陸一梅，孫燕，羅斌斌

作者單位：314000浙江省嘉興，浙江省榮軍醫(yī)院（陸一梅、孫燕）；中國人民武裝警察部隊(duì)海警總隊(duì)醫(yī)院（羅斌斌）

經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）屬于微創(chuàng)手術(shù)，主要穿刺途徑包括股動脈和橈動脈兩種，是臨床上冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心?。┑闹饕委煼椒╗1]。對于年輕患者來說，這兩種穿刺途徑介入治療的臨床效果相近；但經(jīng)橈動脈介入治療可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥，對老年患者具有獨(dú)特臨床優(yōu)勢[2]。本文比較兩種穿刺路徑治療冠心病的臨床效果和安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月至2020年7月在浙江省榮軍醫(yī)院行PCI治療的冠心病患者98例，均符合：（1）冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）冠狀動脈至少一支血管狹窄超過75%，需介入治療；（3）橈動脈直徑在2 mm以上，Allen試驗(yàn)陽性；（4）橈動脈、股動脈搏動良好，符合經(jīng)橈動脈、股動脈介入治療；（5）主動簽署知情同意書。排除嚴(yán)重肝、腎功能不全者，橈動脈搏動微弱者，Allen試驗(yàn)陰性者，橈動脈直徑較細(xì)者，外周靜脈炎者，心力衰竭者，橈動脈、股動脈曲折、迂回嚴(yán)重者，穿刺所在上肢存在動靜脈內(nèi)瘺者，穿刺周圍皮膚存在感染或破損者，惡性腫瘤者，嚴(yán)重凝血障礙者，存在PCI禁忌證者或?qū)Ρ葎┻^敏者。

患者根據(jù)穿刺途徑不同分為對照組（48例）和觀察組（50例）。對照組男30例，女18例；年齡40～78歲，平均（58.2±4.6）歲；冠心病類型：不穩(wěn)定性心絞痛25例，穩(wěn)定性心絞痛12例，急性心肌梗死11例；伴有高血壓20例，高血脂12例，糖尿病9例；冠狀動脈病變數(shù)量：單支病變23例，雙支病變16例，三支病變9例。觀察組男31例，女19例；年齡41～76歲，平均（58.5±4.9）歲；冠心病類型：不穩(wěn)定性心絞痛26例，穩(wěn)定性心絞痛12例，急性心肌梗死12例；伴有高血壓19例，高血脂13例，糖尿病11例；冠狀動脈病變支數(shù)：單支病變25例，雙支病變15例，三支病變10例。兩組上述資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 待患者各項(xiàng)生命指標(biāo)穩(wěn)定后準(zhǔn)備實(shí)施PCI治療。如果患者屬于擇期PCI手術(shù)，術(shù)前3 d連續(xù)服用阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格：100mg×30片），100 mg/d；硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180029，75 mg×7粒]，75 mg/d。如果患者屬于急診手術(shù)，則立刻給予300 mg阿司匹林、300 mg氯吡格雷嚼服。根據(jù)患者冠脈造影結(jié)果選取適宜的支架、球囊和導(dǎo)絲。

對照組實(shí)施經(jīng)股動脈穿刺路徑?；颊呷∑脚P位，雙腿稍分開、外旋，穿刺點(diǎn)為右側(cè)腹股溝韌帶下大概2 cm，即股動脈搏動處下方；利多卡因局部麻醉，采用Seldinger法進(jìn)行穿刺，切口處刺入穿刺針，慢慢進(jìn)入，觀察到血流噴出后停止穿刺；將導(dǎo)絲插入，沿導(dǎo)絲送入6F動脈鞘；進(jìn)行冠狀動脈造影，通過造影結(jié)果選取適宜球囊和支架，實(shí)施介入治療。術(shù)后將動脈鞘拔出，加壓止血、包扎，制動，24 h后將繃帶去除。

觀察組實(shí)施經(jīng)橈動脈穿刺路徑?；颊呷∑脚P位，右臂外伸外展，穿刺點(diǎn)選取橈骨莖突近心端1～3 cm（此處搏動最強(qiáng)）；利多卡因局部麻醉，采用Seldinger法進(jìn)行穿刺，慢慢進(jìn)入，觀察到血流噴出后停止穿刺；將導(dǎo)絲插入，沿導(dǎo)絲送入6F動脈鞘；進(jìn)行冠狀動脈造影，通過造影結(jié)果選取適宜球囊和支架，實(shí)施介入治療。狹窄嚴(yán)重患者先用球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，然后植入支架；如果狹窄在90%以下，可直接植入支架。術(shù)后立刻將動脈鞘拔出，穿刺部位壓迫止血，如果12 h后無出血癥狀，解壓，手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)（1）心功能：于術(shù)前、術(shù)后7 d采用彩色多普勒超聲進(jìn)行測量，包括左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVDS）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）。（2）手術(shù)情況：如果術(shù)后狹窄不超過30%，靶血管遠(yuǎn)端前向血流心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）3級，并且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可判定手術(shù)成功。（3）并發(fā)癥發(fā)生率：主要包括穿刺部位出血、皮下血腫、下肢深靜脈血栓、感染及尿潴留等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后心功能比較 與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后LVEF明顯升高，LVDS、LVDD明顯縮短（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后的心功能比較

2.2 兩組手術(shù)情況比較 兩組均全部成功實(shí)施手術(shù)。與對照組相比，觀察組患者導(dǎo)管插入時間更長，術(shù)后臥床時間更短（均P＜0.05）。兩組動脈穿刺時間、對比劑用量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，低于對照組的25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=7.188，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

血管壁內(nèi)膜增厚是冠心病早期標(biāo)志，血管硬化越嚴(yán)重、病程越長，其危險性就越大。影響冠心病的因素包括年齡，生活習(xí)慣，高血脂、高血壓等基礎(chǔ)疾病[4]。PCI是治療冠心病的主要方法，可快速重建血運(yùn)，改善心肌缺血、缺氧。經(jīng)股動脈穿刺的優(yōu)點(diǎn)：股動脈粗大，操作方便，穿刺成功率高；但患者術(shù)后24 h必須平臥，下肢制動，容易發(fā)生出血、血腫、動靜脈瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，不利于身體恢復(fù)，特別是老年患者，身體素質(zhì)較差，免疫能力較低，普遍伴有心功能不全、腰椎間盤突出等，并發(fā)癥發(fā)生概率更高[5-6]。與經(jīng)股動脈比較，橈動脈處于較淺的血管位置，周圍沒有重要神經(jīng)和血管，易于壓迫止血，穿刺部位不會發(fā)生大量出血，術(shù)后體位自由，住院時間短，費(fèi)用少，不易發(fā)生血腫、出血和感染等并發(fā)癥，恢復(fù)較快[7]。如果患者合并慢性心力衰竭，則經(jīng)橈動脈穿刺優(yōu)勢明顯。本文結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后LVEF明顯升高，LVESD、LVEDD明顯縮短，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對照組相比，觀察組患者導(dǎo)管插入時間更長，術(shù)后臥床時間更短（均P＜0.05）；兩組動脈穿刺時間、對比劑用量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。這提示兩種穿刺途徑行冠狀動脈介入治療的臨床效果基本相當(dāng)。但橈動脈穿刺插管時間較長，可能是因?yàn)闃飫用}內(nèi)徑較細(xì)，對手術(shù)具有高的操作技術(shù)要求，如果患者存在橈動脈痙攣，或狹窄，穿刺難度更大。由于經(jīng)橈動脈穿刺部位處于上肢，對術(shù)后下床活動影響較小，因而臥床時間較短。本文觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率更低，可能是由于橈動脈所處的表淺體位易于壓迫止血。

綜上所述，經(jīng)橈動脈穿刺介入治療冠心病的臨床效果和經(jīng)股動脈基本相同，但術(shù)后臥床時間更短，并發(fā)癥發(fā)生率更低，具有獨(dú)特臨床優(yōu)勢。