段寶敏，洪凡真，徐永萍，辛 剛，孫文娟，陳麗宇，肖 娟，劉 娣

(山東大學(xué)第二醫(yī)院 a.產(chǎn)科;b.循證醫(yī)學(xué)中心，濟(jì)南 250033;2.德州市臨邑縣婦幼保健院產(chǎn)科，德州 251500)

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛具有效果確切、對(duì)母嬰影響小、運(yùn)動(dòng)阻滯輕等優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法之一[1]。但目前分娩鎮(zhèn)痛的時(shí)機(jī)選擇在國(guó)內(nèi)尚存爭(zhēng)議，缺乏大樣本的研究分析。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACOG)發(fā)表的產(chǎn)科鎮(zhèn)痛和麻醉實(shí)踐指南將孕婦的要求作為分娩鎮(zhèn)痛的唯一指征[2]。宋佳等[3]研究認(rèn)為，宮口≥3cm行分娩鎮(zhèn)痛為較適宜時(shí)機(jī)。本研究通過(guò)回顧分析502例行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的孕婦的臨床資料，探討不同時(shí)機(jī)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛對(duì)孕婦妊娠結(jié)局(分娩方式及分娩并發(fā)癥)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年10月1日至2020年9月30日在山東大學(xué)第二醫(yī)院實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的孕婦共502例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～35周歲，妊娠37～41+6周，初產(chǎn)婦，自然臨產(chǎn)；(2)單胎頭位；(3)正常骨盆，無(wú)明顯經(jīng)陰分娩禁忌；(4)無(wú)基礎(chǔ)疾病，無(wú)妊娠合并癥；(5)無(wú)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌并自愿實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。

1.2 分組 根據(jù)實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)的宮口擴(kuò)張程度將孕婦分為3組：Ⅰ組(宮口<2cm，49例)，Ⅱ組(2≤宮口<3cm，284例)，Ⅲ組(宮口≥3cm，169例)。3組孕婦的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、產(chǎn)前B超胎兒估重、產(chǎn)前B超提示臍帶繞頸周數(shù)、新生兒出生體重比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3組孕婦實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛時(shí)的先露位置比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)，符合臨床規(guī)律。見(jiàn)表1。1.3 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法 排除硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌并簽署知情同意書(shū)。建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)，取屈膝左側(cè)臥位。常規(guī)消毒，局部浸潤(rùn)麻醉，取L2～L3或L3～L4間隙作為穿刺點(diǎn)，硬膜外穿刺，給予10mL初始劑量(0.1%羅哌卡因150mg+舒芬太尼50μg+0.9%氯化鈉注射液150mL)，觀察孕婦有無(wú)不適反應(yīng)，連接自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)給藥10～15mL/h，根據(jù)孕婦疼痛反應(yīng)調(diào)節(jié)泵速，最大劑量20mL/h。分娩結(jié)束后拔除硬膜外導(dǎo)管及鎮(zhèn)痛泵。

表1 基本信息

1.4 觀察指標(biāo) 觀察3組孕婦的分娩方式(經(jīng)陰分娩/剖宮產(chǎn))，實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后產(chǎn)程中縮宮素使用情況，分娩并發(fā)癥：包括新生兒窒息，發(fā)熱[產(chǎn)程中和(或)產(chǎn)后體溫≥38℃]，產(chǎn)后出血(經(jīng)陰分娩后24h內(nèi)出血≥500mL，剖宮產(chǎn)24h內(nèi)出血≥1000mL)，產(chǎn)后尿潴留情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)差)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(百分比)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，兩組間差異比較采用四格表資料的卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。采用二元logistic模型分析中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)后出血的影響因素。將單因素logistic模型篩選出P<0.10的變量納入多因素logistic模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組孕婦的分娩方式比較 中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率Ⅰ組>Ⅱ組>Ⅲ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009)，見(jiàn)表1。多因素分析結(jié)果顯示，實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛時(shí)宮口擴(kuò)張程度是影響硬膜外分娩鎮(zhèn)痛孕婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以宮口≥3cm為參照，宮口<2cm實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR>1，P=0.012)，3cm>宮口≥2cm實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)略升高(OR>1)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛時(shí)先露位置是中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率的影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007)，而孕婦年齡、BMI、B超估計(jì)胎兒體重對(duì)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率無(wú)影響，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 影響中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的因素

2.2 各組孕婦分娩并發(fā)癥比較 3組孕婦產(chǎn)程中或產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留及新生兒窒息發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后各組孕婦產(chǎn)程中縮宮素使用情況比較 Ⅰ組孕婦實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后產(chǎn)程中縮宮素使用率最高，其次為Ⅱ組、Ⅲ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)，見(jiàn)表3。

表3 分娩并發(fā)癥及產(chǎn)程中縮宮素使用情況[n(%)]

2.4 產(chǎn)后出血影響因素分析 502例孕婦中發(fā)生產(chǎn)后出血37例。多因素分析結(jié)果顯示，產(chǎn)程中使用縮宮素、新生兒出生體重是產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.029，P<0.001)。見(jiàn)表4。

表4 產(chǎn)后出血影響因素

3 討 論

自然分娩可使母兒最大獲益，但分娩過(guò)程中的疼痛體驗(yàn)增加孕婦恐懼心理，增加社會(huì)性因素剖宮產(chǎn)率，增加產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率[4]。實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛可顯著減輕甚至消除分娩痛，是社會(huì)發(fā)展的必然要求。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果確切，可有效提高產(chǎn)婦的分娩質(zhì)量，提高產(chǎn)婦的產(chǎn)褥期生活質(zhì)量[5]，是目前國(guó)內(nèi)外普遍認(rèn)可的分娩鎮(zhèn)痛方法之一。母兒預(yù)后良好是醫(yī)患共同的目標(biāo)，但目前鮮有文獻(xiàn)探討實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)是否影響母兒預(yù)后。本研究通過(guò)回顧分析不同時(shí)機(jī)實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛孕產(chǎn)婦的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率，探討使母兒獲益最大的分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)。

3.1 不同時(shí)機(jī)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛對(duì)分娩方式的影響 我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)一篇對(duì)799例分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦的回顧性分析[6]認(rèn)為，宮口擴(kuò)張1～4cm實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的剖宮產(chǎn)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。宋佳等[3]回顧分析3687例實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的孕婦，宮口<3cm實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率顯著升高，宮口≥3cm后實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛不增加剖宮產(chǎn)率。本研究顯示，宮口擴(kuò)張<2cm時(shí)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛較宮口≥2cm時(shí)實(shí)施，剖宮產(chǎn)率明顯升高。此外，分娩鎮(zhèn)痛時(shí)先露位置影響剖宮產(chǎn)率，當(dāng)先露位置高于坐骨棘上1.5cm時(shí),剖宮產(chǎn)率升高。原因可能為先露位置偏高患者存在胎位異常、相對(duì)頭盆不稱(chēng)等自然分娩不利因素。這提醒臨床大夫?qū)嵤┯材ね夥置滏?zhèn)痛前，除評(píng)估宮縮情況、宮口擴(kuò)張程度，還需評(píng)估先露位置，是否存在相對(duì)頭盆不稱(chēng)可能，并向患者充分交代可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 不同時(shí)機(jī)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛對(duì)分娩并發(fā)癥的影響 分娩并發(fā)癥是影響產(chǎn)婦產(chǎn)褥期乃至終身生活質(zhì)量的關(guān)鍵。國(guó)內(nèi)雖有研究探討分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母兒并發(fā)癥的影響，但尚無(wú)權(quán)威論著探討不同時(shí)機(jī)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥發(fā)生情況。本研究納入的502例病例中90例發(fā)生并發(fā)癥，包括新生兒窒息、產(chǎn)后出血、產(chǎn)程中及產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后尿潴留、急性乳腺炎、麻痹性腸梗阻、低顱壓性頭痛等。本研究就發(fā)病率前三位的并發(fā)癥及新生兒窒息展開(kāi)討論。

3.2.1 不同時(shí)機(jī)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)后出血的影響 包菊等[7]研究認(rèn)為，實(shí)施全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛后產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)有所增加，但與硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是否相關(guān)，尚缺乏定論。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可不同程度地延長(zhǎng)第二產(chǎn)程[3]，而第二產(chǎn)程延長(zhǎng)是產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素[8]。本研究結(jié)果顯示，不同時(shí)機(jī)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)后出血發(fā)生率稍有不同，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)不影響產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同時(shí)機(jī)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)程中縮宮素使用率不同，實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)的宮口擴(kuò)張程度越小，產(chǎn)程中縮宮素使用率越高。國(guó)外的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[9]認(rèn)為，產(chǎn)程中縮宮素的使用不僅增加產(chǎn)后出血的發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率，也增加新生兒患病率。分析原因可能為相較于內(nèi)源性縮宮素的脈沖式釋放[10]，外源性縮宮素的持續(xù)輸注影響子宮的收縮模式，可能損害胎兒血供，導(dǎo)致缺氧。長(zhǎng)時(shí)間外源性縮宮素暴露，可至縮宮素受體脫敏，子宮肌層乳酸累積，增加產(chǎn)后宮縮乏力性出血發(fā)生率。本研究多因素分析結(jié)果顯示，新生兒出生體重、產(chǎn)程中縮宮素使用是產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與上述研究結(jié)果一致；孕產(chǎn)婦年齡、BMI、硬膜外鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間不影響產(chǎn)后出血的發(fā)生率。盡早實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛雖較大程度降低孕婦痛苦，但增加了產(chǎn)程中縮宮素的使用率，進(jìn)而增加了產(chǎn)后出血等風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 不同時(shí)機(jī)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程中及產(chǎn)后發(fā)熱的影響 國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明[11-12]，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱率高于無(wú)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦，原因尚不明確，可能與炎癥、硬膜外導(dǎo)管、創(chuàng)傷、局麻藥物、體溫調(diào)節(jié)功能改變等相關(guān)。本研究502例病例中發(fā)生產(chǎn)程中及產(chǎn)后發(fā)熱者21例(4.2%)，各組之間的發(fā)熱率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮不同時(shí)機(jī)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛對(duì)于孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期發(fā)熱率無(wú)明顯影響。

3.2.3 不同時(shí)機(jī)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)后尿潴留的影響 文獻(xiàn)報(bào)道[13]，分娩鎮(zhèn)痛是產(chǎn)后尿潴留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Mulder等[14]研究顯示，椎管內(nèi)麻醉可能增加產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生率。原因尚不明確，可能與椎管內(nèi)麻醉延長(zhǎng)產(chǎn)程、增加外源性縮宮素使用、麻醉用藥影響膀胱功能等有關(guān)。本研究中502例接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的孕產(chǎn)婦發(fā)生尿潴留的總概率為4%，各組之間尿潴留發(fā)生率略有差異，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示不同時(shí)機(jī)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛對(duì)于產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率無(wú)明顯影響。

3.2.4 不同時(shí)機(jī)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛對(duì)新生兒窒息發(fā)生率的影響 多數(shù)研究認(rèn)為，分娩鎮(zhèn)痛對(duì)新生兒無(wú)不良影響[3]。本研究502例新生兒中發(fā)生窒息者共5例，發(fā)生率0.99%，不高于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道全人群的新生兒窒息發(fā)生率[15]。本研究中各組之間新生兒窒息發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明不同時(shí)機(jī)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛不影響新生兒窒息發(fā)生率。但本研究新生兒窒息病例樣本量少，存在統(tǒng)計(jì)誤差可能，后期將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證上述結(jié)論。

綜上所述，宮口擴(kuò)張<2cm時(shí)實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率明顯升高。不同時(shí)機(jī)實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛雖不影響新生兒窒息、產(chǎn)后出血、發(fā)熱、產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率，但影響實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后產(chǎn)程中縮宮素的使用率。宮口擴(kuò)張程度大時(shí)實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，縮宮素使用率低，而產(chǎn)程中縮宮素的使用是產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)也增加中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率及新生兒患病率[9]。但推遲硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)雖降低縮宮素使用率，卻增加孕婦痛苦，這違背了分娩鎮(zhèn)痛的初衷。權(quán)衡利弊，認(rèn)為宮口擴(kuò)張≥2cm實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛為較為適宜分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)。