胡艷

摘要：報(bào)告一例席漢氏綜合征伴心房顫動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)不良患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理要點(diǎn)包括：積極與患者及家屬溝通，采用綜合措施補(bǔ)液與抗感染治療，監(jiān)測(cè)患者血糖，神志及生命體征;適時(shí)進(jìn)行飲食調(diào)整，爭(zhēng)對(duì)患者采取個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療;做好心理護(hù)理，針對(duì)性做好出院指導(dǎo)，做好患者的自我管理。經(jīng)過(guò)13d精心治療與護(hù)理，患者血糖控制平穩(wěn)，感染與營(yíng)養(yǎng)狀況得到糾正改善，患者好轉(zhuǎn)出院。3個(gè)月持續(xù)隨訪(fǎng)期間，患者病情平穩(wěn)，未出現(xiàn)神志不清，言語(yǔ)錯(cuò)亂及低血糖。

關(guān)鍵詞：席漢式綜合征;心房顫動(dòng) ;營(yíng)養(yǎng)不良; 護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R47 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）06-335-01

席漢氏綜合征（ Sheehans syndrome，SS）是多種病因所致腺垂體激素分泌不足，繼發(fā)性腺、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能低下所呈現(xiàn)的臨床癥候群，是繼發(fā)于產(chǎn)

后出血的垂體前葉壞死和全垂體功能減退癥，發(fā)生率為1/10000。[1] 垂體是人體內(nèi)分泌腺，分泌多種激素維持人體正常運(yùn)轉(zhuǎn)，若垂體受到損害，人體新陳代謝、生長(zhǎng)發(fā)育、生殖等會(huì)出現(xiàn)不同程度的影響。席漢氏綜合征易發(fā)生感染、低

鉀、低血鈉、低血糖等，往往合并其他多種疾病，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，也增加了護(hù)理難度，因此病情的觀察及疾病發(fā)作時(shí)的應(yīng)急處理及預(yù)防顯得尤為重要。我科于2021年2月27日收治席漢氏綜合征伴心房顫動(dòng)患者一例，經(jīng)過(guò)精心治療與護(hù)理，出院時(shí)一般狀態(tài)良好，生命體征平穩(wěn)。現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告體會(huì)如下：

1疾病介紹

患者女，53歲，身高145cm，體重39kg，患者產(chǎn)后大出血后閉經(jīng)30余年，8月前因間斷神智不清于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診被診斷為席漢氏綜合征，口服氫化化可的松及優(yōu)甲樂(lè)治療。患者既往有慢性粒細(xì)胞性白血病病史8月，一直規(guī)律服用氟馬替尼。2021年2月25日因頭暈，神志不清，言語(yǔ)錯(cuò)亂被家屬送至我院急診，監(jiān)測(cè)隨機(jī)血糖為：2.7mmol/L，予以50%葡萄糖靜推升血糖、止嘔補(bǔ)液等對(duì)癥治療后血糖平穩(wěn)神志恢復(fù)。2月27日以“席漢氏綜合征”收入我科繼續(xù)接受治療。入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示，N端腦利鈉肽前體5865.0pg/ml，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.81×10^12/L，血鉀3.25mmol/L，鈉126.3mmol/L，鈣1.70mmol/L，大便隱血陽(yáng)性，入院心電圖顯示心房顫動(dòng)，心室率95次/分，QRS低電壓。心臟彩超顯示三尖瓣反流（重度），主動(dòng)脈瓣及二尖瓣反流（輕度），心率不齊。

患者入院后嘔吐明顯，食欲減退，予以抗感染、補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素、糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的神志、血糖及生命體征。完善相關(guān)檢查，并請(qǐng)心內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師會(huì)診后予以及時(shí)調(diào)整用藥及飲食方案，并進(jìn)行心理護(hù)理及飲食指導(dǎo)?；颊呷朐?3d之后病情控制平穩(wěn)，食欲精神較前好轉(zhuǎn)，未再發(fā)生低血糖，于2021年3月12日出院。3月持續(xù)隨訪(fǎng)期間，患者病情平穩(wěn)。

2 護(hù)理

2.1病情觀察

2.1.1動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征 ?患者入院時(shí)心電圖提示心房顫動(dòng)。心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱(chēng)房顫）導(dǎo)致患者死亡主要原因?yàn)檫M(jìn)行性心力衰竭、心臟驟停及腦卒中。[2] ①入院后予以實(shí)時(shí)心電監(jiān)護(hù)，正確評(píng)估患者脈搏與心率，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，能對(duì)患者心電圖的波形實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，及時(shí)觀察異常波形，以便能夠第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)異常情況，并及時(shí)將突發(fā)情況告知醫(yī)生。②嚴(yán)格監(jiān)測(cè)空腹及三餐后血糖、記錄24小時(shí)出入水量，注意記錄嘔吐量，在出水入量嚴(yán)重失衡時(shí)及時(shí)告知醫(yī)生注意靜脈補(bǔ)充機(jī)體所需能量。③房顫引起的心室率異常是產(chǎn)生癥狀的重要原因。心悸、 乏力、胸悶、運(yùn)動(dòng)耐量下降是房顫最常見(jiàn)的臨床癥狀。[3]因此需隨時(shí)觀測(cè)患者的精神狀態(tài)、神志、面色、四肢活動(dòng)是否順暢、胸部是否不適。如有異常情況，利用提前備好的急救物品以及藥品進(jìn)行急救措施。④房顫病人急性發(fā)作期應(yīng)絕對(duì)臥床的休息，恢復(fù)后外出檢查需要陪護(hù)人員陪同，以免發(fā)生意外。⑤在靜脈輸液治療中，注意輸液速度及補(bǔ)液量，不超過(guò)60滴/分，避免誘發(fā)心力衰竭。

2.1.2積極抗感染與糾正電解質(zhì)紊亂 ?住院期間患者血鉀血鈉間斷性偏低，及時(shí)予以口服枸櫞酸鉀補(bǔ)鉀、鹽膠囊補(bǔ)鈉治療，及時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)關(guān)注血鉀、血鈉情況，及時(shí)進(jìn)行藥物調(diào)整。同時(shí)患者合并肺部感染，世界衛(wèi)生組織2013年統(tǒng)計(jì)報(bào)告[4]顯示，肺部感染是全球第三大死亡原因。肺部感染也是最常見(jiàn)的醫(yī)院感染類(lèi)型[5]。不僅增加患者住院費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間，也增加了患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。席漢氏綜合征治療的過(guò)程較漫長(zhǎng)，患者合并心率失常及其他多種疾病，應(yīng)密切關(guān)注感染指標(biāo)及時(shí)調(diào)整抗感染用藥方案。用藥方面積極予以哌拉西林抗感染藥物治療，注意觀察體溫變化，對(duì)于患者在治療期間所接觸的周邊環(huán)境及時(shí)做好相應(yīng)的衛(wèi)生清潔工作;居住的房間保持通風(fēng)透氣，使用空氣消毒機(jī)及時(shí)進(jìn)行消毒;注意及時(shí)拉好窗簾，保持環(huán)境安靜;減少外出頻率，不去人群聚集的場(chǎng)所，外出時(shí)佩戴好口罩以及做好其他防護(hù)措施。2.1.3預(yù)防垂體危象的護(hù)理 ?垂體危象比較常見(jiàn)的病因?yàn)橄瘽h綜合征和垂體卒中。[6]患者入院時(shí)出現(xiàn)不易糾正的低血鈉、低血糖伴消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等癥狀，通過(guò)檢查治療后排除垂體危象的可能，但仍需及時(shí)預(yù)防垂體危象。①密切患者觀察生命體征，評(píng)估病人的瞳孔、意識(shí)狀態(tài)及神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。②避免誘發(fā)因素，如饑餓、寒冷、外傷等。③給予低流量吸氧，建立靜脈通道，補(bǔ)充適當(dāng)水分保證激素類(lèi)藥及時(shí)準(zhǔn)確使用。

2.2用藥觀察與護(hù)理 ?席漢氏綜合征的需要長(zhǎng)期激素替代治療，住院期間患者通過(guò)口服氫化可的松及左甲狀腺素片進(jìn)行激素治療?；颊呖诜┝浚捍姿釟浠傻乃善?0mg）每日兩次，早上08：00口服20mg，下午16：00口服10mg;左甲狀腺素鈉片每日一次，每次50ug。通過(guò)APP小程序及視頻方式進(jìn)行科普，消除患者對(duì)激素治療的錯(cuò)誤認(rèn)知，積極配合治療，另一方面也要告知患者需要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，建立正確的治療觀念。在激素治療護(hù)理中觀察用藥是否對(duì)患者有副作用，食欲、腸鳴聲等情況，若出現(xiàn)例如腹痛等不良反應(yīng)，及時(shí)停藥告知醫(yī)生，注意嘔吐物與大便顏色。同時(shí)忌用鎮(zhèn)靜、麻醉劑，慎用降糖藥物。在治療過(guò)程中，需對(duì)患者血壓及電解質(zhì)等進(jìn)行密切評(píng)估和監(jiān)測(cè)，以調(diào)節(jié)激素替代治療量?；颊哐c126.3mmol/L，糾正低血鈉應(yīng)緩慢進(jìn)行，每日提高血鈉速度不超過(guò)10mmol/L，預(yù)防發(fā)生腦橋中央髓鞘溶解癥。

2.3個(gè)體化飲食指導(dǎo) ?通過(guò)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生會(huì)診，患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）評(píng)分3分，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，診斷為疾病相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良，推薦實(shí)施個(gè)體會(huì)營(yíng)養(yǎng)方案?；颊咔捌谑秤睢I吐期間由于自主飲食不能達(dá)到機(jī)體能量需求，予以口服“無(wú)渣型”腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑補(bǔ)充，即短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑45g加分離乳清蛋白粉6g加溫水180ml，每日4-6次。后期患者食欲逐漸恢復(fù)后指導(dǎo)患者及家屬對(duì)飲食進(jìn)行合理安排，由流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食、正常飲食逐漸過(guò)渡，增加食物的色、香、味，改進(jìn)烹飪方法等促進(jìn)患者食欲。在患者食欲逐漸恢復(fù)好轉(zhuǎn)后鼓勵(lì)患者多食用高熱量、高蛋白、高維生素、高纖維食物，主要包括肉類(lèi)、牛奶、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、蔬菜、水果等。另外，在飲食禁忌方面，注意限制辛辣、油膩以及寒性食物。

2.4心理護(hù)理 ?患者住院后多數(shù)表現(xiàn)為表情呆滯、情感淡漠以及自理能力差。面對(duì)患者所表現(xiàn)出的淡漠情緒，護(hù)理人員在治療過(guò)程中在理解與尊重的基礎(chǔ)上與患者進(jìn)行溝通，通過(guò)敘事護(hù)理，以患者的興趣點(diǎn)為突破口，打開(kāi)患者的心扉進(jìn)一步增加其治療的信心，使患者積極心態(tài)去面對(duì)疾病，減輕其所承受的心理壓力。在與患者建立醫(yī)患關(guān)系期間，以親切、自然加強(qiáng)與患者之間的信任，使患者表達(dá)真實(shí)情感，從而輔助臨床實(shí)施正確有效的護(hù)理與治療。

2.5健康宣教

2.5.1住院期間主動(dòng)及時(shí)告知患者以及家屬對(duì)席漢式綜合征的相關(guān)知識(shí)針對(duì)性耐心解釋。通過(guò)講解席漢式綜合征發(fā)生的病因、發(fā)展過(guò)程、治療、預(yù)后及預(yù)防保健知識(shí)，告知患者如果不能及時(shí)干預(yù)治療影響治療效果。因此，讓患者及其家人明晰治療的重要性，建立對(duì)席漢式綜合征預(yù)防與治療的正確認(rèn)知，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

2.5.2患者既往有陳舊性肺結(jié)核，因此在日常的護(hù)理中應(yīng)該做好相關(guān)的隔離，同時(shí)保持患者充足的休息。①住院期間為患者營(yíng)造一個(gè)舒適、安靜地休息環(huán)境，讓患者身心放松，②鼓勵(lì)適當(dāng)?shù)刈鲆恍┥眢w運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)身體免疫功能，對(duì)抵抗疾病。對(duì)運(yùn)動(dòng)的項(xiàng)目以及運(yùn)動(dòng)的時(shí)間和強(qiáng)度都控制在合理的范圍，不能過(guò)于疲勞。③保證室內(nèi)的通風(fēng)良好，每日空氣消毒，在公共場(chǎng)合外出時(shí)佩戴口罩。在打噴嚏或者咳嗽時(shí)，用紙巾遮住自己的口鼻，防止在飛沫傳染。④鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽咳痰，遵醫(yī)囑予霧化吸入稀釋痰液，定時(shí)幫患者輔助排痰。

2.5.3預(yù)防跌倒 ?告知患者及家屬跌倒后可能產(chǎn)生的不良后果，取得良好配合?；颊咧苓呎迟N“預(yù)防跌倒”標(biāo)識(shí)，并及時(shí)告知患者及家屬標(biāo)識(shí)的意義;床邊24小時(shí)留陪人;及時(shí)巡視病房，保持房間干凈整潔，如剛拖過(guò)的地面較滑，及時(shí)放置“小心地滑”的黃色醒目指示牌;做好房間管理，防止有行走障礙物;保持房間、走廊燈光明亮，必要時(shí)房間夜里予開(kāi)啟床頭燈的使用。

3.出院指導(dǎo)

因患者營(yíng)養(yǎng)及抵抗力差，需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，注意休息，避免受涼感冒，規(guī)律服藥，避免自行增減藥物，注意限水，每日入水量不超過(guò)800-1000ml;及時(shí)復(fù)查血鉀、血鈉情況，定期復(fù)查三大常規(guī)及肝腎功能，心臟彩超。保持穩(wěn)定良好的情緒，避免不良精神刺激。如生病、外傷等出現(xiàn)應(yīng)激情況時(shí)，應(yīng)立即前往醫(yī)院就診;不適隨診，定期復(fù)診。

4.小結(jié)

本文所涉及的個(gè)案患者情況較普通患者更為特殊，在既往有席漢氏綜合征的情況下，伴有房顫和疾病相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良。因此，需要多方位多角度密切關(guān)注病情變化，保障患者生命安全?？傊谧o(hù)理中，我們應(yīng)通過(guò)各種臨床護(hù)理促進(jìn)患者康復(fù)，在提高患者以及患者家屬對(duì)疾病認(rèn)知程度以及心理建設(shè)的基礎(chǔ)上，對(duì)患者的生活環(huán)境、飲食、日常監(jiān)測(cè)等都要做到全方位的護(hù)理，進(jìn)而提高臨床療效，使治療達(dá)到滿(mǎn)意的效果。

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中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 ?湖南長(zhǎng)沙 ?410011