丁輝華 王川 張衛(wèi)娜 沈堅

阿司匹林是21世紀使用最為廣泛的藥物之一，于1897年10月由拜耳醫(yī)藥研發(fā)合成其乙酰化結構并上市[1]。阿司匹林能夠阻止血小板聚集、預防血栓形成，已被廣泛用于有心血管事件患者的一級預防和二級預防[2]。Beers標準最初于1991年由美國老年醫(yī)學專家Beers等[3]提出，主要針對老年人潛在不適當用藥（Potentially inappropriate medications，PIMs）情況進行判斷。該標準分別于1997年、2003年、2012年、2015年和2019年[4]進行了5次更新，被廣泛應用于評價老年醫(yī)療和藥物使用情況，在預防藥物不良反應發(fā)生、評價PIMs等方面起到了重要作用[5]。STOPP（Screening tool of older persons'prescriptions）/START（Screening tool to alert to right treatment）標準于2008年由愛爾蘭科克大學組織多位專家通過德爾菲法達成共識而制定，是另外一個目前被廣泛用于評價老年人用藥合理性的標準[6，7]。STOPP/START標準已更新至2014年10月第二版[8]。

本研究回顧性分析我院2019年1～6月住院老年患者臨床資料，采用美國2019年版Beers標準[4]和愛爾蘭2014年版STOPP/START標準[8]評價我院住院老年患者服用阿司匹林PIMs情況，并分析PIMs存在的可能原因，為老年患者服用阿司匹林發(fā)生心血管事件的一級預防提供參考。

1 材料與方法

通過我院電子病歷系統(tǒng)，按月份調取2019年1月1日～6月30日我院住院患者中服用過阿司匹林的所有病例。排除死亡、住院期間未服用阿司匹林而出院帶阿司匹林、住院時間＜24h、年齡＜65歲病例。因同種疾病多次住院患者僅入選2019年1～6月首次住院病例。查閱調取的所有病例，記錄患者姓名、性別、年齡、住院號、住院科室、出院時間、臨床診斷、服用阿司匹林劑量、住院期間服用阿司匹林天數等。評價標準為2019年版Beers標準[4]和2014年版STOPP/START標準[8]。

2 結果

本研究共調取2019年1月1日～6月30日我院住院使用阿司匹林病例2 054例，排除死亡51例，住院時間＜24h 5例，年齡＜65歲471例。因擇期手術或擇期行無痛胃腸鏡檢查的患者，住院期間暫時停用阿司匹林，而出院帶阿司匹林，該類病例未納入本研究，共排除61例（其中擇期手術患者58例，擇期行無痛胃腸鏡檢查患者3例）。反復多次出入院患者，僅納入研究時間段內首次住院期間使用阿司匹林的情況，其他次數住院使用阿司匹林的情況，均按照重復病例進行排除，共排除563例。最終納入本研究評價住院老年患者服用阿司匹林PIMs病例903例，男427例，女476例，平均年齡76歲。本研究中患者服用阿司匹林的劑量均為100mg/d。

依據Beers標準篩查出PIMs 665例（73.64%），依據STOPP標準篩查出PIMs 23例（2.55%），依據START標準篩查出PIMs 63例（6.98%），各科室住院老年患者服用阿司匹林PIMs情況見表1。

表1 各科室住院老年患者服用阿司匹林PIMs情況[n（%）]

3 討論

本研究結果顯示，處方阿司匹林在各科室用于心血管事件一級預防時，依據Beers標準評價存在PIMs的比例均高于依據STOPP/START標準評價存在PIMs的比例。分析評價差異性的原因可能為2019年版Beers標準[4]中明確指出，對于≥70歲老年患者，應慎重選擇將阿司匹林用于心血管事件的二級預防，對于無心血管疾病患者，阿司匹林所帶來的凈收益不足，證據等級為“中”，推薦強度為“強”。在2014版STOPP/START標準[8]中，僅對≥65歲老年患者在何種疾病狀態(tài)下應該使用阿司匹林、服用劑量有評價要求。STOPP/START標準[8]認為有冠狀動脈疾病、腦血管疾病、動脈閉塞等相關診斷的患者應該服用阿司匹林，服用日劑量不應超過150mg。而本研究納入病例服用阿司匹林的劑量均為100mg，使得在評價≥70歲老年患者是否應該服用阿司匹林一級預防心血管事件時，存在不同的評價結果。

阿司匹林通過抑制血栓烷A2（TXA2）合成，具有抗血小板聚集的作用，可在斑塊破裂時防止血小板凝集，曾被廣泛用于動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋtherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的一級預防[9，10]，且因其能為心血管疾病患者帶來較高的質量調整生命年（Quality-adjusted years of life，QALYs）而廣受關注[11]。但對于老年患者是否應服用阿司匹林作為心血管事件一級預防尚有爭議[12]。

國外已有隨機對照試驗研究[13，14]和薈萃分析[15]基本否定了阿司匹林對心血管疾病一級預防的作用；也有相關指南[16]不推薦≥70歲老年患者服用阿司匹林用于心血管事件一級預防。Lippi等[17]對阿司匹林一級預防心血管事件的作用作了否定性的綜述，通過分析多項隨機對照試驗及薈萃分析研究，認為阿司匹林并不能降低心血管疾病的病死率和缺血性腦卒中的發(fā)生率，但同時因服用阿司匹林而帶來的出血風險卻在增加。因此Lippi等[17]認為服用低劑量阿司匹林作為心血管事件一級預防所帶來的危害大于收益，尤其對于老年人。

國內關于阿司匹林臨床應用的專家共識[18，19]中，對于阿司匹林是否應該用于心血管事件的一級預防，何種條件下應該使用阿司匹林進行心血管事件一級預防，給出了詳細的評估建議。其中，2019年中國專家共識[19]認為，40～70歲成人初始風險評估時，ASCVD的10年預期風險≥10%，且經積極治療干預后仍有≥3個主要危險因素控制不佳或難于改變（如早發(fā)心血管病家族史），可以考慮服用阿司匹林，以降低缺血性心血管病風險。但對于＞70歲的人群，不建議服用阿司匹林進行ASCVD的一級預防。這與Beers標準中對于阿司匹林用于心血管事件的一級預防要求一致。在對本研究所納入病例依據Beers標準和STOPP/START標準進行PIMs評價時，也遵循了相關中國專家共識[19]的要求，這也是評價結果出現差異的另外一個原因。

此外，Rothwell等[20]的隨機對照試驗研究認為低劑量（75～100mg）阿司匹林用于心血管疾病的一級預防時，僅對體重＜70kg的患者具有保護作用，對于≥70kg的80%男性患者和50%女性患者無法起到保護作用，體重≥70kg的患者需要加大日給藥劑量才能起到預期的保護效果。除體重可能影響阿司匹林的預防保護效果外，性別也可能影響阿司匹林的預防效果[2]。本研究中所納入病例服用阿司匹林的劑量均為100mg，在存在PIMs的同時也可能達不到預期的預防效果。因此，在服用阿司匹林時，應采用個體化給藥方案。

近年來，歐美國家對心血管事件相關影響因素的預防措施（如降壓、戒煙、服用他汀類藥物等）控制較為嚴格，使得歐美國家阿司匹林對心血管事件的一級預防收益-風險比相較于過去下降[21]，所以近年來國外研究不再建議將阿司匹林用于一級預防心血管事件。而我國在心血管事件的危險因素控制上相對不足。本研究采用的評價標準是歐美國家標準，在參考國內老年人PIMs初級判斷標準[22，23]時，其并未對阿司匹林一級預防應用作出相關評價標準。因此，單純利用國外的PIMs標準來評價我國老年患者服用阿司匹林是否存在PIMs，存在一定的局限性。

綜上所述，我院老年患者服用阿司匹林（100mg）多用于預防心血管事件，但存在較高的PIMs比例，需引起臨床醫(yī)生重視。在處方阿司匹林用于預防心血管事件時，不僅要評估患者自身心血管事件發(fā)生的風險，還需做到個體化給藥。