梁宗華

摘要：以腸梗阻為首發(fā)癥狀的帶狀皰疹在臨床案例中并不多見(jiàn)，本案例通過(guò)詳細(xì)闡述整個(gè)疾病的演變過(guò)程，為臨床不明原因的反復(fù)腸梗阻病例提供了參考依據(jù)，希望對(duì)臨床醫(yī)務(wù)工作者有所幫助。

關(guān)鍵詞：腸梗阻;帶狀皰疹;

【中圖分類(lèi)號(hào)】R574.2 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）06-146-01

患者男性，57歲，以“腹脹腹痛3+天”于2020年01月27日08時(shí)許入院?；颊咦栽V3+天前飲酒后出現(xiàn)腹部疼痛，性質(zhì)為脹痛，呈持續(xù)性，當(dāng)時(shí)無(wú)惡寒發(fā)熱、頭昏頭痛、惡心嘔吐及里急后重等不適，遂就診外院行影像學(xué)檢查及肌肉注射止痛治療，上癥未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，呈進(jìn)行性加重，遂又就診于我院，門(mén)診以“腹痛原因待查”收入我院肛腸科。入院癥見(jiàn)：腹部脹滿(mǎn)疼痛，呈持續(xù)性發(fā)作，病來(lái)無(wú)明顯惡寒發(fā)熱、頭昏頭痛、惡心嘔吐及里急后重等不適，精神尚可，納眠欠佳，兩日大便未行，肛門(mén)偶少量排氣，近來(lái)體重未見(jiàn)明顯改變。既往否認(rèn)胃腸相關(guān)病史。查體：T：36.0 ?P：66次/分 R：20次/分 BP：138/85mmHg。心肺（-），腹部脹滿(mǎn)，未見(jiàn)明顯胃腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音弱，1-2次/分，叩診呈鼓音，肝區(qū)及右腎區(qū)無(wú)叩擊痛，左腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，左腹部壓痛明顯，無(wú)明顯反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，麥?zhǔn)宵c(diǎn)（-），墨菲征（-），移動(dòng)性濁音（-），肛門(mén)指檢及鏡檢未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：入院查心電圖及胸部DR未見(jiàn)明顯異常;腹部立位片回示：腸腔積氣;肝腎功、血糖及電解質(zhì)回示：葡萄糖6.64mmol/L;傳染病系列回示 陰性;凝血功能回示：部分活化凝血酶原時(shí)間26.0S，纖維蛋白原4.32g/L;血常規(guī)回示：白細(xì)胞數(shù)目10.85×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)目8.43×109/L，中性粒細(xì)胞百分比77.7%，余未見(jiàn)明顯異常;闌尾彩超回示：右腎結(jié)石。（外院下腹部CT回示：雙腎小結(jié)石，間位結(jié)腸）。入院初步診斷：中醫(yī)診斷：腹痛 濕熱壅滯證;西醫(yī)診斷：腹痛原因：1）腸梗阻？2）泌尿系結(jié)石？3）慢性胃腸炎？4）其它？。診療方面暫予禁食水、補(bǔ)液、中藥大承氣湯直腸滴入灌腸治療。當(dāng)日下午五時(shí)許中藥（大承氣湯200ml）直腸滴入后排出干結(jié)大便，肛門(mén)排氣通暢，腹脹腹痛明顯緩解，28日上午再次出現(xiàn)腹部脹滿(mǎn)疼痛，呈持續(xù)性發(fā)作，肛門(mén)不排氣，復(fù)查腹部立位片提示：腸梗阻征象。繼維持禁食水、補(bǔ)液、灌腸、必要時(shí)止痛及胃腸減壓等對(duì)證處理。此后數(shù)日腹脹腹痛每因排氣或排便后緩解。2月1日，患者訴腹脹腹痛較前緩解，但左腹部皮膚觸痛明顯，皮膚表面未見(jiàn)明顯紅斑、皮疹等異常情況，至2月2日上午患者訴左側(cè)腰腹部皮膚灼熱刺痛，查體見(jiàn)左側(cè)腰腹部皮膚出現(xiàn)簇集成群水皰，呈帶狀分布，水皰未過(guò)前后正中線?？紤]為帶狀皰疹性神經(jīng)痛。請(qǐng)皮膚科會(huì)診后予以確診。治療上予0.9%NS250ml+阿昔洛韋500mg ivgtt Q12h，阿昔洛韋乳膏 外用（左側(cè)腰腹部皮疹處）qid抗病毒治療;莫匹羅星乳膏外用 bid預(yù)防感染等。經(jīng)五日對(duì)證治療后腹部水皰干涸并結(jié)痂，腹脹腹痛較前明顯緩解，偶有排氣排便困難不適。告知患者診斷已明確，可予皮膚科進(jìn)一步予皮膚局部注射藥物、抗病毒等系統(tǒng)治療?；颊弑硎纠斫庵?。經(jīng)過(guò)后期追蹤，由皮膚科系統(tǒng)治療后帶狀皰疹后遺痛明顯好轉(zhuǎn)，腸梗阻解除，排便排便通暢。

分析：

帶狀皰疹相關(guān)性疼痛（herpes zoster-associated pain， ZAP）指帶狀皰疹患者因神經(jīng)受損引起局部皮膚或肢體劇烈疼痛，疼痛具有多樣性、持續(xù)性[1-2]，是就診的首要原因[3]。帶狀皰疹可引起一系列并發(fā)癥，其中發(fā)生率最高的是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，多見(jiàn)于中老年人[4]。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛表現(xiàn)為自發(fā)性燒灼樣、針刺樣、電擊樣疼痛，伴有痛覺(jué)過(guò)敏、痛覺(jué)超敏及感覺(jué)異常。嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。

本病例以腹脹腹痛、排氣排便停止為主要臨床表現(xiàn)，雖入院影像學(xué)檢查未見(jiàn)明顯的腸梗阻征象，臨床更未見(jiàn)明顯的帶狀皰疹表現(xiàn)，在暫未知由帶狀皰疹所致的腸梗阻之前，暫按腸梗阻病癥對(duì)癥處理，經(jīng)治療后腸梗阻癥狀解除與再次梗阻交替出現(xiàn)，臨床單次住院反復(fù)出現(xiàn)腸梗阻病例并不多見(jiàn)，面對(duì)此種情況，雖對(duì)腸梗阻的真正誘因有所思考，但未與帶狀皰疹相聯(lián)系，此前在院內(nèi)也未報(bào)道過(guò)此種病例。直至入院第6日，患者左側(cè)腰腹部見(jiàn)簇集成群水皰便患處皮膚觸痛敏感，典型的帶狀皰疹臨床表現(xiàn)，此時(shí)才真正意識(shí)到是帶狀皰疹神經(jīng)痛所致的腸梗阻。診斷明確之后，予帶狀皰疹抗病毒對(duì)癥治療，隨著水皰干涸結(jié)痂，帶狀皰疹神經(jīng)痛緩解，腸梗阻癥狀也得到了明顯改善，患者痛苦減輕。隨著后期系統(tǒng)的專(zhuān)科治療，腸梗阻完全解除。

總結(jié)：此類(lèi)“假性腸梗阻”發(fā)病初期給我們的臨床診斷帶來(lái)了一定的挑戰(zhàn)，治療效果欠佳甚至無(wú)效，后期通過(guò)帶狀皰疹典型水皰及分布走形，結(jié)合病史、體征、排便情況均支持“腸梗阻為首發(fā)癥狀的帶狀皰疹”的診斷，如果單純以腸梗阻論治就會(huì)出現(xiàn)本案例治療早期效果欠佳，后期明確診斷及病因后對(duì)癥治療后效果顯著。所以，作為臨床醫(yī)生，接觸到不明原因、疑難以及治療效果欠佳病例時(shí)，我們要打破思維局限，跨學(xué)科思考尋找病因，只有這樣才能提供自己，更好的服務(wù)患者。

參考文獻(xiàn)：

[1]Imafuku S ， Nakayama J，Higa K. One-year follow-up of zoster-

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[2]溫曉文，李敏芝.帶狀皰疹相關(guān)性疼痛機(jī)制及治療研究進(jìn)展[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2021，40（01）：148-150.

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貴州省德江縣民族中醫(yī)院肛腸科 ?565299