一例COPD伴支氣管擴(kuò)張的病例分析

朱利明 諸慧

【中圖分類號】R562.2+2 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）06-055-01

支氣管擴(kuò)張癥是各種原因引起的支氣管樹的病理性、永久性擴(kuò)張，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生化膿性感染的氣道慢性炎癥[1]。慢阻肺是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)[2]。在2014年全球慢性阻塞性肺疾病指南（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）中，支氣管擴(kuò)張首次被列為COPD新的合并癥[3]，并提出把COPD合并支氣管擴(kuò)張作為一種獨(dú)特的表型對待，并指出其預(yù)后較差。本文就臨床藥師參與1例COPD伴支氣管擴(kuò)張患者的藥學(xué)實(shí)踐，分析在治療過程中對抗感染藥物的選擇以及對藥物不良反應(yīng)進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，以此為臨床治療提供幫助。

1 病例資料

患者，男性，63歲，身高168cm，體重54kg。支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、肺大皰病史多年，反復(fù)出現(xiàn)咳嗽咳痰，多次住院治療好轉(zhuǎn)后出院，10 天前患者無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽咳痰加重，咳黃膿痰，伴胸悶氣促，至我院急診查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）16.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分率（N%）78.2%，C反應(yīng)蛋51.22mg/L，肺部 CT 提示，雙肺支氣管擴(kuò)張伴感染。肺氣腫、肺大皰。予以注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉、氨曲南、硫酸依替米星抗感染，溴己新化痰等治療，患者咳嗽咳痰氣促癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治，收入我科。

入院后查血?dú)夥治鯬H：7.43，動脈血二氧化碳分壓 46.9 mmHg ，動脈血氧分壓 56.0mmHg， 動脈血氧飽和度 87.0%。查肝腎功能正常，WBC10.2×109/L，N% 77.6%，C反應(yīng)蛋35.56mg/L。臨床診斷為慢性阻塞性肺病伴急性加重 D 組、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫、肺大皰病。予氧療，美羅培南聯(lián)合左氧氟沙星抗感染，二羥丙茶堿、吸入用復(fù)方異丙托溴銨擴(kuò)張支氣管，吸入用布地奈德混懸液、甲潑尼龍抗炎，蘭索拉唑護(hù)胃，氨溴索化痰等對癥治療。第6天，患者出現(xiàn)發(fā)熱38.4℃，咳嗽咳痰，痰色黃，時有氣促，查血常規(guī)WBC12.2×109/L，N% 75.5%，C反應(yīng)蛋103.62mg/L。痰培養(yǎng)銅綠假單胞菌，藥敏試驗(yàn)：對阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素敏感;對左氧氟沙星中介;對氨曲南、美羅培南、頭孢吡肟、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥。更換哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合阿米卡星抗感染治療。第9天，患者咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，查血常規(guī)WBC8.8×109/L，N% 71.2%，C反應(yīng)蛋76.62mg/L。第10天，患者無不適，予以出院，出院以頭孢克肟序貫治療。

2 病例分析

2.1經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療

引起COPD及支氣管擴(kuò)張急性加重最常見的原因是感染。流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌和銅綠假單胞菌（PA）等是誘發(fā)慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）的常見病原菌，支氣管擴(kuò)張癥患者出現(xiàn)急性加重最常分離出的細(xì)菌為流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌[1-4]。該患者反復(fù)咳嗽咳痰、多次住院治療，且存在支氣管擴(kuò)張結(jié)構(gòu)病變等感染銅綠假單孢菌的危險(xiǎn)因素，因此臨床藥師依據(jù)相關(guān)專家共識，建議初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療選擇抗菌譜較廣，且對銅綠假單胞菌具有良好抗菌活性的美羅培南聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療。

2.2銅綠假單胞菌的治療

入院第6天，患者出現(xiàn)發(fā)熱，且血象高，CRP較前上升，痰培養(yǎng)出銅綠假單胞菌，僅對阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素敏感。2017年CHINET細(xì)菌耐藥檢測[5]結(jié)果顯示全國PA對美羅培南的耐藥率為20.9% ，慶大霉素10.7%、環(huán)丙沙星14.8%、左氧氟沙星15.8%、哌拉西林他唑巴坦13.4%。本院瞿躍紅[6]回顧性分析我院2013年到2015年細(xì)菌耐藥性監(jiān)發(fā)現(xiàn)PA對碳青霉烯類亞胺培南有較高的耐藥率（36.80%），哌拉西林他唑巴坦的耐藥率為15.43%?！躲~綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識》[7]指出，β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類或喹諾酮類體外聯(lián)合均可提高對銅綠假單胞菌的敏感率，且氨基糖苷類的增效作用略強(qiáng)于氟喹諾酮類。國內(nèi)外對氨基糖苷類與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合研究起步較早，此組合可對大部分菌株體現(xiàn)出協(xié)同效應(yīng)[8]?；颊叩膬?nèi)生肌酐清除率（CrCl）為 92.99 ml/min，阿米卡星對于 CrCl>90 ml/min 的患者，國內(nèi)的推薦劑量為每日 15mg/kg qd;依據(jù)抗生素時間依賴型/濃度依賴型的藥動學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）理論，予哌拉西林/他唑巴坦 4.5 g q8h+阿米卡星0.6g qd抗感染治療。第9天，患者體溫、血象恢復(fù)正常，CRP明顯下降。第10天，患者癥狀穩(wěn)定出院，選擇頭孢克肟序貫治療，沙美特羅替卡松粉吸入劑維持治療。

2.3糖皮質(zhì)激素用藥分析

AECOPD在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑的基礎(chǔ)上加用全身糖皮質(zhì)激素，支氣管擴(kuò)張癥患者給予糖皮質(zhì)激素可拮抗氣道慢性炎癥，減少痰量，改善生活質(zhì)量[1-4]。該患者為AECOP伴支氣管擴(kuò)張合并感染，有使用全身糖皮質(zhì)激素指征，因此藥師建議靜脈給予甲潑尼龍琥珀酸鈉同時予布地奈德霧化抗炎治療。治療第5天，患者喘息、咳嗽癥狀較前好轉(zhuǎn)，停止靜脈用甲潑尼龍琥珀酸鈉。

患者聯(lián)合 2 種抗菌藥物治療，且同時給予糖皮質(zhì)激素抗炎治療，易引起真菌感染，因此藥師囑咐患者注意口腔衛(wèi)生，多漱口。治療期間應(yīng)注意觀察患者口腔黏膜情況，并監(jiān)測肝腎功能及凝血酶原時間。藥師監(jiān)護(hù)患者住院期間口腔黏膜未出現(xiàn)真菌感染跡象，肝腎功能及凝血酶原時間未出現(xiàn)異常。

2.4支氣管擴(kuò)張劑用藥分析

COPD 及支氣管擴(kuò)張急性加重期均存在氣流受限，因此應(yīng)給予支氣管擴(kuò)張劑以改善患者臨床癥狀。支氣管擴(kuò)張劑首選短效的 β2 受體激動劑，且以吸入用藥為佳;二羥丙茶堿除具有擴(kuò)張支氣管作用外，還可改善呼吸肌功能，與β2 受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用可獲得協(xié)同效果，但易引起心率增快、心律失常等不良反應(yīng)。該患者入院后給予復(fù)方異丙托溴銨溶液霧化吸入、二羥丙茶堿靜脈滴注擴(kuò)張支氣管治療。治療 5 d 后，患者喘息癥狀明顯好轉(zhuǎn)，停用二羥丙茶堿。用藥期間，藥師每日常規(guī)監(jiān)測患者的心率及脈搏，并在輸注二羥丙茶堿過程中及輸注后密切監(jiān)測患者心率及脈搏，均未出現(xiàn)明顯異常。

2.5質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的用藥分析

《湖南省質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（試行）》指出，對于應(yīng)用大劑量皮質(zhì)醇（相當(dāng)于250 mg 以上氫化可的松）等易誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍高危因素的患者，可使用質(zhì)子泵抑制劑（ proton pump in- hibitors，PPIs）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生[9]。該患者AECOPD 伴支氣管擴(kuò)張合并感染，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉和布地奈德混懸液霧化抗炎治療，因此臨床選擇蘭索拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

2.6出院用藥指導(dǎo)

患者自診斷為COPD以來，雖然多次住院治療，但由于缺乏對藥物治療重要性的認(rèn)識，致使患者在院外未進(jìn)行規(guī)范治療，繼而導(dǎo)致疾病加重。臨床藥師通過對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)可以提高患者用藥的依從性及自我管理疾病的能力，該患者出院教育的內(nèi)容有：①堅(jiān)持長期規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素與長效 β2 受體激動劑的復(fù)合制劑;②短效的β2受體激動劑（如沙丁胺醇）長期使用易產(chǎn)生耐受性而影響藥效，僅限于COPD急性加重期按需使用;③處于COPD 及支氣管擴(kuò)張穩(wěn)定期時無需常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物，指導(dǎo)患者避免盲目應(yīng)用抗菌藥物。

3 病例總結(jié)

AECOPD 及支氣管擴(kuò)張急性加重期需抗炎、擴(kuò)張支氣管及抗感染治療，臨床藥師可以從抗感染、糖皮質(zhì)激素及支氣管擴(kuò)張劑治療用藥的選擇、用藥劑量、療程及不良反應(yīng)等方面入手，依據(jù)指南或?qū)＜夜沧R，結(jié)合患者個體差異，為臨床醫(yī)師提供合理的用藥建議;此外，COPD為慢性呼吸系統(tǒng)疾病，需長期維持治療，臨床藥師應(yīng)對患者進(jìn)行用藥知識宣傳教育及自我管理疾病的教育，不斷提高患者藥物治療的依從性，保障患者用藥安全、有效和合理。

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上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院藥劑科 ?上海 ?200011