潘鑾昭 林慧怡

非醫(yī)囑離院主要是指依據(jù)患者自身臨床癥狀表現(xiàn)情況，醫(yī)師認(rèn)為患者仍需繼續(xù)住院接受相關(guān)治療，但患者由于各種因素主動(dòng)放棄治療，且自動(dòng)離院。非醫(yī)囑離院大多是由許多因素綜合作用而導(dǎo)致的結(jié)果，如治療費(fèi)用、年齡、病情等，因非醫(yī)囑離院而導(dǎo)致的不良后果，近年來報(bào)道有所增加。為降低不良事件的發(fā)生率，需對(duì)非醫(yī)囑離院的原因進(jìn)行具體分析，避免患者出現(xiàn)非醫(yī)囑離院，錯(cuò)過最佳治療時(shí)期，造成不可挽回的后果。離院方式反映患者在住院期間疾病的轉(zhuǎn)歸情況，能客觀地衡量醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)能力水平，若非醫(yī)囑離院發(fā)生率較高，會(huì)使醫(yī)院的綜合形象受到影響，也會(huì)降低社會(huì)對(duì)醫(yī)院的信任度[1]。因此，對(duì)患者的非醫(yī)囑離院進(jìn)行現(xiàn)狀剖析，探究實(shí)質(zhì)原因，能為醫(yī)院管理決策提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)取某醫(yī)院2017年5月—2020年5月3年間病案首頁(yè)67 000份，剔除離院方式為醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)、死亡、其他的病案首頁(yè)信息，針對(duì)剩下的66 438份醫(yī)囑離院和非醫(yī)囑離院病例進(jìn)行研究，其中，男性患者為33 220份，女性患者為33 218份，年齡為1～91歲，平均年齡為（46.28±9.64）歲。平均住院天數(shù)為（5.64±0.95）天。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)采用回顧分析法，收集全部患者的病例資料，將獲得數(shù)據(jù)用EXCEL對(duì)數(shù)據(jù)處理后，導(dǎo)入SPSS Statistics 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)年齡組、戶籍、婚姻、入院途徑、住院天數(shù)組、ICD類目、入院病情、是否搶救患者、疾病分型、是否入臨床路徑、醫(yī)保報(bào)銷情況、是否手術(shù)患者等先進(jìn)行單因素分析（檢驗(yàn)）和共線性診斷，將P＜0.05的變量作為二項(xiàng)Logistic回歸的自變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 觀察指標(biāo)

分析非醫(yī)囑離院的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS Statistics 25.0軟件計(jì)算實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料表示為（±s），計(jì)數(shù)資料表示為（n，%），計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，非醫(yī)囑離醫(yī)的影響因素采用回歸方程Logistic分析，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，α=0.05，當(dāng)數(shù)據(jù)對(duì)比呈現(xiàn)為P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析及共線性診斷

分別對(duì)每個(gè)變量與離院方式建立交叉表，進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果見表1。進(jìn)行單因素分析的變量均有P＜0.05，其中住院天數(shù)（χ2=4 451.62）、入院途徑（χ2=2 466.47）、是否手術(shù)（χ2=2 238.46）、是否進(jìn)入臨床路徑（χ2=2 008.85）、疾病分型（χ2=1 464.40）、是否搶救（χ2=812.04）在醫(yī)囑離院和非醫(yī)囑離院的患者中有較為明顯的區(qū)別。確認(rèn)單因素是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義后進(jìn)行共線性診斷，方差膨脹因子（VIF）＞10的變量具有共線性，在進(jìn)行Logistic回歸前需要剔除，本次選取的變量VIF值均未大于10。

表1 單因素分析結(jié)果

2.2 二項(xiàng)Logistic回歸

對(duì)各個(gè)分類變量進(jìn)行啞變量處理后，與患者自身狀況相關(guān)的年齡、來源地、醫(yī)保購(gòu)買情況以及與診療活動(dòng)相關(guān)的入院途徑、住院天數(shù)、是否進(jìn)入臨床路徑、是否手術(shù)在非醫(yī)囑離院患者與醫(yī)囑離院患者之間有明顯區(qū)別。而患者的婚姻狀況、主要診斷的入院病情對(duì)離院方式并無(wú)太大影響。見表2。

表2 Logistic回歸結(jié)果

2.3 患者自身情況對(duì)離院方式的影響

經(jīng)分析，55歲及以上（OR=2.30）的患者更傾向于選擇自動(dòng)出院，外省、本省外市的患者自動(dòng)出院的可能性會(huì)高于本市患者，同時(shí)，對(duì)比本地醫(yī)?；颊?，異地醫(yī)保（OR=1.15）以及自費(fèi)患者（OR=1.26）的非醫(yī)囑離院的可能性也較高。分析其原因可能是由于外地患者的自費(fèi)患者比例較高，而本地患者的醫(yī)保報(bào)銷比例較高，兩者看病的成本不同，一定程度上會(huì)影響患者是否遵醫(yī)囑繼續(xù)住院治療。

2.4 診療過程對(duì)離院方式的影響

比較醫(yī)囑離院和非醫(yī)囑離院的患者特征，發(fā)現(xiàn)手術(shù)患者（OR=0.36）、臨床路徑病例（OR=0.43）、住院6天以上的患者自動(dòng)出院的幾率會(huì)比較低，而住院48小時(shí)內(nèi)（OR=9.32）或經(jīng)過搶救（OR=2.78）、病情較重（OR=2.45）的患者選擇自動(dòng)出院的風(fēng)險(xiǎn)較高。

2.5 疾病類別及入院途徑對(duì)離院方式的影響

某醫(yī)院非醫(yī)囑離院患者中占比最高的前三個(gè)疾病類別分別是損傷中毒和外因的某些其他后果（22.24%）、呼吸系統(tǒng)疾?。?4.50%）、循環(huán)系統(tǒng)疾?。?3.39%）。同時(shí)，非醫(yī)囑離院的患者中38.07%是急診入院，遠(yuǎn)高于醫(yī)囑離院的17.12%急診入院?，F(xiàn)取出非醫(yī)囑離院的患者對(duì)入院途徑和疾病類別進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)非醫(yī)囑離院的患者中，急診入院的損傷中毒和外因的某些其他后果、呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病三種疾病類別共占68.82%，隨著學(xué)科建設(shè)發(fā)展，在過去三年間，急診入院的外傷和呼吸系統(tǒng)疾病在非醫(yī)囑離院患者中的比例正在逐漸減少。

3 討論

3.1 住院患者非醫(yī)囑離院原因

住院患者的非醫(yī)囑離院的原因有下：（1）患者或家屬評(píng)估了所需費(fèi)用和患者病情，主動(dòng)放棄治療[2]。從分析結(jié)果可見，55歲以上、危重病例、自費(fèi)及異地醫(yī)?；颊叩姆轻t(yī)囑離院幾率都比較高，綜合來看是患者及其家屬無(wú)力承受后續(xù)治療費(fèi)用，加之患者病情危重，綜合評(píng)估后家屬?zèng)Q定放棄治療。（2）患方對(duì)醫(yī)院技術(shù)服務(wù)能力信任度低[3]，情況穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療，根本原因是患者及其家屬對(duì)醫(yī)院的技術(shù)水平不認(rèn)可。急診入院的外傷、心腦血管意外等患者以及搶救病例的非醫(yī)囑離院率較高，而術(shù)后患者、臨床路徑病例的非醫(yī)囑離院風(fēng)險(xiǎn)明顯會(huì)降低。（3）醫(yī)保報(bào)銷情況也會(huì)影響到患者及家屬的就診意愿[4]，本市患者使用本地醫(yī)保的比例高，非醫(yī)囑離院的風(fēng)險(xiǎn)明顯較低，而外省患者自費(fèi)患者的比例高，更有可能會(huì)選擇自動(dòng)離院。（4）部分患者自覺已經(jīng)康復(fù)，執(zhí)意離院。某醫(yī)院有6.82%的手術(shù)患者仍選擇自動(dòng)離院，其中大半是骨科的患者，骨科的手術(shù)病例平均住院13.56天，明顯高于全院平均住院日6.51天。術(shù)后康復(fù)天數(shù)較長(zhǎng)，基于各種原因，患者自覺自身情況改善，會(huì)選擇回家休養(yǎng)。

3.2 改進(jìn)措施

3.2.1 提高醫(yī)療技術(shù)水平 醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療安全是醫(yī)院的生存的根本實(shí)力，醫(yī)療專業(yè)人才是醫(yī)療技術(shù)的核心內(nèi)容，也是保障醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵[5]?；颊咴谶x擇就診機(jī)構(gòu)時(shí)，總是會(huì)先考量其醫(yī)療診治水平，再考慮就醫(yī)環(huán)境和家屬陪護(hù)便利程度。各醫(yī)院綜合實(shí)力發(fā)展不均衡導(dǎo)致了三甲醫(yī)院一床難求，基層醫(yī)院門可羅雀的狀況。因此，提升醫(yī)療技術(shù)水平、增強(qiáng)對(duì)疑難危重患者的診治能力、保證醫(yī)療安全是獲得患者信任的基礎(chǔ)[6]。

3.2.2 醫(yī)院自身的管理 改善就醫(yī)環(huán)境，優(yōu)化診療流程，盡可能縮短各種檢查化驗(yàn)的等待時(shí)間，在診療過程中，通過臨床路徑規(guī)范醫(yī)療行為，可提高診療效率，降低平均住院日，避免診療過程的隨意性和盲目性[7]。醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情需要，合理開具與診斷或治療相關(guān)的檢驗(yàn)檢查、治療項(xiàng)目、藥物，同時(shí)優(yōu)化流程以縮短輔助檢查的等待時(shí)間，這些服務(wù)的改善可以降低看病成本[8-9]，最大程度上防止因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重而導(dǎo)致的非醫(yī)囑離院。

3.2.3 加強(qiáng)醫(yī)院的宣傳力度 現(xiàn)在是新媒體快速發(fā)展的時(shí)代，醫(yī)院也應(yīng)該改變傳統(tǒng)的觀念，不但依靠以往患者的口口相傳，通過各種宣傳手段讓更多人了解醫(yī)院的醫(yī)療實(shí)力，提高醫(yī)院的知名度，增加患者對(duì)醫(yī)院的信任度[10]。當(dāng)然，開展品牌工程的關(guān)鍵還是醫(yī)療技術(shù)水平，過硬的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量才是最好的宣傳[11]。

3.2.4 減少非醫(yī)囑離院帶來的影響 對(duì)于經(jīng)勸阻無(wú)效，堅(jiān)決要終止診療活動(dòng)的患者，或要回家休養(yǎng)、或要去上級(jí)醫(yī)院診治、或者因病情過重放棄治療，這些不同的情況，可以分別有不同的處理措施。對(duì)于回家休養(yǎng)的患者，可以通過回訪了解患者目前情況，給出適當(dāng)?shù)脑\療意見。對(duì)于執(zhí)意要去上級(jí)醫(yī)院治療的患者，建立通暢的轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診通道[12-13]，減少治療的延誤和轉(zhuǎn)院對(duì)患者病情的影響，可以有效地降低非醫(yī)囑離院對(duì)患者和醫(yī)院的影響。

綜上所述，通過分析非醫(yī)囑離院的具體因素，可給予針對(duì)性干預(yù)，降低非醫(yī)囑離院發(fā)生率，避免發(fā)生不良事件，使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得以提升。