劉 芹 常仁杰 張飛宇 吉夢(mèng)強(qiáng) 馮啟明 朱平華

(1 云南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，昆明市 650500，電子郵箱：1600474773@qq.com；2 云南省中醫(yī)醫(yī)院，昆明市 650021 ；3 新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第三師醫(yī)院病理科，新疆喀什 844000;4 廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院，南寧市 530021)

2009年國(guó)務(wù)院頒布《中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱“新醫(yī)改”)，指出當(dāng)前我國(guó)城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，資源配置不合理，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平性較差[1]。衛(wèi)生人力及物力資源的短缺和分布不均衡均會(huì)對(duì)人民健康以及社會(huì)和諧造成巨大威脅[2]。目前，醫(yī)療衛(wèi)生資源的評(píng)價(jià)主要集中在配置手段、公平性及效率3個(gè)方面。衛(wèi)生公平是指居民享有衛(wèi)生服務(wù)提供的水平性和垂直性的公平，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性是衛(wèi)生公平的重要組成部分，其中衛(wèi)生人力資源是衛(wèi)生資源中的關(guān)鍵，是衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)健康發(fā)展的永恒動(dòng)力[3]。國(guó)內(nèi)外常用Lorenz曲線、Gini系數(shù)、集中指數(shù)及Theil指數(shù)等方法評(píng)價(jià)衛(wèi)生資源配置的公平性，但這幾種方法僅考慮單一人口分布及地理面積因素，主要用于評(píng)價(jià)衛(wèi)生資源配置區(qū)域總體、區(qū)域之間和區(qū)域之內(nèi)的公平性，存在無(wú)法將人口及地理面積等因素納入評(píng)價(jià)范疇的缺陷。而集聚度分析可納入不同區(qū)域人口及地理因素對(duì)衛(wèi)生資源進(jìn)行評(píng)價(jià)，更具宏觀性、全面性、科學(xué)性及可行性[4-7]。

2019年12月湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)多例新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”)患者，隨后疫情蔓延形勢(shì)嚴(yán)峻，我國(guó)迅速采取甲類傳染病的防控措施。作為新冠肺炎疫情重災(zāi)區(qū)，湖北省各州/市在此次疫情應(yīng)對(duì)過(guò)程中均呈現(xiàn)出不同程度的衛(wèi)生資源匱乏。本文在湖北省各州/市應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情中出現(xiàn)衛(wèi)生資源匱乏的背景下，運(yùn)用集聚度方法評(píng)價(jià)湖北省衛(wèi)生資源配置的公平性，為更好地促進(jìn)湖北省衛(wèi)生資源合理、公平配置提高提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 湖北省17個(gè)州/市的衛(wèi)生資源分布數(shù)據(jù)來(lái)源于2019年《衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》及湖北省衛(wèi)生健康委員會(huì)公開(kāi)的數(shù)據(jù)，包括衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)及注冊(cè)護(hù)士數(shù)等醫(yī)療衛(wèi)生資源配置指標(biāo)，以及各州/市常住人口數(shù)、地理面積等數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法 采用Excel表建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用集聚度方法對(duì)衛(wèi)生資源配置進(jìn)行評(píng)價(jià)。(1)人口集聚度(population agglomeration degree,PAD)為某區(qū)域占湖北省1%的地理面積上所集聚的人口比例。PADi=(Pi×An)/(Pn×Ai)，式中Pi代表某區(qū)域 i 的人口數(shù)量，Ai代表某區(qū)域 i 的土地面積，Pn是指全國(guó)(或全省) 總?cè)丝?，An是指全國(guó)(或全省) 土地面積[8]。衛(wèi)生資源集聚度(health resource agglomeration degree,HRAD)為某區(qū)域占湖北省1%的地理面積上所集聚的所有衛(wèi)生資源量的比例。HRADi=(HRi×An)/(Ai×HRn)，式中HRi指某區(qū)域 i 所擁有的衛(wèi)生人力資源數(shù)量，Ai指某區(qū)域i的土地面積，HRn指全國(guó)(或全省) 的衛(wèi)生人力資源總量，An指全國(guó)(或全省)的土地面積。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性的判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)HRADi>1提示此區(qū)域衛(wèi)生人力資源按地理配置公平性較高；HRADi<1則提示配置公平性較低；HRADi=1則提示按地理分布處于絕對(duì)公平。(2)HRADi與PADi比值=1，提示某區(qū)域在人口配置水平下的衛(wèi)生資源配置處于絕對(duì)公平的狀態(tài)；比值絕對(duì)值趨近于1時(shí)，則表明某區(qū)域的衛(wèi)生資源能滿足當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷幕揪歪t(yī)需要，且醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性水平也較高[9-10]。

2 結(jié) 果

2.1 湖北省各州/市衛(wèi)生資源配置情況 2019年《衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》及湖北省衛(wèi)生健康委員會(huì)公開(kāi)的數(shù)據(jù)顯示：2019年，全國(guó)共有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)99.5萬(wàn)個(gè)，衛(wèi)生技術(shù)人員891萬(wàn)人，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師335萬(wàn)人，注冊(cè)護(hù)士379萬(wàn)人。湖北省共擁有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)36 349個(gè)，較上年增長(zhǎng)0.24%；衛(wèi)生計(jì)生人員51萬(wàn)，其中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師14.7萬(wàn)，較上年增長(zhǎng)3.23%，注冊(cè)護(hù)士18.4萬(wàn)，較上年增長(zhǎng)5.02%。

湖北省各州/市衛(wèi)生資源配置：從人口分布來(lái)看，神龍架林區(qū)每千人口衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)最多，孝感市最少；武漢市每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)最多，孝感市最少；武漢市每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師及注冊(cè)護(hù)士數(shù)均最多，仙桃市均最少；武漢市每千人口衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位擁有量最高，潛江市最低。從地理面積來(lái)看，均以武漢市擁有衛(wèi)生資源最多，神龍架林區(qū)最少，且兩地的比值達(dá)到數(shù)十倍。見(jiàn)表1和表2。

表1 湖北省各州市每千人口衛(wèi)生資源分布情況

表2 湖北省各州市每平方公里衛(wèi)生資源分布情況

2.2 湖北省各州/市人口配置水平下的HRAD (1)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)方面：黃石市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位集聚度與PAD的比值(1.001)最接近于1，提示該市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按人口配置的公平性較高；恩施自治州、十堰市及武漢市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位集聚度與PAD的比值遠(yuǎn)高于1，提示這3個(gè)市的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)在各區(qū)域的人口分布水平上配置相對(duì)冗余，而孝感市、天門市、仙桃市及潛江市的比值明顯小于1，配置相對(duì)不足。(2)衛(wèi)生技術(shù)人員與執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的配置：湖北省17個(gè)地州/市均無(wú)一市的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)或執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)集聚度與PAD比值接近于1，僅咸寧市的衛(wèi)生技術(shù)人員配置相對(duì)較公平，襄陽(yáng)市的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師配置相對(duì)較公平，這提示湖北省各州/市衛(wèi)生技術(shù)人員和執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師配置的公平性普遍欠佳；十堰市、黃石市、鄂州市及武漢市的衛(wèi)技人員集聚度與PAD的比值遠(yuǎn)高于1，提示這4個(gè)市的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量相對(duì)冗余，而黃岡市、孝感市、天門市、隨州市及仙桃市的比值明顯小于1，提示衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量相對(duì)緊缺；神農(nóng)架林區(qū)、十堰市及武漢市的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師集聚度與PAD的比值遠(yuǎn)大于1，提示這3個(gè)市的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量超過(guò)了當(dāng)?shù)鼐用竦木歪t(yī)需要，而孝感市和隨州市的比值遠(yuǎn)小于1，提示這2個(gè)市的居民對(duì)于執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的需要仍存在缺口。(3)注冊(cè)護(hù)士的配置：各州/市配置差異較大，其中恩施自治州的注冊(cè)護(hù)士數(shù)集聚度與PAD比值為0.995，最接近于1，提示該自治州注冊(cè)護(hù)士配置的公平性最好，而十堰市、黃石市、宜昌市及武漢市的比值明顯大于1，提示存在護(hù)士相對(duì)冗余的現(xiàn)象，黃岡市、荊州市、天門市、孝感市、隨州市及仙桃市的比值則明顯大于1，提示均存在注冊(cè)護(hù)士嚴(yán)重不足。見(jiàn)表3。

2.3 湖北省各州/市地理配置水平下的HRAD 地理配置水平下，湖北省各州/市的衛(wèi)生資源集聚度也存在一定程度的差異。荊州市、孝感市、天門市、黃石市、仙桃市、潛江市、鄂州市及武漢市共8個(gè)市的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師及注冊(cè)護(hù)士數(shù)的集聚度均高于1，這提示按地理面積，這8個(gè)市衛(wèi)生資源配置的公平性相對(duì)較高，其余9個(gè)州/市的公平性則相對(duì)欠佳。其中，武漢市、鄂州市及黃石市除注冊(cè)護(hù)士外的其他3個(gè)指標(biāo)配置集聚度均排名前3名，提示這3個(gè)市的衛(wèi)生資源按地理面積配置相對(duì)較豐富，公平性較好。見(jiàn)表3。

湖北省各州/市衛(wèi)生資源各指標(biāo)集聚度與PAD差值介于-0.562～2.056之間，其中武漢市各指標(biāo)集聚度與PAD的差值均大于1，提示武漢市衛(wèi)生資源存在相對(duì)過(guò)剩的情況。在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配置方面，除神龍架林區(qū)及黃石市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)基本滿足本區(qū)域集聚人口的需求外，另有10個(gè)州/市差值為負(fù)值，提示全省58.82%的州/市存在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位短缺。從衛(wèi)生人力資源配置方面看，神龍架林區(qū)各指標(biāo)集聚度與PAD的差值接近0，提示該區(qū)的衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師及注冊(cè)護(hù)士配置，基本能滿足本區(qū)域集聚人口對(duì)診療及護(hù)理醫(yī)療服務(wù)的需求，而武漢市的需求則相對(duì)過(guò)剩。湖北省分別有11個(gè)、12個(gè)、13個(gè)州/市的衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師及注冊(cè)護(hù)士集聚度與PAD的差值小于0，提示超過(guò)60%的州/市存在不同程度的衛(wèi)生人力資源配置不足。見(jiàn)表3。

表3 湖北省各州市HRAO與PAD的差值和比值

續(xù)表3

3 討 論

3.1 湖北省各州/市衛(wèi)生物力資源配置不均衡 根據(jù)《湖北省衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃》《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》及《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》等文件精神，通過(guò)全省的共同努力，2019年初湖北省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、醫(yī)院數(shù)及衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)分別較上年增長(zhǎng)0.24%、5.17%、4.26%，提示醫(yī)療衛(wèi)生物力資源總量及各指標(biāo)分量均有不同程度的增長(zhǎng)。但根據(jù)新醫(yī)改提出的每千人口6張醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位的配置標(biāo)準(zhǔn)，目前湖北省平均為每千人口5.93張，與配置標(biāo)準(zhǔn)[11]還略有差距。本研究結(jié)果顯示，從人口和地理面積來(lái)看，每千人口、每平方公里衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)的最大值與最小值比值分別為4.95、17.00，每千人口、每平方公里衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)的最大值與最小值比值分別1.93、71.93。這提示無(wú)論從人口分布還是地理面積看，不同州/市區(qū)域之間醫(yī)療衛(wèi)生物力資源差異較大，衛(wèi)生物力資源配置仍然不平衡，大部分州/市存在不同程度的衛(wèi)生物力資源配置不足。湖北省衛(wèi)生物力資源主要集中在武漢市、鄂州市、黃石市等人均GDP較高的區(qū)域，而在恩施自治州、神龍架林區(qū)及隨州市等經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)區(qū)域的衛(wèi)生資源相對(duì)不足。另外，在此次新冠肺炎疫情的應(yīng)對(duì)中，黃岡市等其他州/市也存在類似于隨州市衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足的情況。因此，針對(duì)衛(wèi)生資源配置不均衡的州/市，政府應(yīng)根據(jù)區(qū)域人口及地理面積，科學(xué)合理地制定衛(wèi)生規(guī)劃，加強(qiáng)衛(wèi)生資源區(qū)域的科學(xué)頂層設(shè)計(jì)，宏觀調(diào)控衛(wèi)生人力資源予；針對(duì)不足及短缺等情況，可適度增加衛(wèi)生財(cái)力投入，對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)區(qū)域給予政策傾斜，加大供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革力度，同時(shí)注重湖北省內(nèi)各州/市協(xié)同作用，促進(jìn)衛(wèi)生物力資源合理配置與整合[12]。

3.2 湖北省各州/市衛(wèi)生人力資源配置公平性欠佳 根據(jù)《衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，2019年初湖北省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)及注冊(cè)護(hù)士數(shù)均較上年分別增長(zhǎng)3.23%和5.02%，衛(wèi)生人力資源總量有所增長(zhǎng)。但本研究結(jié)果顯示，湖北省17個(gè)地州/市中約有一半以上州/市的衛(wèi)生人力資源集聚度小于0，提示湖北省醫(yī)護(hù)等衛(wèi)生人力資源配置不合理，大部分州/市存在醫(yī)護(hù)人員不足的情況。同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)人均 GDP 越高的地州/市人均醫(yī)療衛(wèi)生人力資源配置(衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)師、護(hù)士等)則越好，由此可見(jiàn)，經(jīng)濟(jì)的發(fā)達(dá)水平可能是影響湖北省醫(yī)療衛(wèi)生人力資源配置的主要影響因素，各地州/市的衛(wèi)生人力資源配置的總量水平隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而提高。此外，目前湖北省各州/市康復(fù)、兒童、精神、老年護(hù)理等?？漆t(yī)院發(fā)展不夠，醫(yī)療衛(wèi)生人才結(jié)構(gòu)不合理，整體素質(zhì)也亟待加強(qiáng)。建議政府相關(guān)部門及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)技人員、醫(yī)生及護(hù)士的培養(yǎng)和引進(jìn)力度。內(nèi)部層面，通過(guò)提升醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平，創(chuàng)新完善晉升體制，倡導(dǎo)開(kāi)展培訓(xùn)、定向培養(yǎng)等繼續(xù)教育手段，改善執(zhí)業(yè)環(huán)境等措施以減少人才流失，盡可能留住現(xiàn)有人才，從而提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率；外部層面，可通過(guò)激勵(lì)政策吸引外來(lái)人才，完善醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、“特崗醫(yī)師”制度，建立健全護(hù)理人才發(fā)展體系，引導(dǎo)人力資源優(yōu)質(zhì)下沉，避免人才“洼地效應(yīng)”，促進(jìn)湖北省區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)及布局協(xié)調(diào)發(fā)展。另外，本研究結(jié)果提示，不同的人口分布及地理面積會(huì)影響衛(wèi)生人力資源的集聚度，與崔婷婷等[11]的研究結(jié)果相似。因此，政府在制定衛(wèi)生政策時(shí)也應(yīng)考慮到地域人口及地理因素，因地制宜，以提高衛(wèi)生人力資源的科學(xué)性、可及性及公平性。

3.3 新冠肺炎疫情作為突發(fā)事件對(duì)湖北省各州/市醫(yī)院衛(wèi)生物力及人力資源的管理提出了嚴(yán)峻的考驗(yàn) 新冠肺炎疫情作為突發(fā)事件對(duì)湖北省突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對(duì)提出了更高的要求，更深層次地反映出湖北省各州/市醫(yī)院在衛(wèi)生資源配置等方面存在的問(wèn)題。湖北省及其各州/市在不斷完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制和監(jiān)測(cè)預(yù)警等能力的同時(shí)，也應(yīng)重視對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急物資儲(chǔ)備，更應(yīng)重視衛(wèi)生人力、物力資源的科學(xué)充分配置。