李琴 楊航 劉東 薛燕華 沈雁飛 戴云峰 許光清 黃志祥 袁鵬 周紅玉 魯薛芳 吳波

摘要：總結(jié)1例感染新型冠狀病毒肺炎患者肺移植術(shù)后呼吸機(jī)依賴(lài)成功撤機(jī)經(jīng)驗(yàn)。對(duì)患者臨床情況充分了解，定時(shí)系統(tǒng)評(píng)估，從呼吸功能、氣道廓清、運(yùn)動(dòng)功能、吞咽功能、心理支持和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等方面進(jìn)行康復(fù)介入，制定個(gè)性化撤機(jī)及康復(fù)介入計(jì)劃，患者在氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣47天后成功撤機(jī)。

關(guān)鍵詞：新型冠狀病毒肺炎;肺移植;呼吸機(jī)依賴(lài);撤機(jī);康復(fù)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R563.1+9 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）06-024-01

肺移植作為目前臨床治療終末期肺部疾病可選擇的唯一有效手段，術(shù)后能顯著延長(zhǎng)患者存活時(shí)間并回歸家庭社會(huì)。無(wú)錫市人民醫(yī)院肺移植團(tuán)隊(duì)于2020年3月10日為感染新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）危重癥患者行雙肺移植手術(shù)?；颊咝g(shù)前已開(kāi)始長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣，有研究表明20%-30%機(jī)械通氣患者存在撤機(jī)困難和撤機(jī)延遲現(xiàn)象[1][2]。程序化撤機(jī)計(jì)劃，撤機(jī)時(shí)機(jī)選擇以及系統(tǒng)康復(fù)介入對(duì)患者預(yù)后有非常重要的作用。早期康復(fù)治療可以提高撤機(jī)成功率，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率，減輕肺部感染，縮短機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間和ICU住院時(shí)間[3]。

1 資料與評(píng)估

1.1 一般資料

患者，男性，72歲，因“發(fā)熱氣急一天”于02月02日入院，檢測(cè)咽拭子新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性。患者既往有2型糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎功能不全、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動(dòng)、慢性支氣管炎、肺氣腫、失聰?shù)炔∈?。患者?月20日出現(xiàn)氧合不佳，行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，2月21日行VV-ECMO支持，并予俯臥位呼吸機(jī)機(jī)械通氣，2月22日行氣管切開(kāi)治療，02月26日起行CRRT（持續(xù)腎替代治療），3月8日患肺功能因纖維化加重仍不能改善，更換體外膜肺，嚴(yán)重依賴(lài)體外膜肺支持。6次核酸檢測(cè)陰性后于3月10日在（VV-VA）ECMO輔助下行雙肺移植術(shù)。目前診斷為1.新型冠狀病毒肺炎 2.終末期肺病 3.肺移植術(shù)后 4.2型糖尿病 ?5.糖尿病腎病 6.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 7.心房顫動(dòng) 8.慢性支氣管炎 9.肺氣腫 10.氣管切開(kāi)術(shù)后拔管困難11.失聰癥。

1.2 評(píng)估

3月11日撤除ECMO，生命體征平穩(wěn)，康復(fù)治療開(kāi)始介入，評(píng)估如下：五個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題（S5Q）0分，鎮(zhèn)靜程度評(píng)估（RASS）-4分，MRC（醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)）肌力評(píng)定待查，ROM無(wú)明顯異常，危重患者功能狀態(tài)評(píng)分（FSS-ICU）0分，呼吸模式：胸式呼吸，患者肌肉萎縮明顯，患者適宜早期運(yùn)動(dòng)方案0級(jí)運(yùn)動(dòng)方式[4]。

2 撤機(jī)計(jì)劃

2.1 病情評(píng)估

撤機(jī)評(píng)估：呼吸機(jī)的撤離參照《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）》（1）導(dǎo)致實(shí)施機(jī)械通氣的原因好轉(zhuǎn)或被祛除;（2）氧合良好：PaO2/FiO2>200mmHg;PEEP≤ 5cmH2O;FiO2≤0.4;動(dòng)脈血pH值≥7.25;慢性阻塞性肺疾病患者動(dòng)脈血pH值>7.30，動(dòng)脈血氧分壓（partial pressure of oxygen， PaO2）>50mmHg， FiO2<0.35;（3）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)明顯心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，臨床上無(wú)顯著低血壓（無(wú)需使用血管活性藥物或只需小劑量血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺每分鐘<5—10μg/kg;）（4）有自主呼吸能力?；颊叱霈F(xiàn)下列指標(biāo)時(shí)，終止SBT試驗(yàn)，改為呼吸機(jī)輔助通氣：①呼吸淺快指數(shù)（RVR）即呼吸頻率/潮氣量）<105;②呼吸頻率>8次/min或<35次/min;③心率<140次/min或變化<20%，無(wú)新發(fā)的心律失常;④自主呼吸時(shí)VT>4ml/Kg;⑤動(dòng)脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation， SaO2）>0.9[5]，于3月21日開(kāi)始進(jìn)行撤機(jī)訓(xùn)練。康復(fù)評(píng)估：S5Q=5分，RASS 0分，MRC 36分，ROM無(wú)明顯異常，F(xiàn)SS-ICU 7分，呼吸模式：胸腹聯(lián)合呼吸，患者適宜早期運(yùn)動(dòng)方案的3級(jí)運(yùn)動(dòng)方式[4]。

2.2 撤機(jī)方案

正常情況下，膈肌在收縮時(shí)會(huì)表現(xiàn)為血供增加，以滿(mǎn)足收縮時(shí)氧供需求。呼吸機(jī)使用時(shí)間延長(zhǎng)，致膈肌血供下降，且呼吸機(jī)使用越長(zhǎng)血供越少，機(jī)械通氣 12～48h 即可導(dǎo)致膈肌萎縮或膈肌收縮功能障礙[6]。①首先調(diào)整患者呼吸模式，充分調(diào)動(dòng)膈肌功能，將胸式呼吸調(diào)整為胸腹式聯(lián)合呼吸，最終以腹式呼吸為主;②開(kāi)始逐漸降低呼吸機(jī)PS支持力度，每次下調(diào)2 cmH2O ，保持 PEEP 和 FiO2 不變，白天進(jìn)行脫機(jī)訓(xùn)練，夜間以呼吸機(jī)支持，循序漸進(jìn)，密切觀察患者呼吸頻率，血氧飽和度，動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整撤機(jī)方案;③當(dāng)患者PS降至12 cmH2O后，呼吸機(jī)輔助通氣改為PSV模式，參數(shù)：Ps 12cmH2O，PEEP 6cmH2O，視患者疲勞度及血?dú)庾兓闆r逐漸降低Ps值，每次下調(diào)2 cmH2O;④當(dāng)Ps降至8cmH2O，進(jìn)行SBT試驗(yàn)，從10min/次進(jìn)行試驗(yàn)，直到30minSBT成功后，開(kāi)始停用1～2h/次。脫機(jī)期間使用經(jīng)過(guò)鼻高流量濕化氧療;⑤在患者嘗試撤機(jī)第4天，患者精神狀態(tài)不佳，出現(xiàn)明顯疲勞感，拒絕配合繼續(xù)撤機(jī)，因此脫機(jī)訓(xùn)練暫停1天，考慮與夜間脫機(jī)時(shí)長(zhǎng)有關(guān)，影響患者夜間休息質(zhì)量。⑥后期采用逐小時(shí)增加撤機(jī)時(shí)間的方案，延長(zhǎng)撤機(jī)總時(shí)長(zhǎng)，在保證患者夜間睡眠時(shí)間前提下，減少帶機(jī)時(shí)間，逐漸過(guò)渡到全天脫機(jī)。

3 治療方案

3.1 呼吸功能訓(xùn)練

有研究表明，機(jī)械通氣患者存在撤機(jī)困難其中主要原因是因?yàn)楹粑o(wú)力和疲勞[7]。因此對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性呼吸訓(xùn)練包括以下幾點(diǎn)：局部加壓呼吸法，深呼吸，腹式呼吸練習(xí)。有效改善肺臟氣體交換功能，降低呼吸做功。每次呼吸訓(xùn)練時(shí)間盡量控制在10分鐘以?xún)?nèi)，避免加重呼吸肌疲勞。另外定期對(duì)患者進(jìn)行膈肌超聲監(jiān)測(cè)，評(píng)估患者膈肌功能及自主呼吸能力，提升撤機(jī)成功率[8]。此外，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持也可增強(qiáng)或改善呼吸肌功能，為早日撤機(jī)提供保障。

3.2 氣道廓清技術(shù)

肺移植術(shù)后因供體肺去神經(jīng)化而導(dǎo)致患者有效排痰能力減弱，因此及時(shí)有效清除氣道分泌物至關(guān)重要。采用ACBT（自主循環(huán)呼吸技術(shù)）包括了呼吸控制、胸廓擴(kuò)張技術(shù)和哈氣技術(shù)、體位引流、咳嗽練習(xí)、手法扣拍排痰[8]及支氣管鏡吸引等方法，促進(jìn)痰液及時(shí)有效清除，防止術(shù)后肺部感染發(fā)生，延長(zhǎng)撤機(jī)進(jìn)程。

3.3運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練

2007年肺康復(fù)指南[9]指出，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)的基礎(chǔ)。該患者早期帶機(jī)狀態(tài)下大關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，從被動(dòng)過(guò)渡到主動(dòng)活動(dòng)，從臥位到坐位到立位訓(xùn)練，包括上肢、下肢及核心肌群功能鍛煉。循序漸進(jìn)患者整體體能提升，對(duì)呼吸功能也同時(shí)得到改善[10]。

3.4 吞咽功能訓(xùn)練

體位改變將床頭搖高，進(jìn)行冰刺激，選用添加可食用染色劑及增稠劑改變食物形狀，囑患者進(jìn)行點(diǎn)頭吞咽、空吞咽來(lái)訓(xùn)練患者吞咽功能;吞咽功能的改善，可以有效降低患者誤吸概率，降低肺部感染發(fā)生，爭(zhēng)取在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)期及時(shí)撤機(jī)，不因肺部情況變化而延遲。

3.5 心理支持

①撤機(jī)對(duì)于呼吸機(jī)依賴(lài)者而言，易出現(xiàn)呼吸急促，應(yīng)及時(shí)實(shí)施評(píng)估并詳細(xì)說(shuō)明撤機(jī)重要性，安撫疏導(dǎo)，進(jìn)行呼吸調(diào)整，以盡快適應(yīng)脫機(jī)進(jìn)行自主呼吸。②患者入院以來(lái)，因新型冠狀病毒肺炎疾病特殊性，避免家屬探視及陪護(hù)，我們選擇增加家庭支持，與患者家屬進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)視頻，拍攝視頻短片、寫(xiě)鼓勵(lì)話語(yǔ)的家書(shū)等手段進(jìn)行干預(yù)，避免患者出現(xiàn)過(guò)度沮喪、急躁、焦慮不安、對(duì)治療失去信心等情況，患者心理狀態(tài)也因此得到改善，治療依從性得到提高。

3.6 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

患者患病以來(lái)體重下降明顯，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)也是基礎(chǔ)治療的核心內(nèi)容之一。根據(jù)新冠肺炎的營(yíng)養(yǎng)指南，給予患者20kcal/kg/d供給，主要通過(guò)管飼及口服營(yíng)養(yǎng)的形式進(jìn)行補(bǔ)充。

3.7 其他：此病例的一大難點(diǎn)，患者失聰，即使佩戴助聽(tīng)器，依然無(wú)法獲取外界聲音，只能采用非言語(yǔ)方式進(jìn)行溝通。雖然每日寫(xiě)字溝通占據(jù)很多時(shí)間，但這為彼此信息獲取提供了渠道，解除患者疑問(wèn)，讓我們更好地了解患者需求。

有研究[11]顯示：膈肌增厚率（DTF）能較好反應(yīng)膈肌功能。撤機(jī)成功后患者DTF較撤機(jī)前明顯改善，患者痰液減少，咳痰能力增強(qiáng)，MRC從早期18分提高到48分，F(xiàn)SS-ICU從0分提升至21分，患者生命體征平穩(wěn)，在呼吸機(jī)輔助通氣47天后于4月7日成功撤機(jī)，目前患者運(yùn)動(dòng)方案適宜四級(jí)運(yùn)動(dòng)方式。

4 總結(jié)

患者膈肌功能改善，氣道廓清能力及體能增強(qiáng)，很大程度提高了患者撤機(jī)成功率。此病例中個(gè)性化撤機(jī)方案以及制定詳細(xì)康復(fù)治療計(jì)劃相結(jié)合，每日對(duì)患者臨床情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者反饋，找到撤機(jī)及適宜康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度平衡點(diǎn)，既安全撤機(jī)，又同時(shí)改善患者機(jī)體功能。此外，國(guó)內(nèi)外對(duì)新型冠狀病毒肺炎患者行肺移植手術(shù)病例較少，相關(guān)報(bào)道較少，因此醫(yī)治護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)該患者高度重視，患者得到良好診治。

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