童琳　丁翠梅

【中圖分類號(hào)】R3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）03--01

復(fù)合先露是胎生露部體有肢體同時(shí)進(jìn)入骨盆入口。臨床以肩或一產(chǎn)臂沿胎頭胎出最常見，復(fù)合先露分娩發(fā)生的肩難產(chǎn)，是在無肩難產(chǎn)的預(yù)診信號(hào)的情況下而發(fā)生的。以經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛者，臨產(chǎn)后胎頭高浮，骨盆狹窄，胎膜早破、早產(chǎn)，雙胎妊娠及羊水過多等為常見原因[1]。肩難產(chǎn)時(shí)的胎位是正常的，因此，事前 無法預(yù)知是否會(huì)發(fā)生。一旦出現(xiàn)肩難產(chǎn)，新生兒很容易死亡，因?yàn)樾律鷥侯^娩出后胎胸受壓不能呼吸，加上臍帶受壓，胎盤血循環(huán)停滯，處理欠妥，極易造成死亡及新生兒窒息、死亡，現(xiàn)將1例復(fù)合先露分娩發(fā)生肩難產(chǎn)病例報(bào)告如下：

1.首例介紹

病例：產(chǎn)婦32歲，主因?qū)m內(nèi)孕39+1周第二胎，有不規(guī)律宮縮入院。3年前，自然分娩一女嬰，體重3400克。入院后出現(xiàn)輔助檢查和產(chǎn)科檢查無明顯異常。處理待產(chǎn)。22：00宮縮逐漸規(guī)律，進(jìn)入待產(chǎn)室待產(chǎn)，產(chǎn)程進(jìn)展順利，于凌晨01：15分胎頭以右枕前娩出，隨胎頭娩出的胎兒手卡在恥骨聯(lián)合下，在胎頭娩出1分鐘后胎肩未能娩出，診斷肩難產(chǎn)。立即囑產(chǎn)婦屈大腿（在醫(yī)生的幫助下），胎手略有松動(dòng)，幫助旋轉(zhuǎn)至骨盆斜線上時(shí)，有一定空間，助產(chǎn)者動(dòng)作輕柔的牽引上肢，協(xié)助其娩出。新生兒情況體重3400克，1分鐘評(píng)7分，5分鐘評(píng)9分，兒科查體后診斷轉(zhuǎn)入兒科治療。

2.討論

2.1 發(fā)生原因：以經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛者，臨產(chǎn)后胎頭高浮，骨盆狹窄，胎膜早破、早產(chǎn)，雙胎妊娠及羊水過多等為常見原因，現(xiàn)醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)生活水平高，早產(chǎn)發(fā)生率逐漸減少，經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛或?yàn)閺?fù)合先露發(fā)生的主要原因。

2.2 處理方法。復(fù)合先露分娩無具體的處理方法可依，多采用肩難產(chǎn)。

2.2.1 屈大腿法：讓產(chǎn)婦雙腿抱膝減少骨盆的傾斜度，使腰骶部前凹變直，骶骨位置相對(duì)后移，骶骨關(guān)節(jié)稍增寬，使嵌頓在恥骨聯(lián)合上方的前肩自然松解，同時(shí)適當(dāng)用力向下牽引胎頭而娩出前肩。

2.2.2 壓前肩法：助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方觸到胎兒前肩部位并向后下加壓使雙肩經(jīng)縮小，同時(shí)助產(chǎn)者牽拉胎頭，兩名相互配合持續(xù)加壓與牽引，注意不能用暴力。

2.2.3 施肩法。當(dāng)后肩已入盆時(shí)，助產(chǎn)者以食、中指伸入陰道緊貼胎兒后肩的背面，將后肩向側(cè)上施轉(zhuǎn)，助手協(xié)助將胎頭痛方向旋轉(zhuǎn)，當(dāng)后肩逐漸旋轉(zhuǎn)至前肩位置時(shí)娩出。操作時(shí)胎背在母體右側(cè)用左手，胎背在母體左側(cè)用右手。

2.2.4 牽后臂娩后肩法：助產(chǎn)者的手沿骶骨伸入陰道，握住胎兒后上肩，沿胎兒胸前滑過，娩出胎兒后肩及后上肢，再將胎肩旋轉(zhuǎn)至骨盆斜上，牽引胎頭使前肩入盆后，即可娩出。

2.2.5 斷鎖骨法：以上方法無效時(shí)，可剪斷胎兒鎖骨，娩出后縫合軟組織，后縫合軟組織，鎖骨能治愈[2]。

此病例產(chǎn)婦處理首先屈大腿法后，骨盆徑線加大，使卡緊的肢體松動(dòng)，創(chuàng)造條件使其能夠旋轉(zhuǎn)，當(dāng)旋轉(zhuǎn)到骨盆斜線上，骨盆空間加大時(shí)，牽拉胎手，協(xié)助前臂娩出，完成分娩。

復(fù)合先露分娩發(fā)生肩難產(chǎn)時(shí)的處理，受到先露肢體的限制，助產(chǎn)難度更大，風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，采取恰當(dāng)，有效的助產(chǎn)方法，才能把復(fù)合生露分娩發(fā)生肩難產(chǎn)時(shí)，對(duì)母嬰的影響降到最低。

參考文獻(xiàn)：

[1]樂杰，主編，婦產(chǎn)科學(xué)第6版[M]北京˙人民出版社2004.220

[2]何玉甜，陳敦金。肩難產(chǎn)的診斷與治療[J]中國婦產(chǎn)科雜志2015年1月第50卷第1期。