黃麗娟

摘要：不孕癥指有正常性生活、未采取避孕措施1年尚未受孕或未能生育者， 由女性原因造成的不孕，稱為女性不孕癥，是一種發(fā)生于育齡期婦女的臨床常見病，對育齡婦女身心健康造成了嚴重影響;因此，做好不孕癥的診斷，意義重大。子宮輸卵管超聲造影（HyCoSy）是近年來一種較常用的檢查手段，準確度高，因而越發(fā)受到臨床認可。本文就HyCoSy在診斷不孕癥中的應(yīng)用進展作一綜述。

關(guān)鍵詞：不孕癥;子宮輸卵管超聲造影;診斷;進展

【中圖分類號】R713.5 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）06-369-01

近年，不孕癥患病率呈現(xiàn)逐年且快速升高趨向，據(jù)最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計得知[1]，在歐美等發(fā)達國家，其不孕癥患病率為6～9%，而在發(fā)展中國家，患病率則達到了驚人的30%，我國患病率為7～11%。輸卵管不孕作為是女性不孕最為常見的誘因，怎樣對輸卵管不孕癥進行診斷，且選擇合理、恰當?shù)闹委熓侄?，始終是當前需迫切解決的難題所在。當前，已出現(xiàn)許多診斷不孕癥的方法，其中，最為常用的有子宮輸卵管超聲造影（HyCoSy）、X線子宮輸卵管造影（HSG）、腹腔鏡直視下輸卵管通染液等[2]。近年來多項研究表明[3-6]，經(jīng)陰道HyCoSy對輸卵管阻塞診斷具有良好的靈敏度和特異度，與腹腔鏡檢查具有高度一致性，憑借其安全性的與準確性，可作為評估輸卵管通暢性的首選檢查方法。

1.子宮輸卵管超聲造影

1.1操作步驟

1.1.1①白帶清潔度達Ⅰ～Ⅱ度（月經(jīng)干凈3～7d后）。②排空膀胱，取截石位。③消毒鋪巾。④術(shù)前行外陰、陰道、宮頸消毒、置管、向球囊注入生理鹽水1～3ml。⑤高度緊張患者可使用阿托品0.5mg，于檢測前30min注射。

1.1.2 經(jīng)陰道先對子宮、附件和輸卵管進行全面二維掃查，排除占位性病變;再使用3D進行預掃查，盡量把雙側(cè)卵巢及子宮底包括在內(nèi)，保持探頭位置，開啟4D-Hy COsy模式，囑助手緩慢推注造影劑;操作者動態(tài)觀察造影劑在子宮和輸卵管中的流動，在傘端是否有溢出，在卵巢周邊和盆腔周圍是否存在彌散，肌層、宮旁靜脈內(nèi)是否有造影劑逆流，并保存圖像;再通過造影狀態(tài)下經(jīng)二維補充觀察并記錄造影過程，綜合分析后進行結(jié)果評估。

1.2影響造影結(jié)果的主要因素

影響子宮輸卵管超聲造影結(jié)果的因素繁多，其中主要有超聲儀器的模式選擇與調(diào)節(jié)、造影劑是否逆流、操作者經(jīng)驗等。

1.2.1超聲儀器的模式選擇與調(diào)節(jié)：有學者認為[7]，2D-HyCoSy所得圖像實為一種平面圖，難以將輸卵管的立體結(jié)構(gòu)顯示出來，尤其是存在扭曲或反折的輸卵管，有著欠佳的顯像效果。對于4D-Hy CoSy而言，其能夠得到清晰的輸卵管全程空間立體圖像，且可以對輸卵管空間走行形態(tài)進行多視角觀察，促進走行形態(tài)異常輸卵管的顯示率的提高，實現(xiàn)操作者依賴性的降低，減少觀察分析，縮短通暢性的評估時間。目前多數(shù)操作者先4D-Hy CoSy動態(tài)觀察造影劑子宮和輸卵管中顯影情況，并保存圖像;再通過造影狀態(tài)下經(jīng)二維補充觀察并記錄造影過程。

1.2.2造影劑逆流：學者指出[8]， 在進行TV-HyCoSy時應(yīng)根據(jù)患者月經(jīng)周期及內(nèi)膜厚度（>5mm）選擇造影時間，對于月經(jīng)周期延長的患者可以適當推后造影檢查時間，否則易引起造影劑逆流的發(fā)生影響檢查結(jié)果。逆流發(fā)生于造影早期且嚴重時不 僅 使 宮 腔 形 態(tài) 無 法正常顯示，還使輸卵管影像尤其是輸卵管近端完 全被進入肌層或?qū)m旁靜脈叢的造影劑包繞、 覆蓋，即使逐幀動態(tài)回放、梳理也相當困難，有研究發(fā)現(xiàn)[9]，旋轉(zhuǎn)圖像，從不同平面及角度進行觀察， 同時調(diào)節(jié)增益強度有助于對逆流及輸卵管顯影進行鑒別診斷。

1.2.3操作者經(jīng)驗：有研究表明[10]，推注造影劑速度過快時，造影劑快速在盆腔彌散，圖像雜亂，掩蓋輸卵管顯影信號。而推注速度過慢時，超聲儀器難以完整記錄造影過程，研究提示，造影劑以10-15秒內(nèi)勻速推注為佳。有報道[11]強調(diào)，檢查者可依據(jù)輸卵管的基本走行，對輸卵管自二側(cè)宮角發(fā)出后的具體走向進行追蹤，就盆腔中造影劑的分布情況進行細致觀察。部分中位子宮時由于輸卵管遠離超聲探頭，不能完全包含在容積數(shù)據(jù)之內(nèi)，即使能包含在容積數(shù)據(jù)內(nèi)，由于遠離探頭，聲能衰減，成像質(zhì)量差，給圖像分析帶來困難，根據(jù)學者經(jīng)驗認為[12]通過腹部加壓等方式，可使部分患者的子宮位置改變，使輸卵管靠近超聲探頭，改善成像質(zhì)量。

2.輸卵管通暢性的評估

輸卵管通暢性評估實際就是對輸卵管阻塞部位進行定位及對輸卵管吻合術(shù)、輸卵管成形術(shù)效果進行評價的方法[13-14]。

2.1觀察要點：推注造影劑時阻力大小、有無反流;患者的主觀感受;輸卵管顯影情況;盆腔造影劑彌散程度;是否存在靜脈逆流等等。

2.2診斷標準[15]分為①輸卵管通暢：推注造影劑時無明顯阻力，無反流，患者疼痛不明顯;輸卵管全程走行自然，管徑粗細均勻;卵巢周圍見環(huán)狀、帶狀強回聲，盆腔微氣泡彌散均勻。②輸卵管通而不暢，推注造影劑時稍有阻力，少量反流，患者疼痛較輕類似痛經(jīng);卵巢周圍見半環(huán)狀、帶狀強回聲，盆腔微氣泡彌散不均勻;③輸卵管阻塞，推注造影劑時阻力較大，宮腔形態(tài)飽滿，注入造影劑幾乎全反流;患者明顯疼痛;輸卵管不顯示或部分顯示，卵巢周圍未見環(huán)狀、帶狀強回聲，盆腔未見造影劑彌散;④肌層或?qū)m旁靜脈逆流：存在逆流時，可在子宮肌壁及宮旁靜脈內(nèi)見到呈云霧狀或不規(guī)則團塊狀的造影劑強回聲。

3.結(jié)語

不孕癥是一個日益嚴重的全球性問題，由輸卵管異常引起的不孕癥所占比例較大，因此，準確評估輸卵管通暢性對不孕患者的診治具有顯著的效果。HyCoSy能夠準確、快速地評估輸卵管通暢性，了解有無梗阻及梗阻位置，而且操作簡便易行，對患者無明顯副作用、痛苦少，因而在不孕癥診斷中有著更好的應(yīng)用價值與前景。

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