似[21，22]。呂天嬋等[23]研究則表明口腔運動干預(yù)并不能縮短早產(chǎn)兒的住院時間,分析可能因感染、呼吸不穩(wěn)定或是照顧者未做好出院準(zhǔn)備等因素導(dǎo)致,各醫(yī)院的出院標(biāo)準(zhǔn)不同也可能導(dǎo)致住院時間延長。這也可能是研究中的一個混雜因素,往后可以繼續(xù)進(jìn)一步開展研究。

綜上所述，小兒推拿、口腔運動干預(yù)操作相對簡單,無需額外的醫(yī)療設(shè)備及器材,屬于非侵入性操作,對早產(chǎn)兒無傷害、無毒副作用。在中醫(yī)學(xué)中,體表的特定位置與內(nèi)臟關(guān)系密切,通過穴位推拿能調(diào)理臟腑。脾主運化水谷,胃主受納腐熟,一表一里,共同完成對食物的消化、吸收與輸布,“脾不和則食不化,胃不和則不思食,脾胃不和則不思食而且不化”“脾乃后天之本”,早產(chǎn)兒在中醫(yī)上屬于胎怯范疇,又稱胎弱,由于先天稟賦不足、脾氣虛弱,運化無權(quán),容易引起乳食停積、食欲不振、消化不良等胃腸病癥,從而影響早產(chǎn)兒的疾病轉(zhuǎn)歸。本研究選取的腧穴脾經(jīng)、胃經(jīng)、板門、足三里穴,具有調(diào)理脾胃、消食化滯、補(bǔ)中益氣等作用,可以改善早產(chǎn)兒的胃腸道功能,促進(jìn)消化系統(tǒng)成熟,促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收,緩解喂養(yǎng)不耐受癥狀。口腔運動干預(yù)能有效縮短早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程、縮短住院時間、促進(jìn)體重增長、減少喂養(yǎng)不耐受等情況。本研究也顯示了穴位推拿聯(lián)合口腔運動干預(yù)方案在防治早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受、縮短喂養(yǎng)進(jìn)程、減少腸外營養(yǎng)時間、縮短住院時間上具有良好效果。至于體重增長速率、恢復(fù)至出生體重時間、攝入奶量等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可能與早產(chǎn)兒本身病情有關(guān)（如感染、窒息缺氧等）,以及一些人為主觀因素所導(dǎo)致（如早期微量喂養(yǎng)、開奶時機(jī)、母乳喂養(yǎng)率、母乳添加劑的使用、機(jī)械通氣、氨茶堿的使用、補(bǔ)液限制入量等）,也可能由于操作者實施方案落實不到位等,這些都需要日后深入探討和進(jìn)一步研究,以更好地尋找防治早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的更安全、更有效的干預(yù)措施,提高早產(chǎn)兒的健康水平和生存質(zhì)量。

（利益沖突：作者均聲明不存在利益沖突。）

（作者貢獻(xiàn)聲明：試驗設(shè)計為劉會，研究實施、資料收集為張少媚、袁浩、黃旭麗、高陽、陳雪、曹蕾，論文撰寫為劉會、張少媚，論文修訂為賀芳，劉會審校。）