齊伯嫣 常翰玉 劉丹 包善玉 初煒

(1河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061000；2大連醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院；3大連市西崗區(qū)疾病預(yù)防控制中心)

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全球每年有30萬(wàn)人因跌倒而死亡，其中60歲以上的人所占比例超過(guò)50%；65歲以上老年人約有30%發(fā)生過(guò)跌倒，15%發(fā)生過(guò)多次跌倒。目前我國(guó)65歲及以上老年人已達(dá)到1.5億，據(jù)此估算每年約有4 000萬(wàn)老年人發(fā)生跌倒。跌倒不僅導(dǎo)致老年人死亡，還會(huì)造成老年人殘疾，影響其身心健康，同時(shí)也加重了社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文旨在了解大連市社區(qū)老年人跌倒發(fā)生現(xiàn)狀，探討其影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用隨機(jī)系統(tǒng)抽樣的方法，抽取某區(qū)某街道社區(qū)內(nèi)符合條件的老年人為研究對(duì)象，樣本估算后共抽取1 500名老年人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，收回有效問(wèn)卷1 454份(96.9%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)認(rèn)知障礙、具有一定溝通能力；②調(diào)查時(shí)1年前能行走(包括使用輔助工具)、未做過(guò)重大手術(shù)；③調(diào)查時(shí)在本地居住時(shí)間1年及以上；⑤知情同意者。男性占39.1%，女性60.9%；60～69歲的老年人占55.1%，70～79歲28.9%，80～99歲16.0%。老年人中年齡60～99歲，平均年齡(70.40±8.45)歲。

1.2方法 采用中國(guó)CDC慢病中心制定的《老年人跌倒情況調(diào)查表》，入戶進(jìn)行一對(duì)一問(wèn)卷調(diào)查，要求被調(diào)查者現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)，現(xiàn)場(chǎng)收回。根據(jù)You等〔1〕設(shè)計(jì)的《家居環(huán)境致跌危險(xiǎn)因素入戶評(píng)估表》和2011年衛(wèi)生部干預(yù)技術(shù)指南中公布的《外環(huán)境致跌危險(xiǎn)因素評(píng)估表》對(duì)496戶家庭環(huán)境與342棟小區(qū)環(huán)境進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀察。

1.3統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1跌倒發(fā)生的基本情況

2.1.1跌倒發(fā)生的三間分布 被調(diào)查者中，跌倒發(fā)生率為19.6%，多次跌倒發(fā)生率為3.3%。女性跌倒發(fā)生率為21.7%，男性跌倒發(fā)生率為16.4%。80歲以上的老年人跌倒發(fā)生率最高，為23.2%。

老年人跌倒率發(fā)生在冬季最多(35.7%)，其次是秋季(27.2%)、春季(19.1%)和夏季(18.0%)。另外，跌倒發(fā)生的時(shí)間段主要分布在早飯后-午飯(62.3%)。在已發(fā)生跌倒中，在自家內(nèi)跌倒的有149次(43.2%)，發(fā)生跌倒頻次最高的是客廳，46次(13.3%)；臥室45次(13.0%)、浴室/衛(wèi)生間40次(11.0%)、廚房16次(4.6%)、陽(yáng)臺(tái)或天井2次(0.6%)。其中小區(qū)內(nèi)公共場(chǎng)所69次(20.0%)、馬路45次(13.0%)、小區(qū)外其他公共場(chǎng)所42次(12.1%)、樓梯或過(guò)道40次(11.6%)。室外跌倒的有196次(56.8%)。

老年人容易發(fā)生跌倒的活動(dòng)以行走或者散步最為常見(jiàn)48.4%，其次是做家務(wù)25.8%，體育鍛煉8.4%、上廁所5.8%、休閑活動(dòng)4.6%、洗澡4.3%等。

2.1.2跌倒后果 1 454名老年人中有208人次因跌倒致傷，跌倒傷害率14.3%。在跌倒致傷的受傷類型中淺表傷最為常見(jiàn)，占75.0%，其次是骨折(11.1%)、脫位/扭傷(11.1%)，擠壓傷(1.9%)，開(kāi)放性傷(0.9%)。

本研究跌倒的直接經(jīng)濟(jì)損失以所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)反映，在跌倒受傷208人次中，109人次產(chǎn)生了醫(yī)療費(fèi)用，平均醫(yī)療費(fèi)用為1 198元/人次。住院處理的21人次中，平均住院天數(shù)為30 d，平均恢復(fù)天數(shù)128 d，平均醫(yī)療費(fèi)用為8 023元/人次。

2.2跌倒影響因素的單因素分析 不同性別、文化程度、患病情況、服藥情況、視力情況、聽(tīng)力情況、軀體感覺(jué)程度下降、助步器使用情況、起夜3次及以上，總體健康自評(píng)、情緒是否穩(wěn)定、擔(dān)心跌倒老年人跌倒發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.001)，見(jiàn)表1。

表1 不同特征老年人跌倒發(fā)生率的比較(n=2)

2.3跌倒影響因素的Logistic回歸分析 將是否發(fā)生跌倒(否=0，是=1)作為因變量，以單因素檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，納入標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)β=0.10，分別引入Logistic回歸模型中，患慢病情況、有跌倒史及軀體感覺(jué)程度下降是跌倒的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 Logistic回歸分析結(jié)果

本次調(diào)查按地域分布對(duì)496戶老人的居住環(huán)境進(jìn)行了觀察，室內(nèi)環(huán)境包括地面與通道、客廳、臥室、衛(wèi)生間、廚房、陽(yáng)臺(tái)，其中地面與通道：換鞋柜旁無(wú)座椅369戶(75.9%)、過(guò)道上有雜物303戶(62.3%)、地面不防滑125戶(25.7%)、養(yǎng)貓或狗且未系鈴鐺45戶(9.3%)、地毯或地墊不平0戶(0.0%)；客廳：需用梯子取物155戶(31.3%)、常用椅子沒(méi)有扶手131戶(26.4%)、進(jìn)入另一房間需繞過(guò)家具58戶(11.7%)、走動(dòng)時(shí)需從電線上走過(guò)12戶(2.4%)、室內(nèi)照明不足7戶(1.4%)、沙發(fā)高度不合適6戶(1.2%)；臥室：未使用雙控照明開(kāi)關(guān)453戶(91.3%)、躺在床上必須下床才能開(kāi)關(guān)燈437戶(88.1%)、床頭未裝有電話328戶(66.1%)、床位高低不合適，上下床有困難6戶(1.2%)、床邊有雜物影響上下床0戶(0.0%)；衛(wèi)生間：馬桶旁沒(méi)有扶手468戶(94.4%)、浴缸/淋浴房沒(méi)有扶手417戶(84.1%)、有門檻279戶(56.3%)、浴缸/淋浴房地磚不防滑160戶(32.3%)、淋浴間沒(méi)有防滑沖涼凳135戶(27.2%)、洗漱用品不能伸手可及57戶(11.5%)、地面不平，排水不暢6戶(1.2%)；廚房：廚房?jī)?nèi)無(wú)電話431戶(86.9%)、需攀高取用廚房用具310戶(62.5%)、廚房地面油滑31戶(6.3%)、排氣扇/窗戶通風(fēng)不好8戶(1.6%)；陽(yáng)臺(tái)：陽(yáng)臺(tái)有雜物，影響走路286戶(57.7%)、陽(yáng)臺(tái)地磚不防滑146戶(29.4%)、陽(yáng)臺(tái)地上的水不及時(shí)擦干10戶(2.0%)、陽(yáng)臺(tái)未封閉10戶(2.0%)。

在對(duì)342棟居民樓的樓道、小區(qū)內(nèi)上下臺(tái)階和人行步道觀察中發(fā)現(xiàn)，樓道：樓道內(nèi)無(wú)明顯的警示標(biāo)志320戶(93.6%)、過(guò)道中有雜物堆放316戶(92.4%)、樓道地面不平坦286戶(83.6%)、樓道內(nèi)無(wú)照明裝置274戶(80.1%)、樓道無(wú)扶手239戶(69.9%)、樓道路面上有水漬或冰漬175戶(51.2%)；小區(qū)內(nèi)上下臺(tái)階：臺(tái)階周圍無(wú)明顯警示裝置315戶(92.1%)、臺(tái)階面不平坦268戶(78.4%)、臺(tái)階兩邊無(wú)扶手253戶(74.0%)、臺(tái)階兩側(cè)有雜物堆放226戶(66.1%)、臺(tái)階面有水漬196戶(57.3%)；人行步道：人行步道方磚不平坦301戶(88.0%)、水泥地面有脫落296戶(86.5%)、人行步道上有積水271戶(79.2%)、人行步道有垃圾188戶(55.0%)、人行步道上有障礙物146戶(42.7%)。

3 討 論

本調(diào)查結(jié)果顯示大連市社區(qū)老年人跌倒發(fā)生率高于馬新顏等〔2〕的石家莊市社區(qū)老年人跌倒發(fā)生率(11.2%)。老年人跌倒發(fā)生以冬季、室外為主，由于大連市冬季溫度適宜，老年人外出活動(dòng)的頻率并沒(méi)降低，而冬季發(fā)生比例高可能與冬季衣著較多，活動(dòng)不靈活等有關(guān)，這些不利因素易造成老年人的跌倒。室外發(fā)生頻次高的地點(diǎn)主要是小區(qū)公共場(chǎng)所、馬路，室內(nèi)發(fā)生頻次高的在客廳、臥室、衛(wèi)生間。這些地方是老年人的日常活動(dòng)最常去的場(chǎng)所，因此發(fā)生頻率較高。另外在觀察中發(fā)現(xiàn)小區(qū)無(wú)明顯警示標(biāo)志、步道不平、無(wú)扶手、有雜物等，室內(nèi)衛(wèi)生間無(wú)扶手，床頭無(wú)雙控開(kāi)關(guān)等情況，這些危險(xiǎn)環(huán)境可能會(huì)增加老年人跌倒的發(fā)生頻率。

本次調(diào)查跌倒傷害率為14.3%，傷害部位主要集中在上下肢，由于跌倒發(fā)生突然，人體自然反應(yīng)首先用四肢支撐，易造成四肢受傷。跌倒直接造成老年人最嚴(yán)重為骨折，另外脫位、擦傷等也經(jīng)常發(fā)生，損害著老年人的身心健康。

本研究結(jié)果顯示，跌倒接受住院治療老年人的平均醫(yī)療費(fèi)用8 023元/人次，占2015年大連市城鎮(zhèn)居民可支配收入的22.4%，高于彭軻等〔3〕調(diào)查的深圳市社區(qū)老年人跌倒直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中位數(shù)3 800元。以大連市130萬(wàn)老年人口數(shù)和本次調(diào)查的跌倒傷害率14.3%估算，老年人跌倒的總直接醫(yī)療費(fèi)用可達(dá)4 400萬(wàn)元，占同期大連市衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)用的3.3%。從估測(cè)結(jié)果可見(jiàn)，老年跌倒在嚴(yán)重威脅我國(guó)老年居民身心健康的同時(shí)，給整個(gè)社會(huì)帶來(lái)了較大的經(jīng)濟(jì)壓力。

跌倒是多種因素相互作用的結(jié)果。既往文獻(xiàn)研究〔4～6〕表明，患慢性病是影響老年人跌倒的影響因素，有慢病的老年人跌倒發(fā)生率遠(yuǎn)高于無(wú)慢病者，與本研究結(jié)果一致。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)帕金森病、眩暈癥、關(guān)節(jié)炎、糖尿病、心腦血管病這五種慢性病相對(duì)其他慢病危險(xiǎn)性更高，尤其是帕金森病危險(xiǎn)性最高，帕金森病會(huì)影響患者感覺(jué)、認(rèn)知能力、反應(yīng)時(shí)間、反應(yīng)能力、肌肉力量、肌張力、步態(tài)、平衡能力及協(xié)調(diào)能力，從而增加跌倒的危險(xiǎn)性。

人的軀體感覺(jué)程度隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸下降，這導(dǎo)致老年人在面對(duì)來(lái)自外界或自身發(fā)生的變化時(shí)不能及時(shí)準(zhǔn)確地做出反應(yīng)，容易發(fā)生跌倒。助步器的使用在一定程度上說(shuō)明了老年人下肢力量的減弱，有些老年人“不服老”，本應(yīng)該需要助行器由于過(guò)度自信堅(jiān)決不用，造成跌倒的發(fā)生。起夜需3次以上的老年人跌倒危險(xiǎn)性是少于3次老年人的1.5倍，夜間起夜中，意識(shí)不清醒、晚上燈光不明，這些因素都增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

國(guó)外研究〔7〕報(bào)道,老年人跌倒恐懼的發(fā)生率為3%～85%,沒(méi)有跌倒史的老年人約50%有跌倒恐懼。國(guó)內(nèi)研究顯示無(wú)論有或沒(méi)有跌倒的老年人跌倒恐懼的發(fā)生率均達(dá)到50%〔8〕。本研究中有跌倒史的老年人發(fā)生跌倒危險(xiǎn)性是無(wú)跌倒史的26.4倍。有過(guò)跌倒史的老年人，往往會(huì)產(chǎn)生跌倒恐懼的心理，通常害怕再次跌倒導(dǎo)致受傷、住院、殘疾等，因懼怕跌倒而限制自己活動(dòng)范圍與活動(dòng)量,它能導(dǎo)致老年人身體功能障礙繼而增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，從而形成惡性循環(huán)〔9〕。此外，老年人的心理通常比較脆弱，遇到困難時(shí)，情緒容易不穩(wěn)定，反應(yīng)激烈，不利于老年人的身心健康，也會(huì)增加跌倒的危險(xiǎn)。

綜上，老年人跌倒的影響因素是多重交互的，但如慢性病、軀體感覺(jué)下降、居家環(huán)境等因素是可以預(yù)防。在進(jìn)行跌倒干預(yù)措施時(shí)，成立預(yù)防跌倒的組織機(jī)構(gòu)是關(guān)鍵，形成系統(tǒng)的干預(yù)機(jī)制是重點(diǎn)。針對(duì)危險(xiǎn)因素，開(kāi)展健康教育，提高老年人的防范意識(shí)。慢性病老年人應(yīng)該了解這些慢性病的特點(diǎn)，積極治療。對(duì)于老年人體質(zhì)較差，但是有活動(dòng)能力的，進(jìn)行提高平衡能力的集中干預(yù)鍛煉。居家環(huán)境中，廁所安裝扶手、小區(qū)環(huán)境平整，減少安全隱患。積極對(duì)老年人基礎(chǔ)性疾病進(jìn)行治療，并關(guān)注老年人的心理健康。老年人跌倒作為社會(huì)公共問(wèn)題，預(yù)防工作需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)公眾等的共同支持。