徐成臣 李瑞 劉昌偉 陶新光 謝應(yīng)海

摘要：全內(nèi)臟反位發(fā)生率較低，相關(guān)外科手術(shù)報(bào)道較少。在文中，對(duì)1例全內(nèi)臟反位腸粘連松解（二次膽道術(shù)后）+膽總管切開取石+膽道鏡探查取石+膽腸內(nèi)引流術(shù)進(jìn)了報(bào)道，希望可以為類似手術(shù)提供借鑒。

關(guān)鍵詞：全內(nèi)臟反位;膽總管結(jié)石;膽腸內(nèi)引流術(shù);膽道鏡

【中圖分類號(hào)】R364.2+5 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）06-048-01

一、臨床資料

患者，男，63歲，以“陣發(fā)性腹痛1天伴發(fā)熱”為主訴于2021-04-13入住我院治療，病程中患者出現(xiàn)發(fā)熱，無惡心嘔吐，通氣排便正常，小便正常，近期體重未見明顯減輕。既往手術(shù)史： 2018年在外院行膽囊切除術(shù)，2019年11月在外院行膽總管切開取石+T管引流術(shù)，2019.12.23在外院行經(jīng)T管竇道膽道鏡取石術(shù)。2021-04-13生化全套：總膽紅素109.00umol/L，直接膽紅素86.00umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶126U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶65U/L，堿性磷酸酶217U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶554U/L，心電圖示竇性心律，正常心電圖。胸片未見明顯異常。我院上腹部CT示（圖1，圖2）：1.上腹部臟器“鏡像”改變。2.膽總管走行區(qū)高密度影，考慮結(jié)石，伴上端膽道擴(kuò)張改變。3.肝臟形態(tài)失常。肝臟致密影，考慮鈣化點(diǎn)。4.副脾可能。我院肝膽胰脾MRI+MRCP示：1、腹腔臟器反位2、肝總管，膽總管多發(fā)結(jié)石，慢性膽管炎。3、副脾，分葉脾。4、雙腎筋膜滲出。5、肝內(nèi)葉段膽管擴(kuò)張，慢性膽管炎。6、肝左葉輕度脂肪肝。入院診斷：1.膽總管結(jié)石伴急性膽管炎。2.肝內(nèi)膽管結(jié)石。3.膽管擴(kuò)張。4.脂肪肝。5.肺大皰。6.支氣管炎。7.膽囊術(shù)后。8.腹腔內(nèi)臟反位。9.膽道術(shù)后。10.副脾

排除手術(shù)禁忌，2021-05-01在全麻下行“腸粘連松解（二次膽道術(shù)后）+膽總管切開取石+膽道鏡探查取石+膽腸內(nèi)引流術(shù)”，術(shù)中操作：1、患者插管全麻成功后，取平臥位，皮膚常規(guī)消毒鋪巾。2、沿原切口自劍突下至臍下2cm繞臍取正中切口，長(zhǎng)約15cm，逐層切開皮膚、皮下脂肪腹直肌及其前后鞘，發(fā)現(xiàn)壁層腹膜與小腸、結(jié)腸以及網(wǎng)膜嚴(yán)重粘連，仔細(xì)操作銳性分離粘連帶及腸管以免損傷腸管。3、進(jìn)入腹腔后，見原膽囊切除術(shù)野內(nèi)網(wǎng)膜、十二指腸與肝臟臟面粘連嚴(yán)重，肝臟顏色質(zhì)地正常，肝十二指腸韌帶水腫明顯，肝門部粘連水腫明顯，未探及膽總管。以電刀銳性分離，分離完成后發(fā)現(xiàn)肝臟、脾臟、胃、膽道系統(tǒng)、門靜脈反位，膽總管位于門靜脈后方，輕柔分離，牽開門靜脈，充分暴露膽總管，探查膽總管擴(kuò)張，膽管壁明顯增厚，膽總管上段可觸及明顯結(jié)石。注射器穿刺出膽汁證實(shí)為膽總管后切開膽總管，取石鉗取出膽總管結(jié)石后行膽道鏡探查見膽總管內(nèi)膽管壁充血水腫，探查oddi's括約肌功能失常，探查見膽總管上段、肝總管及肝臟一、二級(jí)膽管內(nèi)大量結(jié)石，分別予以取石網(wǎng)籃取出后仔細(xì)檢查無結(jié)石殘留。4、于門靜脈后上方1cm處橫斷膽總管，遠(yuǎn)端連續(xù)縫合，膽總管近端予以充分游離，管周縫線牽引。于十二指腸末端找到屈氏韌帶，距離屈氏韌帶15cm處使用切割閉合器切開空腸，空腸遠(yuǎn)斷段于結(jié)腸前上提，行膽管空腸端側(cè)連續(xù)縫合。距離遠(yuǎn)端空腸45cm將近端空腸與遠(yuǎn)端空腸側(cè)側(cè)吻合。4-0薇喬線漿肌層縫合一圈。沖洗術(shù)野，于小網(wǎng)膜孔置引流管經(jīng)左側(cè)皮膚戳孔引出，膽腸吻合口置引流管一根經(jīng)右側(cè)皮膚戳孔引出，逐層縫合切口，包扎，術(shù)畢。5、手術(shù)難度較大，手術(shù)時(shí)間185min，術(shù)中出血約100ml，麻醉滿意，患者全麻清醒后，安全返回病房。患者恢復(fù)順利，術(shù)后第14天出院。

二、討論

全內(nèi)臟反位（situs inversus totalis，SIT）是一種罕見的先天性解剖異常，這類人的心臟、肝臟、脾臟、膽囊等器官位置與正常人完全相反，根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率約為1/10000—1/50000[1]。全內(nèi)臟反位發(fā)生率較低，合并外科疾病需要行手術(shù)治療的病例在臨床上更為罕見。肝膽管結(jié)石病即原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石是我國(guó)常見且難治的膽道疾病，以外科治療為主[2]。而全內(nèi)臟反位合并多次膽道系統(tǒng)術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)石病，使膽道系統(tǒng)手術(shù)的難度極大增加。內(nèi)臟轉(zhuǎn)位并非膽道手術(shù)的禁忌證，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，全內(nèi)臟反位患者的手術(shù)治療是安全、可行的[3]，但由于臟器位置相反，術(shù)前完善相關(guān)檢查，明確除轉(zhuǎn)位外，有無膽道、血管畸形，并排除其他膽道病變。其手術(shù)難度主要體現(xiàn)在思維定勢(shì)、視覺反位、右手反位操作，術(shù)者往往很不適應(yīng)。術(shù)中仔細(xì)分辨膽管、肝總管、膽總管的位置，不可盲目切斷任何管狀結(jié)構(gòu)，防止發(fā)生并發(fā)癥[4]。本例患者術(shù)前檢查未提示膽道及血管畸形，術(shù)中術(shù)野暴露良好，配合良好，未行肝部分切除術(shù)，確保了手術(shù)的安全性。目前研究現(xiàn)狀來看，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道中，缺少對(duì)于全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位患者膽道系統(tǒng)疾病的研究，內(nèi)臟轉(zhuǎn)位合并膽道系統(tǒng)疾病也均為個(gè)案報(bào)道，對(duì)于內(nèi)臟轉(zhuǎn)位膽道系統(tǒng)異常發(fā)育是否為膽道系統(tǒng)疾病發(fā)生的重要病因，還需要進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]Spoon JM Situs inversus totalis[J].Neonatal Netw，2001，20（1）：59-63

[2]俞淵，李敏朋，潘孟，等. 原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因及外科治療新進(jìn)展[J]. 系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2018，3（18）：196-198.

[3]陳大偉，黃俠，黃磊，等. 內(nèi)臟完全反位腹腔鏡膽囊切除術(shù)：附2例報(bào)告[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2016，16（5）：478-480.

[4]高利飛，張磊，陳新，等. “鏡面人”行腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)一例[J]. 中華普通外科雜志，2018，33（12）：1010.

安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院 ?232001