李雪梅

肩難產(chǎn)屬于臨床中的分娩并發(fā)癥之一。它導(dǎo)致產(chǎn)婦無法持續(xù)進(jìn)行分娩，而需要接受系統(tǒng)、全面的助產(chǎn)方式助產(chǎn)，幫助其順利完成分娩。肩難產(chǎn)出現(xiàn)情況相對較少，但由于此類并發(fā)癥相對不穩(wěn)定，發(fā)生時(shí)情況緊急，而且無法對其程度進(jìn)行預(yù)估。若產(chǎn)婦無法得到及時(shí)有效的處理，嚴(yán)重者甚至危及母嬰生命安全。本文針對肩難產(chǎn)的基本概念、常見的助產(chǎn)方式以及護(hù)理干預(yù)措施展開綜述。

1什么是肩難產(chǎn)

肩難產(chǎn)（Shoulder dystoeia）指的是一種分娩并發(fā)癥，是指胎兒頭部娩出后其肩部卡在母體骨盆出口的地方無法娩出，根據(jù)流行病分析其發(fā)生概率為0.15%～1.75%。此類情況多發(fā)生在巨大兒分娩中，隨著胎兒體重不斷增加，其出現(xiàn)肩難產(chǎn)的幾率也隨之增加。與此同時(shí)，當(dāng)胎兒經(jīng)過陰道卻沒有調(diào)整到最佳位置的情況下也可能出現(xiàn)肩難產(chǎn)。導(dǎo)致此類并發(fā)癥發(fā)生的原因仍然處于尚不明確的狀態(tài)，但基于其高危因素分析中的顯示，劃分為產(chǎn)前因素（巨大兒、過期妊娠、妊娠期糖尿病、母體骨盆結(jié)構(gòu)異常等）、產(chǎn)時(shí)因素（胎兒下降到骨盆入口速度滯緩、產(chǎn)程進(jìn)展速度異常以及產(chǎn)程停滯和錯(cuò)誤使用胎頭吸引器等）以及誘發(fā)因素（母體過度肥胖、矮小、骨盆狹窄以及高齡，同時(shí)與硬膜外麻醉、多胎、肩難產(chǎn)病史等）三大類型。產(chǎn)婦大多無明顯的臨床癥狀表現(xiàn)，而當(dāng)胎兒娩出時(shí)，其典型癥狀為產(chǎn)程時(shí)間延長、孕婦體力衰竭、煩躁不安、腸脹氣、代謝異常、尿潴留、胎兒缺氧、窒息死亡、代償能力異常、子宮收縮乏力等癥狀。

2常用的助產(chǎn)方法

產(chǎn)婦在待產(chǎn)的過程中應(yīng)當(dāng)為其提供溫馨、安靜且舒適的休息環(huán)境，并指導(dǎo)其進(jìn)行適量的活動，合理飲食，確保能量儲存充足，并且產(chǎn)婦需要保持愉快、輕松的心態(tài)面對分娩，當(dāng)在分娩的過程中出現(xiàn)肩難產(chǎn)的情況可根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)積極開展助產(chǎn)確保順利完成分娩，常見助產(chǎn)方式如下所示。

2.1屈大腿法，產(chǎn)婦保持深呼吸，避免屏氣用力的情況出現(xiàn)，其雙腿需要保持極度彎曲的狀態(tài)不斷貼近腹部，雙手環(huán)抱膝部，使骨盆傾斜的角度減小，同時(shí)讓嵌頓在趾骨聯(lián)合上方的前肩處于不斷松解，此時(shí)醫(yī)護(hù)人員可對胎頭進(jìn)行牽引操作，幫助胎兒前肩娩出。

2.2恥骨上加壓法，醫(yī)護(hù)人員使用手掌在產(chǎn)婦趾骨上對胎兒的前肩不斷加壓，找到其前肩部后朝內(nèi)實(shí)施加壓操作，繼而使得胎兒壓緊的前肩自然松解，使得其前肩旋轉(zhuǎn)，此時(shí)讓醫(yī)務(wù)人員對胎頭實(shí)施牽引操作，反復(fù)加壓和牽引下使得胎兒順利分娩，其恥骨上加壓的動作需要輕緩。

2.3旋肩法，在產(chǎn)婦進(jìn)行屈大腿法無法娩出的情況下，胎兒后肩出現(xiàn)嵌頓的情況時(shí)，需要由醫(yī)務(wù)人員食指和中指緩慢放置在母體陰道后緊緊貼合胎兒后肩背面，讓胎兒后肩向側(cè)上方旋轉(zhuǎn)，并且胎頭需要同方向進(jìn)行輔助旋轉(zhuǎn)操作，直到后肩旋轉(zhuǎn)到前肩的位置時(shí)使得胎兒順利娩出。

2.4牽后臂娩后肩法，若產(chǎn)婦進(jìn)行屈大腿法無法娩出的情況下胎兒后肩并沒有出現(xiàn)嵌頓的情況出現(xiàn)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可將手順沿機(jī)體骶骨伸入其陰道內(nèi)，將胎兒的后上肢握住后將其肘關(guān)節(jié)屈曲在胸口前方，使得胎兒后肩娩出，在此操作中避免其抓住胎兒上臂，導(dǎo)致肢體骨折等不良情況。

2.5四肢著地法，由醫(yī)護(hù)人員幫助產(chǎn)婦轉(zhuǎn)身，呈四肢著地的姿勢，在重力的作用下解除胎兒肩膀受阻的情況。

除以上操作外也可通過斷鎖骨法以及胎頭復(fù)位法等進(jìn)行，但需要臨床醫(yī)師根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行選擇。

3肩難產(chǎn)護(hù)理干預(yù)措施

產(chǎn)前識別是否有巨大兒、妊娠期糖尿病、孕期體重增長過多等高危因素，但是大約50%-60%的肩難產(chǎn)發(fā)生在新生兒體重低于4000g的分娩中，即使新生兒的體重超過4000g，肩難產(chǎn)的發(fā)生率也僅僅是3.3%，因此肩難產(chǎn)在產(chǎn)前難以預(yù)測，但是可以合理控制孕期血糖和體重增長，盡量減少肩難產(chǎn)的發(fā)生。產(chǎn)時(shí)及時(shí)識別是否有產(chǎn)程延長的傾向，特別是第一產(chǎn)程的減速期（8～10cm）延長或停滯發(fā)生肩難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，因第二產(chǎn)程延長中骨盆平面陰道檢查發(fā)現(xiàn)肩難產(chǎn)發(fā)生概率更高;行硬膜外阻滯麻醉，產(chǎn)力欠佳導(dǎo)致肩難產(chǎn)可能性增加，分娩期為保障母兒安全，提前準(zhǔn)備好新生兒復(fù)蘇用物，保障一名熟練掌握復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員在場，呼叫上級醫(yī)生，積極進(jìn)行陰道助產(chǎn)。在分娩期更需要及時(shí)識別肩難產(chǎn)：發(fā)現(xiàn)胎兒臉和下巴娩出困難，胎頭不復(fù)位，胎頭在會陰部伸縮（“烏龜征”），輕輕牽拉不能娩出胎兒，即為肩難產(chǎn)，及時(shí)實(shí)施處理。大多數(shù)肩難產(chǎn)新生兒臂叢神經(jīng)損傷不是助產(chǎn)士操作不當(dāng)造成的，超過50%后肩臂叢神經(jīng)損傷，是產(chǎn)婦內(nèi)在對胎兒不勻稱的推力引起。因肩難產(chǎn)易造成母親會陰Ⅲ或Ⅳ度裂傷，產(chǎn)后出血的發(fā)生率也明顯增加，因此，應(yīng)提高產(chǎn)科縫合技術(shù)，及時(shí)完整修復(fù)母體組織結(jié)構(gòu)。

綜上所述，肩難產(chǎn)是產(chǎn)婦在分娩中的一種不良并發(fā)癥，對于母體和胎兒的安全健康均有著較大的影響，而在分娩前為產(chǎn)婦提供針對性的護(hù)理干預(yù)，做好干預(yù)措施和實(shí)施正確及時(shí)助產(chǎn)方式，使得其產(chǎn)程進(jìn)展有所加快，從而減少母嬰不良結(jié)局的發(fā)生率，改善產(chǎn)婦的不良情緒。因此在出現(xiàn)肩難產(chǎn)的情況下也無需過度緊張，保持良好積極的心態(tài)，配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行助產(chǎn)，從而確保胎兒順利娩出，同時(shí)在孕期也應(yīng)當(dāng)培養(yǎng)正確良好的生活飲食習(xí)慣。