孫平 楊言府 洪亮

摘要：由于多種因素影響，失眠已成為現(xiàn)代人的多發(fā)病，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。中醫(yī)藥對(duì)于不寐的治療有悠久的歷史，本文中選用酸棗仁湯來闡述楊言府教授相關(guān)失眠治療的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)以現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果證明酸棗仁湯具有良好的鎮(zhèn)靜睡眠的功效。

關(guān)鍵詞：不寐，酸棗仁湯，楊言府教授

【中圖分類號(hào)】R256.23 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）06-196-01

失眠是以頻繁而持續(xù)的入睡困難或睡眠困難并導(dǎo)致睡眠滿意度不足為特征的睡眠障礙，根據(jù)病程可以分為慢性失眠障礙，短期失眠障礙及其他失眠障礙[1]。在《內(nèi)經(jīng)》和《金匱要略》中失眠被稱作“不得臥”，“不得眠”，《難經(jīng)》中稱為“不寐”，作為一種慢性病，失眠嚴(yán)重?fù)p害患者的身體健康，影響患者的生活質(zhì)量，甚至誘發(fā)交通事故等意外而危及公共安全。

楊言府教授做為六安市中醫(yī)院主任醫(yī)師，全國第六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國家級(jí)名老中醫(yī)，從事腦病工作30余年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)以酸棗仁湯為基礎(chǔ)治療不寐，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將楊教授治療醫(yī)案摘錄如下。

一.病因病機(jī)

不寐的病因主要有情志所傷，飲食不節(jié)，久病年邁，稟賦不足等，基本病機(jī)為陰陽失調(diào)，營衛(wèi)不和，心神不寧，腦失所養(yǎng)，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)依據(jù)病因病機(jī)將本病分為心火偏亢，肝郁化火，痰熱內(nèi)擾，胃失氣和，陰虛火旺，心脾兩虛，心膽氣虛七型[2] 。楊言府教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，失眠與心肝兩臟關(guān)系最為密切：“肝主藏血，藏魂，心藏神”。隨著現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏增快，需要兼顧工作與家庭，壓力大，精神負(fù)擔(dān)加重，影響肝臟的藏血和疏泄功能，若情志不遂，肝氣不舒，氣郁化火，擾動(dòng)心神，心神不安而發(fā)病;或勞倦思慮太過，心血暗耗，心血虧虛不能濡養(yǎng)心神而發(fā)病。

二.臨床醫(yī)案

1.劉某，女，50歲，教師，失眠多夢(mèng)3年余，現(xiàn)每晚僅睡3-4小時(shí)，頭暈乏力，心煩易怒，口干口苦口臭，惡心納差，二便可，絕經(jīng)半年，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦。診斷：失眠（肝郁血虛，心神失養(yǎng)），治則：疏肝解郁，鎮(zhèn)驚安神，處方：炒棗仁30g，知母20g，川芎12g，茯苓15g，半夏10g，黃連10g，夜交藤30g，合歡皮30g，珍珠母30g，柴胡15g，白芍20g，龍牡各30g，黃芪20g，白術(shù)12g，炙甘草6g，水煎服10劑，一日一劑，后期隨訪，癥狀好轉(zhuǎn)，再服7劑量鞏固療效。

按：心藏神，賴肝血滋養(yǎng)，此患者處于更年期，常心煩易怒，肝氣不舒，氣機(jī)疏泄不暢，以致肝血不足，心失所養(yǎng)，故方以酸棗仁湯和柴胡龍牡湯加減應(yīng)用，方中炒棗仁，川芎酸收辛散并用，以顧全肝體陰用陽之性;茯苓，知母寧心安神，還有水火即濟(jì)之功;半夏，黃連清熱和胃;夜交藤，合歡皮，珍珠母養(yǎng)血滋陰鎮(zhèn)靜安神;柴胡，白芍養(yǎng)血疏肝，調(diào)暢氣機(jī);龍骨，牡蠣能鎮(zhèn)肝之驚，斂肝之陰，斂相火以安神;黃芪，白術(shù)補(bǔ)血活血，益氣補(bǔ)中;甘草調(diào)和諸藥，終達(dá)疏肝解郁，養(yǎng)血鎮(zhèn)驚安神。

2.張某，女，42歲，工人，失眠多夢(mèng)6年與，常年心悸怔仲，健忘，惡心，倦怠乏力，經(jīng)前有頭疼，大便溏薄，目前靠安眠藥入睡，睡眠仍時(shí)有間斷。舌淡白，苔薄黃，脈沉細(xì)。診斷：失眠（心脾兩虛），治則：益氣健脾，養(yǎng)心安神，處方：炒棗仁30g，知母20g，川芎12g，茯苓20g，太子參10g，黃芪30g，白術(shù)12g，當(dāng)歸12g，木香10g，夜交藤30g，合歡皮30g，大棗10g，柴胡10g，白芍10g，炙甘草6g，水煎服，7劑，一日一劑。復(fù)診：夜間入睡好轉(zhuǎn)，心悸怔仲，倦怠乏力癥狀減輕，效不更方，適當(dāng)增加太子參至15g以增加益氣養(yǎng)陰效果，停服西藥，保持心情舒暢。

按：本案患者心脾兩虛，陰血不足，故方以酸棗仁湯合歸脾湯加減治療?；颊邉诶厶^，損傷心脾，心傷則心血虧耗，心神失養(yǎng);脾傷則化生精微不足，營血虧虛，心神失養(yǎng)而發(fā)病?！毒霸廊珪吩疲骸盁o邪而不寐者，必營氣之不足也，營主血，血虛無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍?！狈街刑訁?，白術(shù)益氣健脾;當(dāng)歸，黃芪補(bǔ)氣生血;炒棗仁，茯苓，夜交藤，合歡皮養(yǎng)心滋陰，寧心安神;木香疏肝健脾理氣;川芎調(diào)氣行血;知母清熱養(yǎng)心;柴胡，白芍養(yǎng)血疏肝;甘草，大棗和中緩急，調(diào)和諸藥。全方相輔相成，使得病情能愈。

三.臨證體會(huì)：

1. 酸棗仁湯最早出自張仲景《金貴要略》：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”，本方由酸棗仁，甘草，知母，茯苓，川芎組成，治療肝虛不榮，陰虛內(nèi)生之火，魂不得以藏，以致虛煩失眠，心悸不安。方中酸棗仁味甘而潤，酸而性收，最能補(bǔ)肝斂氣，具有養(yǎng)血安神的作用;茯苓，川芎二物，寧心安神，行氣調(diào)肝以泄其邪;具有寧心安神，養(yǎng)血調(diào)肝的功效;知母，甘草者，清熱滋陰和中，解煩之有所也，具有清熱除煩，和中緩急的效果。如此組合，酸收，辛散并具，一陰一陽謂之道，以求肝為之治，宅其魂，眠自安。

2.現(xiàn)代藥理研究提示酸棗仁湯中有多種化學(xué)成分，如黃酮類，皂苷類，多糖類等，目前已經(jīng)被證實(shí)與睡眠有關(guān)的有效成分為酸棗仁中的皂苷類[3]、黃酮類及類黃酮類成分[4]、生物堿類，其在改善睡眠質(zhì)量，增加睡眠時(shí)間等方面效果顯著。酸棗仁中的皂苷類成分是影響睡眠的主要活性成分，Jie等[5]發(fā)現(xiàn)酸棗仁皂苷對(duì)睡眠的作用受晝夜節(jié)律影響，白天可以顯著增加總睡眠和REM（快速眼動(dòng)失眠），但對(duì)NREM（非快速眼動(dòng)失眠）無明顯影響，在夜里能夠顯著增加總睡眠和NREM睡眠。Li等[6]通過研究發(fā)現(xiàn)6-羥基黃酮（6-hydroxyflavone）與GABAA受體/苯二氮卓受體有很強(qiáng)的親和力，通過影響GABA的含量的方式來影響睡眠。Li等[7]通過研究表示酸棗仁中黃酮類成分Spinosin，發(fā)現(xiàn)其具有強(qiáng)烈的抗焦慮作用祝凌麗，王娟等[8]將酸棗仁中的3種單體成分Spinosin、酸棗仁皂苷A、酸棗仁皂苷B組合使用，發(fā)現(xiàn)Spinosin和酸棗仁皂苷B組合可以通過影響GABA水平的方式改善睡眠，由此推斷Spinosin和酸棗仁皂苷B有協(xié)同作用，Spinosin能夠縮短睡眠潛伏期，增加總睡眠時(shí)間，增加NREM（非快速眼動(dòng)睡眠）和REM（快速眼動(dòng)睡眠）睡眠時(shí)間。孫燕[9]發(fā)現(xiàn)將酸棗仁生物堿與酸棗仁皂苷配伍使用，兩者聯(lián)合應(yīng)用的安神作用強(qiáng)于兩者單獨(dú)使用，間接證明了酸棗仁生物堿的鎮(zhèn)靜催眠作用，鄭俊等[10]給睡眠剝奪大鼠灌胃使用酸棗仁湯，與模型組相比，大鼠Glu含量下降，GABA含量增加，酸棗仁湯通過對(duì)GABA含量變化的影響來影響睡眠的過程。睡眠被剝奪有時(shí)還會(huì)引起心肌細(xì)胞的凋亡，酸棗仁湯能夠有效減緩這種凋亡，對(duì)其有一定的拮抗作用。Fang等[11]發(fā)現(xiàn)酸棗仁水提物和丹參乙醚提取物聯(lián)用能顯著縮短戊巴比妥鈉誘導(dǎo)的小鼠睡眠潛伏期，增加睡眠時(shí)間，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間，說明酸棗仁和丹參聯(lián)合治療失眠癥也是一種較好的方法。徐飛飛等將酸棗仁與黨參、茯苓三種藥食同源中藥配伍使用，發(fā)現(xiàn)其水提物在改善氯苯丙氨酸誘導(dǎo)的失眠模型小鼠的睡眠效果顯著，通過檢查小鼠下丘腦、海馬、皮層發(fā)現(xiàn)，口服56 g/kg時(shí)效果最佳，主要是通過提高下丘腦中5-羥色胺含量，維持海馬中Glu/GABA平衡的方式改善睡眠。

3.臨床不寐雖心肝之因多見，但臨床仍需仔細(xì)辨析是否兼有脾胃不和，水火不濟(jì)，瘀血阻竅腦脈失養(yǎng)之證;此外肝病不舒可傳脾，表現(xiàn)為納呆，惡心等癥狀，有胃不和則臥不安的理論，治病時(shí)可兼顧和胃健脾之品。王亮、李曾妮等[12，13]表示臨床上常用酸棗仁配伍姜半夏等中藥進(jìn)行治療。

不寐是臨床常見病證之一，失眠癥狀多種多樣，楊言府教授以癥候特點(diǎn)，臟腑病機(jī)為基礎(chǔ)，使用酸棗仁湯隨癥加減配伍應(yīng)用，在臨床上具有突出的指導(dǎo)意義。

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作者簡(jiǎn)介：孫平，男，碩士，副主任醫(yī)師，從事中西醫(yī)結(jié)合腦血管疾病臨床研究。

安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬六安市中醫(yī)院 ?安徽六安 ?237000

基金項(xiàng)目：國家中醫(yī)藥管理局“第六批全國老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作”項(xiàng)目（國中醫(yī)藥人教發(fā)[2017]29號(hào)）