鄧鋒 徐敏

摘要：綜述了多方面原因?qū)е挛Ｖ鼗颊邞?yīng)用重癥血液凈化技術(shù)治療時出現(xiàn)體外循環(huán)凝血采取對應(yīng)的護理方法，護理干預(yù)措施等內(nèi)容，旨在為臨床工作者應(yīng)用重癥血液凈化技術(shù)治療時減少體外循環(huán)凝血提供參考，延長血液凈化治療時間，提高患者愈后質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：重癥血液凈化技術(shù);體外循環(huán)凝血;護理

【中圖分類號】R47 ?【文獻標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）06-356-01

隨著醫(yī)學(xué)不斷向前發(fā)展，對危重患者搶救要求越來越高，連續(xù)性血液凈化治療干預(yù)是危重癥患者臨床經(jīng)常使用的治療手段之一，可改善其病癥[1]。重癥血液凈化技術(shù)作為危重患者重要搶救手段之一，對血液凈化治療管理要求也是越來越高，特別是對血液凈化治療時預(yù)防體外循環(huán)凝血的情況。危重患者應(yīng)用重癥血液凈化技術(shù)治療預(yù)防體外循環(huán)凝血，已經(jīng)是我們擺在眼前必須面對的一個難題。

重癥血液凈化技術(shù)是將血液凈化技術(shù)與重癥醫(yī)學(xué)的救治理論和監(jiān)測技術(shù)結(jié)合起來，將患者的血 液引出體外并通過一種或幾種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，從而達到治療疾病和改善預(yù)后的目的。重癥血液凈化技術(shù)起源于腎臟替代治療，但又有別于傳統(tǒng)的腎臟替代治療[2] 。

危重患者應(yīng)用重癥血液凈化技術(shù)治療導(dǎo)致體外循環(huán)凝血原因概括

危重患者應(yīng)用重癥血液凈化技術(shù)治療導(dǎo)致體外循環(huán)凝血原因有多方面：1.應(yīng)用抗凝藥物劑量不夠。2.沒有提前20-30分鐘全身肝素化。3.追加抗凝藥物時間間隔過長。4.臨時血管通路引血不暢，導(dǎo)致CRRT機治療中斷。5.患者血容量不足，血壓低導(dǎo)致引血不出。6.CRRT機器運行過程中報警沒有及時排除，導(dǎo)致血液凈化治療中止。7.血液凈化治療血流速度過高，導(dǎo)致血流斷斷續(xù)續(xù)引起機器時不時報警等。這些因素或多或少都會給我們血液凈化治療帶來一定的困難，會直接增加血液凝固的風(fēng)險，血液凝固率會直線上升。

應(yīng)用重癥血液凈化技術(shù)治療預(yù)防體外循環(huán)凝血的護理方法

1.正確應(yīng)用抗凝藥物。遵醫(yī)囑予應(yīng)用抗凝藥物，在進行血液凈化治療前，提前進行全身血液肝素化。應(yīng)用普通肝素抗凝時，注意觀察患者出血情況，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用魚精蛋白藥物。使用低分子肝素鈣時，注意追加劑量，靜脈壓力情況，避免用藥過量。應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝時，根據(jù)治療過程中監(jiān)測血液凝血情況及時調(diào)整抗凝藥物的用量。每2小時監(jiān)測血鈣情況，每4小時檢查電解質(zhì)及凝血功能情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生調(diào)整置換液配方。

2.盡量減少CRRT機報警，確保正常運行。減少建立臨時血管通路的部位活動，以免引起血流不暢。注意要為患者保暖，及時更換置換液。機器出現(xiàn)報警時，馬上進行處理。

3.保證血流通暢。給患者翻身時，時間不要太久，保護好管路，避免牽拉?；颊邿┰陼r，可以適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，減少置管部位活動，以免引起血流不暢。當(dāng)鎮(zhèn)靜效果不佳時，可以考慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物或者是應(yīng)用兩聯(lián)以上鎮(zhèn)靜藥物。出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，及時應(yīng)用血管活性藥物控制好血壓。

4.同時串聯(lián)兩個以上的透析器或吸附器時，做好充分預(yù)沖。聯(lián)串吸除器或者是灌流器時，血液凈化治療時間盡量減少些。血液凈化治療抗凝藥物應(yīng)用，優(yōu)先考慮應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝。在2012年KDIG0的AKI指南[3]，對于CBP抗凝，如果患者沒有枸櫞酸鈉抗凝禁忌證，建議局部使用枸櫞酸鈉而非肝素。

5.靜脈輸注藥液時避免輸注濃度高，不易代謝的藥物。如脂肪乳、靜脈高營養(yǎng)藥液等，以免增加血液粘稠度，增加血液凝固的風(fēng)險。

護理干預(yù)措施

對于影響危重患者應(yīng)用重癥血液凈化技術(shù)治療預(yù)防體外循環(huán)凝血，關(guān)鍵還是要了解病人病情及血液凝血功能情況。1.針對不同的病人選擇不同的抗凝方案，在治療過程中充分評估體外血液循環(huán)管路及透析器情況，做好預(yù)見性。也就是在行血液凈化治療過程中做好各種可能會影響治療的護理，評估好血流，血管通路等情況，做到防微杜慚。2.密切關(guān)注血液檢查結(jié)束，對有傾向變化的結(jié)束及時報告醫(yī)生預(yù)見性調(diào)整。4.做好危重患者的護理管理，特別時液體的管理。3.加強對護理人員在血液凈化知識方面的培訓(xùn)，特別是在CRRT機報警處理方面，不斷提升護理人員的護理綜合能力。

小結(jié)

危重患者應(yīng)用重癥血液凈化技術(shù)治療時預(yù)防體外循環(huán)凝血，從多方面原因以及在實際治療中遇到的各種不確定情況，這些都是影響血液凝固的因素。諸多因素給在實際治療中帶來不可知的處理困難，特別是患者本身凝血功能比較差，以及煩躁不安的患者。正確選擇抗凝方案，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)整置換液配置，及時處理CRRT機在治療過程中出現(xiàn)的報警，做好有效的靜脈用藥管理，這些都是能有效預(yù)防體外循環(huán)凝血的方法，也目前收到效果比較好的方法。隨著臨床上的不斷實踐，普通肝素、低分子肝素、阿加曲班等抗凝方式在肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥等不良反應(yīng)中暴露出其局限性，局部枸櫞酸抗凝以其降低出血風(fēng)險的特點逐漸替代上述抗凝劑。枸櫞酸鈉通過鰲合子，抑制了參與凝血的級聯(lián)反應(yīng)的多個步驟，從而發(fā)揮抗凝作用，檸檬酸鈣絡(luò)合物經(jīng)過濾器后部分丟失，在肝 臟、肌肉和腎皮質(zhì)經(jīng)過檸檬酸循環(huán)迅速代謝，將鈣釋放到患者的血液中[4]。從而達到體外循環(huán)的局部抗凝，不影響患者體內(nèi)凝平衡，因此在高出血風(fēng)險的患者中應(yīng)用更安全?？傊?，如何更好地去預(yù)防危重患者應(yīng)用重癥血液凈化技術(shù)治療時出現(xiàn)體外循環(huán)凝血，采取有效的干預(yù)方法，還有待進一步的研究探討。

參考文獻：

[1].中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會.中國 抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2017年版）[J].中國癌癥雜志，2017，27（09）： 20～84

[2]. 劉大為，楊榮利，陳秀凱，等.重癥血液凈化從理念到實踐.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92：3169-3171.

[3].KHWAJA A.KDIG0 clinical practice guidelines for acute kidney injury[J].Nephron clin Pract，2012，120（4）：c179一 184.

[4].KIRWAN CJ，HUTcHISON R，GHABINA S，et a1.Implementa— tion of a Simplified Regional Citrate Anticoagulation Protocol for Post—Dilution Continuous Hemofiltration Using a Bicarbonate Buffered， Calcium Containing Re— placement Solution[J]. Blood Purif，2016，42（4）：349—355.

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