劉家才 馬壯田 李蒙蒙 馬明德

關(guān)鍵詞：乳腺癌;乙肝病毒再激活;化療;

【中圖分類(lèi)號(hào)】R512.6 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）06-032-01

臨床中，已治愈乙型肝炎病毒（HBV）感染可以重新激活。其中免疫抑制治療及實(shí)體瘤化療引起的乙型肝炎病毒再激活是眾所周知的。下面報(bào)道我院一例乳腺癌化療引起乙肝病毒再激活的案例。

1.臨床資料

患者女，37歲。因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房腫物10余天”于2021年1月27號(hào)入院。入院彩超示：右側(cè)乳腺內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)，大小約14×11×11mm，位于12-1點(diǎn)方向，邊界不清，形態(tài)尚規(guī)則，中心可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲;提示：BI-RADS分類(lèi)：IVb類(lèi)。既往有慢性乙肝病史15年，且未規(guī)范治療。入院完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)均為正常;乙肝病毒表面抗原（HBsAg）3.44ng/ml，乙肝病毒e抗體（HBeAb）0.446PEIU/ml，乙肝病毒核心抗體（HBcAb）0.168PEIU/ml。完善腹部彩超、胸部及顱腦CT、全身骨顯像回示未見(jiàn)明顯異常。于1月29日行“右乳腺癌保乳根治術(shù)+右腋窩前哨淋巴結(jié)活檢”，術(shù)后病理提示：1.（右側(cè)）乳腺浸潤(rùn)性癌（非特殊類(lèi)型 III級(jí)），大小約1.5×1.1×0.9cm，上、下、內(nèi)、外及底切緣均未見(jiàn)癌。2.右腋窩前哨淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（0/4）。免疫組化：ER（中+60%），PR（中+80%），HER-2（3+），Ki67（+50%）。根據(jù)CSCO和NCCN指南，給與EC-TPH方案行化療聯(lián)合曲妥珠單抗及帕托珠單抗靶向治療，術(shù)后并需要局部放療。目前已行EC（表柔比星+環(huán)磷酰胺）四次化療，且化療前均監(jiān)測(cè)肝功能水平均為正常?；颊?月18號(hào)（第五次化療）入院時(shí)，患者面容發(fā)黃，監(jiān)測(cè)肝功能提示：總膽紅素（TBIL）51.49umol/L，直接膽紅素（DBIL）43.4 umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）3570U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）3740U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)氨酶（GGT）227U/L;免疫檢測(cè)：乙肝病毒表面抗原（HBsAg）及乙肝病毒核心抗體（HBcAb）仍為陽(yáng)性，乙肝病毒e抗原（HBeAg）由陰轉(zhuǎn)陽(yáng);乙型肝炎病毒DNA（HBV）7.74E+05IU/ml。會(huì)診肝病科醫(yī)師，考慮實(shí)體瘤化療導(dǎo)致的乙肝病毒再激活，從而導(dǎo)致急性肝損傷;遂給與異甘草酸鎂、谷胱甘肽保肝治療及富馬酸替諾福韋二吡呋酯片抗病毒治療。于5月23日復(fù)查肝功能，總膽紅素（TBIL）112.8umol/L，直接膽紅素（DBIL）78.7 umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）838U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）373U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)氨酶（GGT）179U/L;考慮膽紅素升高而轉(zhuǎn)氨酶下降，仍提示肝功能惡化;遂轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療。10天后隨訪(fǎng)得知患者肝功能逐漸好轉(zhuǎn)。

2.討論

2.1 HBV重新激活的定義

廣義上說(shuō)，重新激活是指宿主免疫控制和病毒復(fù)制之間的平衡狀態(tài)受到嚴(yán)重干擾。目前針對(duì)HBV再活化的定義尚缺乏共識(shí)，HBV再激活的診斷主要基于HBV DNA水平和病毒血清學(xué)，在HBsAg攜帶者中，HBV重新激活被定義為與基線(xiàn)相比HBV DNA水平的上升;對(duì)于HBsAg陰性和抗HBV陽(yáng)性且HBV DNA檢測(cè)不到的患者，HBV再活化的標(biāo)準(zhǔn)定義為HBsAg的血清逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化[1]，雖以上標(biāo)準(zhǔn)普遍一致，但現(xiàn)行指南對(duì)定義HBV再活化的HBV DNA增加的臨界值是不同的。

2.2 HBV再激活的影響因素

一方面，由于患者接受化療、生物制劑、免疫抑制、炎癥及自身免疫性疾病等影響，導(dǎo)致免疫功能障礙及抗HBV免疫抑制，從而導(dǎo)致HBV重新激活。另一方面，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，HBV DNA的指標(biāo)是一個(gè)主要因素，且HBsAg陰性與抗HBsAg陽(yáng)性的患者相比，HBV再激活的風(fēng)險(xiǎn)最高增加到8倍[2]。其中HBV的基因型也可能是一個(gè)危險(xiǎn)因素，但仍需要研究來(lái)評(píng)估其相關(guān)性。

2.3 HBV的篩選與管理

2020年的臨時(shí)臨床意見(jiàn)（PCO）更新提出了一種臨床實(shí)用的HBV篩選和管理方法，要求在抗癌治療前需進(jìn)行HBV血清學(xué)檢測(cè);應(yīng)檢測(cè)HBsAg、HBeAg、HBcAb及免疫球蛋白，發(fā)現(xiàn)慢性HBV陽(yáng)性或者曾經(jīng)感染HBV需一步監(jiān)測(cè)。對(duì)于需要抗癌治療的HBV患者在治療期間或在治療結(jié)束后抗病毒治療最少12個(gè)月，且在抗癌治療前開(kāi)始監(jiān)測(cè)肝功能及HBV DNA水平。停止抗病毒治療后的前三個(gè)月至少每月監(jiān)測(cè)一次，之后每三個(gè)月一次。且在肝炎爆發(fā)時(shí)，只有HBsAg呈陽(yáng)性（如本次報(bào)道病例）或HBV DNA超過(guò)1000IU/ml時(shí)，才開(kāi)始抗病毒治療[3]。

2.4 HBV再激活藥物預(yù)防

拉米夫定曾廣泛應(yīng)用于接受化療的癌癥患者，因?yàn)樗苡行Ы档虷BV的再活化[4]。然而在一項(xiàng)隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)中，與恩替卡韋相比，拉米夫定治療組HBV相關(guān)肝炎和HBV再活化的發(fā)生率明顯增高[5]。當(dāng)然耐藥性也被認(rèn)為是一個(gè)潛在的問(wèn)題，可以推薦長(zhǎng)期使用恩替卡韋（ETV）、富馬酸替諾福韋二吡呋酯片（TDF）和替諾福韋阿拉非胺（TAF）進(jìn)行預(yù)防，因?yàn)樗鼈兊男ЯΩ?，耐藥率低[5]。我們期望HBV的發(fā)病率、發(fā)病率和死亡率在不久的將來(lái)，重新激活將在很大程度上被阻止。

參考文獻(xiàn)：

[1]. 吳玉團(tuán)，孔令泉，厲紅元，任國(guó)勝，吳凱南.乳腺癌患者化療性脂肪肝和乙肝病毒再激活的防治[J].中華內(nèi)分泌外科雜志，2017，11（05）：426-429.

[2]. 馬玉蘭，許紅梅.乙肝病毒再激活的危險(xiǎn)因素與防治方案[J].兒科藥學(xué)雜志，2020，26（07）：58-61.

[3]. 董冰，馬保金，殷曉星.HBV感染的乳腺癌患者化療后HBV血清學(xué)標(biāo)志物及肝功能變化分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2019，29（06）：864-867.

[4]. 邱華平，李鷹飛，查國(guó)華.恩替卡韋對(duì)腫瘤化療合并乙肝病毒感染患者乙肝病毒再激活和對(duì)肝功能的影響[J].現(xiàn)代診斷與治療，2019，30（23）：4114-4116.

[5]. 吳玉團(tuán)，孔令泉，厲紅元，任國(guó)勝，吳凱南.乳腺癌患者化療性脂肪肝和乙肝病毒再激活的防治[J].中華內(nèi)分泌外科雜志，2017，11（05）：426-429.

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