汪 莎，汪海波，孫秀麗，王建六

(1.北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100044;2.北京大學(xué)臨床研究所，北京 100191)

宮頸癌是全球第四常見女性惡性腫瘤，是發(fā)展中國家女性癌癥死亡的主要原因[1]。在我國每年宮頸癌新發(fā)病例約11.1萬例，死亡病例約3.4萬例，嚴(yán)重威脅廣大女性健康[2]。廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)是早期宮頸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。廣泛子宮切除術(shù)會損傷盆底的神經(jīng)、肌肉及筋膜，導(dǎo)致術(shù)后盆底功能障礙的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。目前，宮頸癌廣泛子宮切除術(shù)的主要路徑包括開腹手術(shù)、腹腔鏡以及機(jī)器人輔助的腹腔鏡等[4]。關(guān)于手術(shù)路徑選擇是國際學(xué)術(shù)界熱點(diǎn)，從腫瘤安全性角度，多認(rèn)為開腹手術(shù)優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)。目前國內(nèi)有專家認(rèn)為，對于早期、病灶<2cm、無高危因素的患者可選用腹腔鏡手術(shù)。但關(guān)于不同手術(shù)路徑對患者術(shù)后盆底功能及生活質(zhì)量的影響，研究報(bào)道不多。本研究分析了因?qū)m頸癌行廣泛子宮切除術(shù)并規(guī)律隨訪的患者，旨在比較開腹與腹腔鏡兩種手術(shù)路徑對于宮頸癌患者盆底功能與生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2012年7月至2017年8月在北京大學(xué)人民醫(yī)院因?qū)m頸癌Ia2～I(xiàn)Ib期行廣泛子宮切除的150例患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究。根據(jù)手術(shù)路徑將150例患者分為兩組，其中經(jīng)腹腔鏡組111例，開腹組39例。患者年齡26～75歲，平均(50.9±0.8)歲。臨床分期(FIGO 2009年)：Ia2期8例，Ib1期82例，Ib2期12例，IIa1期22例，IIa2期10例，IIb期16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)診斷為早期宮頸癌并行腹腔鏡或開腹廣泛性子宮切除術(shù)+腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)，部分患者臨床診斷IIb期，而MRI提示宮頸筋膜完整或腫瘤突破筋膜小于5mm亦行手術(shù)治療；(3)術(shù)后隨訪3～24個(gè)月；(4)患者同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往患嚴(yán)重慢性疾病或精神疾??；(2)術(shù)前存在下尿路和(或)排便癥狀；(3)既往接受過抗尿失禁或盆腔器官脫垂手術(shù)。

1.2 研究方法 宮頸癌患者的手術(shù)均由受過專業(yè)訓(xùn)練的高年資婦科腫瘤醫(yī)生完成，且均行標(biāo)準(zhǔn)的廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，切除主韌帶、骶韌帶及陰道壁長度均≥3cm，術(shù)中切除組織長度由手術(shù)醫(yī)生術(shù)后準(zhǔn)確測量并記錄。根據(jù)患者的臨床分期及術(shù)后病理是否存在高危因素進(jìn)行輔助放療或化療。

患者于術(shù)后3～24個(gè)月由專人進(jìn)行隨訪調(diào)查，在門診簽署知情同意書，收集患者的一般情況及治療資料，包括年齡、產(chǎn)次、既往疾病、臨床分期、組織學(xué)類型、手術(shù)方式及輔助治療方式等。采用中文版盆底功能調(diào)查問卷的形式，對患者盆底功能情況及生活質(zhì)量進(jìn)行評估。具體問卷包括盆底功能障礙問卷簡表-20(PFDI-20)、膀胱過度活動癥問卷(OABss)、歐洲五維健康指數(shù)量表(EQ-5D)及直觀式健康量表(EQ-VAS)。PFDI-20包括3個(gè)部分問卷，分別為盆腔脫垂問卷(POPDI-6)、排便功能障礙問卷(CRADI-8)及排尿功能障礙問卷(UDI-6)，患者根據(jù)不同癥狀對日常生活的影響程度進(jìn)行評分，分?jǐn)?shù)越高表示盆底功能障礙越嚴(yán)重。OABss問卷反應(yīng)了患者的膀胱過度活動癥狀，分?jǐn)?shù)越高代表癥狀越嚴(yán)重。EQ-5D包括了行動能力、自我照顧能力、日?；顒幽芰Α⑻弁椿虿皇娣?、焦慮或抑郁5個(gè)維度。EQ-VAS量表代表患者對于自身生活質(zhì)量的評估，0分代表心中最差的健康狀況，100分代表心中最好的健康狀況，分值越高對應(yīng)患者近期的生活狀態(tài)越好。

2 結(jié) 果

2.1 宮頸癌患者的一般情況 腹腔鏡與開腹手術(shù)組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、產(chǎn)次、臨床分期、病理類型、治療方式比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料

2.2 宮頸癌患者手術(shù)情況及術(shù)后即時(shí)并發(fā)癥 腹腔鏡組的術(shù)中出血量較少，術(shù)中主韌帶切除長度、陰道壁切除長度更長，與開腹組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。兩組的手術(shù)時(shí)間、骶韌帶切除長度、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后即時(shí)并發(fā)癥等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥比較

2.3 宮頸癌患者的術(shù)后盆底功能及生活質(zhì)量 中位隨訪時(shí)間10.2個(gè)月。宮頸癌廣泛子宮切除術(shù)后患者壓力性尿失禁的發(fā)生率為44%(66/150)，其中腹腔鏡組51例，開腹組15例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(45.9% vs 38.5%,P=0.461)。膀胱過度活動發(fā)生率為18.7%(28/150)，其中腹腔鏡組23例，開腹組5例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(20.7% vs 12.8%,P=0.293)。便秘、排便困難發(fā)生率為38%(57/150)，其中腹腔鏡組46例，開腹組11例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(41.4% vs 28.2%,P=0.143)。

腹腔鏡與開腹手術(shù)組患者的術(shù)后EQ-VAS得分及EQ-5D評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。兩組患者的PFDI-20得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡與開腹手術(shù)組患者的術(shù)后POPDI-6、UDI-6、CRADI-8得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在UDI-6各項(xiàng)中，腹腔鏡與開腹兩組患者在儲尿功能方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示腹腔鏡患者術(shù)后出現(xiàn)尿頻尿急、壓力性尿失禁的程度更嚴(yán)重。兩組患者的OABss得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明腹腔鏡組患者術(shù)后出現(xiàn)更為嚴(yán)重的膀胱過度活動癥狀。見表3。

表3 兩組患者的術(shù)后盆底功能及生活質(zhì)量比較

2.4 術(shù)后盆底功能障礙與患者生活質(zhì)量的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，產(chǎn)次、FIGO分期、手術(shù)路徑與患者術(shù)后下尿路癥狀具有相關(guān)性(P<0.05)，手術(shù)路徑、骶韌帶切除長度對患者排便功能障礙的發(fā)生有影響(P<0.05)，產(chǎn)次、FIGO分期、手術(shù)路徑及術(shù)后隨訪時(shí)間與術(shù)后膀胱過度活動癥的發(fā)生相關(guān)(P<0.05)，見表4。

表4 術(shù)后盆底功能障礙及生活質(zhì)量的單因素分析

2.5 術(shù)后盆底功能障礙與患者生活質(zhì)量的多因素分析 多因素分析結(jié)果顯示，與開腹手術(shù)相比，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)是患者術(shù)后出現(xiàn)下尿路癥狀、排便功能障礙和膀胱過度活動的危險(xiǎn)因素(P=0.008,OR=1.379,95%CI為1.089～1.747；P=0.020,OR=1.133,95%CI為1.020～1.259；P=0.016,OR=3.509,95%CI為1.265～9.734)，見表5。

表5 宮頸癌患者術(shù)后盆底功能及生活質(zhì)量的多因素分析

3 討 論

3.1 經(jīng)腹腔鏡手術(shù)對宮頸癌患者術(shù)后盆底功能的影響 目前，臨床上對于Ia2～I(xiàn)Ia期子宮頸癌，手術(shù)治療仍是首選治療方案，并根據(jù)是否存在高危因素進(jìn)行輔助放療或化療[5]。宮頸癌廣泛子宮切除術(shù)聯(lián)合放化療導(dǎo)致患者盆底功能受損，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量及社交能力。文獻(xiàn)報(bào)道，廣泛子宮切除術(shù)后下尿路癥狀的發(fā)生率為12%～85%[6]。腸道功能障礙的發(fā)生率可達(dá)75%，通常表現(xiàn)為便秘[7]。本研究中，大多數(shù)宮頸癌患者均在術(shù)后不同時(shí)期出現(xiàn)下尿路癥狀，其中壓力性尿失禁的發(fā)生率達(dá)44%，膀胱過度活動癥的發(fā)生率為18.7%，排便困難的發(fā)生率為38%。既往研究表明，廣泛子宮切除術(shù)后出現(xiàn)盆底功能損傷是由于手術(shù)中切除了子宮的主韌帶、骶韌帶及周圍的筋膜組織，破壞了盆底結(jié)構(gòu)的完整性與穩(wěn)定性，并可能造成盆腔內(nèi)臟神經(jīng)及支配膀胱的下腹下神經(jīng)叢的損傷，從而導(dǎo)致術(shù)后膀胱排尿功能障礙與排便功能異常[8-9]。本研究中，經(jīng)腹腔鏡組患者與開腹組患者相比，術(shù)后出現(xiàn)脫垂癥狀、下尿路癥狀及排便癥狀的程度更嚴(yán)重，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)是術(shù)后患者出現(xiàn)盆底功能障礙的危險(xiǎn)因素；在下尿路癥狀中，腹腔鏡組患者表現(xiàn)出更明顯的尿頻、尿急、壓力性尿失禁等儲尿期癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)比開腹手術(shù)的主韌帶及陰道壁平均切除長度更長，這增加了血管損傷及支配膀胱、尿道、直腸的副交感及交感神經(jīng)受損的可能性，并影響了相關(guān)盆底肌的活動性，從而引起術(shù)后排尿及排便功能障礙。并且子宮韌帶及陰道壁的切除破壞了陰道的支持結(jié)構(gòu)，改變其解剖位置，導(dǎo)致術(shù)后脫垂癥狀的出現(xiàn)。此外，腹腔鏡手術(shù)電凝止血易產(chǎn)生熱損傷，這也可能造成術(shù)后泌尿系癥狀的發(fā)生。本研究針對患者的盆底癥狀為主觀問卷評估，有待具有客觀評價(jià)指標(biāo)的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

3.2 不同手術(shù)路徑對宮頸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響 眾所周知，腹腔鏡手術(shù)與開腹相比，具有手術(shù)視野相對更加清晰、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后康復(fù)速度快、手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[10]。本研究顯示，腹腔鏡組與開腹組相比，術(shù)中出血量少，但在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥等方面無顯著差異。兩組患者術(shù)后對于自身生活質(zhì)量及健康狀態(tài)的評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且在行動能力、自我照顧能力、日常生活能力及心理不良情緒等方面均無明顯差異。單因素及多因素分析結(jié)果顯示，手術(shù)路徑與患者術(shù)后的生活質(zhì)量無明顯相關(guān)性。提示宮頸癌患者在接受腹腔鏡或開腹手術(shù)后的生活狀況相當(dāng)，腹腔鏡手術(shù)在患者術(shù)后的長期生存質(zhì)量方面無明顯優(yōu)勢。然而本研究僅評估了患者的術(shù)后情況，雖然排除了既往患有嚴(yán)重慢性疾病的患者，但沒有針對患者術(shù)前的基礎(chǔ)生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查。并且由于本研究中腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)入組例數(shù)相差較大，研究結(jié)果可能受到一些影響。

國外研究發(fā)現(xiàn)，早期宮頸癌腹腔鏡手術(shù)路徑的患者預(yù)后更差，開腹手術(shù)組患者的遠(yuǎn)期生存率更高[11]。目前國內(nèi)仍有專家認(rèn)為，對于早期宮頸癌，或病灶較小、無高危因素的患者，可考慮選擇腹腔鏡方式。本研究表明，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的生活質(zhì)量相近，腹腔鏡手術(shù)后患者出現(xiàn)盆底功能障礙的程度更嚴(yán)重。因此認(rèn)為，宮頸癌患者選擇開腹手術(shù)，不僅具有較高的腫瘤安全性，而且對患者術(shù)后的盆底功能影響較小。綜上所述，盆底功能障礙性疾病嚴(yán)重困擾了患者的日常生活，并對患者的心理、社交產(chǎn)生不良影響。為改善患者盆底功能，提高患者治療后的生活質(zhì)量，需進(jìn)一步開展大規(guī)模前瞻性研究，明確宮頸癌不同手術(shù)路徑對于患者盆底功能及生活質(zhì)量的影響，為臨床提供依據(jù)。