石蕊 付鳳齊 曹宇京

認(rèn)知行為療法(cognitive behavior therapy，CBT)是通過(guò)一系列認(rèn)知行為干預(yù)來(lái)改變患者的不良認(rèn)知與信念，從而改變患者不良的行為方式的集成治療方案[1]。該護(hù)理療法是由美國(guó)心理學(xué)家A.T.Beck提出的基于認(rèn)知療法為技術(shù)的治療方法，將認(rèn)知療法與行為相結(jié)合，以通過(guò)干預(yù)患者不良的自發(fā)性思想或信念，并改變其行為的護(hù)理方法[1]。Paquito等[2]選取106篇針對(duì)CBT的應(yīng)用進(jìn)行分析，表明對(duì)于藥物濫用、精神分裂癥和其他精神疾病適應(yīng)癥(如：躁動(dòng)癥，焦慮和疲勞，慢性病成人抑郁，軀體疾病，失眠，進(jìn)食障礙等)均有顯著療效。研究表明，近幾年基于CBT干預(yù)作為治療方式，其治療效果顯著[3,4]，并且在一些手術(shù)領(lǐng)域證明CBT對(duì)于術(shù)后康復(fù)有顯著成效，包括膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[5]、減肥手術(shù)[6]、乳房切除術(shù)[7]及功能性和腰椎脊柱手術(shù)后生活質(zhì)量的改善[8-10]等。上述情況表明，對(duì)于以精神障礙為主的基本，以及伴有精神障礙的生理疾病，CBT均能取得優(yōu)于常規(guī)護(hù)理模式的效果。惡性腫瘤是一類(lèi)以體細(xì)胞異常增殖為主的生理疾病，但由于疾病治愈率總體不高，因此惡性腫瘤患者往往會(huì)產(chǎn)生抑郁、焦慮、失眠、人格障礙等精神類(lèi)障礙，同時(shí)，惡性腫瘤引發(fā)的慢性疼痛也會(huì)使上述精神障礙相互影響與促進(jìn)。Meifeng等[11]對(duì)大量研究結(jié)果分析后，證明CBT可以明顯改善乳腺癌患者的不良情緒，并且對(duì)改變患者的不良看法和信念以及改變患者的不良行為具有積極的治療作用。此外，在卵巢癌[12]、乳腺癌[13]等術(shù)后中，其對(duì)患者的預(yù)后改善均效果明顯。腎癌是我國(guó)泌尿系較常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，且在我國(guó)呈逐年上升的趨勢(shì)[14]。目前，腹腔鏡下腎癌根治術(shù)是治療腎癌的最主要方法之一[15]，雖然腹腔鏡手術(shù)具有失血少、術(shù)后恢復(fù)快、傷口感染并發(fā)癥降低[16]等優(yōu)點(diǎn)。但是由于腎臟是人體最為重要的器官之一，臨床治療方面發(fā)現(xiàn)患者易對(duì)根治性切除手術(shù)產(chǎn)生恐懼，多未能正確認(rèn)知疾病，而在術(shù)后恢復(fù)階段，易忽視患者的個(gè)體差異及心理問(wèn)題，導(dǎo)致負(fù)性情緒較重，進(jìn)而影響術(shù)后康復(fù)效果[17]。常規(guī)的護(hù)理干預(yù)由于缺乏對(duì)患者個(gè)體身心的關(guān)注，難以使得患者在術(shù)后恢復(fù)并維持良好的生活，因此亟需研究并應(yīng)用有效的護(hù)理模式來(lái)減輕患者負(fù)性情緒以提高治療康復(fù)滿(mǎn)意度。因此，本研究擬應(yīng)用CBT作為腎癌根治術(shù)圍術(shù)期患者康復(fù)中的維持策略，結(jié)合原有的常規(guī)護(hù)理，在延續(xù)CBT應(yīng)用于外科圍術(shù)期的進(jìn)展，以提高患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者范圍為2018年1月至2019年12月來(lái)我科行腹腔鏡下腎癌根治術(shù)的腎細(xì)胞癌(RCC)患者。篩選出符合條件的腎癌患者84例，其中男57例，女27例。隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組和CBT干預(yù)組，每組42例。常規(guī)護(hù)理組男31例，女11例；平均年齡(58.07±10.02)歲；病程(13.50±4.75)d；臨床分期Ⅰ期32例，臨床分期Ⅱ期、Ⅲ期10例。CBT干預(yù)護(hù)理組男26例，女16例；平均年齡(60.59±12.30)歲；病程(12.97±3.39)d；臨床分期Ⅰ期32例，臨床分期Ⅱ期、Ⅲ期10例。2組患者年齡、性別比、病程、臨床分期情況，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者基本情況比較 n=42

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腎癌，擬行腎根治性切除術(shù)的患者；②據(jù)2010年AJCC腎癌分期組合為臨床Ⅰ期且不適于做腎部分切除術(shù)，臨床分為Ⅱ期和局部進(jìn)展期患者；③無(wú)合并其他惡性腫瘤；④無(wú)認(rèn)知語(yǔ)言障礙，能夠獨(dú)立回答問(wèn)題。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如術(shù)后感染、大出血等；②臨床分期為Ⅳ期，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腎細(xì)胞癌(RCC)患者；③患者拒絕參與。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)護(hù)理組:予以圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理干預(yù):①入院后對(duì)患者講解入院須知，對(duì)飲食、探視、陪住、安全等宣教到位。②加強(qiáng)對(duì)患者的心理交流。③做好術(shù)前宣教，主動(dòng)與患者溝通。④遵醫(yī)囑對(duì)術(shù)后患者按照分級(jí)護(hù)理內(nèi)容實(shí)施相應(yīng)的基礎(chǔ)護(hù)理。⑤出院患者做好各項(xiàng)工作告知工作，對(duì)復(fù)查、飲食指導(dǎo)等方面做好宣教。

1.3.2 CBT干預(yù)組

1.3.2.1 在常規(guī)護(hù)理組的基礎(chǔ)上予以認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)，組建認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)小組，由泌尿外科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，認(rèn)知行為護(hù)理小組成員均為泌尿外科溝通能力良好且臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員，對(duì)患者實(shí)施認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)前，小組成員均接受CBT系統(tǒng)化培訓(xùn)。由于交談時(shí)間有所限制，制定每次15～20 min，1次/d的交談?lì)l率，連續(xù)6次，給患者做好心理護(hù)理、圍手術(shù)期相關(guān)知識(shí)及鍛煉方法給予普及，干預(yù)過(guò)程中采用通俗易懂的語(yǔ)句，促使患者易于理解。

1.3.2.2 認(rèn)知干預(yù)：①入院時(shí)，主動(dòng)傾聽(tīng)患者主訴，了解心理狀態(tài)，以及對(duì)自身患病后的感受和現(xiàn)階段自身的變化。積極與患者家屬溝通，并做好患者家屬的心理疏導(dǎo)，以達(dá)到與家屬共同鼓勵(lì)患者積極治療的目的。②向患者介紹認(rèn)知行為護(hù)理(CBT)的原理及治療要求，整合認(rèn)知治療和行為，通過(guò)一系列認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)措施，改變患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知及不良的自發(fā)想法，從而糾正患者不良的行為生活方式。③入院后，對(duì)患者加強(qiáng)觀察監(jiān)督，對(duì)于行腎根治性切除術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，術(shù)后是否能恢復(fù)與常人同樣的腎功能，是他們所關(guān)注的，易導(dǎo)致患者的負(fù)性情緒的出現(xiàn)，因此，從思維上改變患者對(duì)疾病的認(rèn)知，糾正認(rèn)知偏差，進(jìn)而負(fù)性情緒得以改善。進(jìn)而幫助患者在入院建立一個(gè)正確的認(rèn)知模型，以便于提升就診的依從性。④在患者術(shù)前，給予認(rèn)知行為護(hù)理中術(shù)前的心理宣教，針對(duì)性做心理疏導(dǎo)，使其被關(guān)心和愛(ài)護(hù)。以PPT講課的方式耐心向患者講解腎癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方式、預(yù)后及常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥。通過(guò)詳盡的講解后，通過(guò)提問(wèn)的方式，加深患者對(duì)疾病的認(rèn)知?；颊咦顡?dān)心的問(wèn)題為術(shù)后腎功能的改變，根據(jù)病人所擔(dān)心的問(wèn)題。列舉成功治療案例，邀請(qǐng)預(yù)后良好的患者現(xiàn)身說(shuō)法，相互鼓勵(lì)，講述手術(shù)治療的安全性與有效性，從而緩解負(fù)性情緒，利于手術(shù)的順利進(jìn)行，提高治療的依從性。⑤知識(shí)宣教：疾病相關(guān)知識(shí)宣教、術(shù)后注意事項(xiàng)。

1.3.2.3 行為干預(yù)：①指導(dǎo)患者術(shù)后如何進(jìn)行肌肉放松訓(xùn)練，術(shù)后臥床期間，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，并通過(guò)舒緩的音樂(lè)來(lái)緩解患者的不良情緒。②術(shù)后意識(shí)清醒后，可嚼口香糖，促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)，以達(dá)到早期進(jìn)食水，加速康復(fù)的目的。③針對(duì)患者對(duì)術(shù)后恢復(fù)以及疾病相關(guān)知識(shí)的錯(cuò)誤認(rèn)知，采取針對(duì)性的健康教育與行為干預(yù)。④術(shù)后教會(huì)如何正確有效咳嗽，防止肺炎。⑤定期隨訪以了解患者的飲食、運(yùn)動(dòng)狀況、生活方式，發(fā)現(xiàn)不良問(wèn)題及時(shí)糾正，并進(jìn)行相關(guān)認(rèn)知干預(yù)和指導(dǎo)。

1.4 調(diào)查工具 (1)一般情況調(diào)查表：應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的一般資料量表記錄患者臨床情況，包括性別、年齡、病程及臨床分期。(2)生活質(zhì)量調(diào)查表： 引用歐洲生命質(zhì)量核心問(wèn)卷[18](EORTC-QOL-C30)，于干預(yù)前、術(shù)后72 h、術(shù)后7 d來(lái)評(píng)定患者的社會(huì)功能、角色功能、認(rèn)知功能、軀體功能、情緒功能及整體生活質(zhì)量。每條從“沒(méi)有，有點(diǎn)，相當(dāng)，非?！?，1～4分評(píng)分測(cè)定，所有問(wèn)題均以選擇題形式作答將所得的分?jǐn)?shù)按照粗分計(jì)算公式，轉(zhuǎn)化成標(biāo)準(zhǔn)分。(3)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分量表[19](VAS)，總分10分，重度疼痛：7～10分；中度疼痛：4～6分；輕度疼痛：1～3分；無(wú)：0分。疼痛量表(VAS)：國(guó)內(nèi)臨床常用中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)會(huì)監(jiān)測(cè)的視覺(jué)模擬疼痛評(píng)估卡。(4)漢密爾頓抑郁量表[20](HAMD):共有24個(gè)條目，分為五級(jí)評(píng)分項(xiàng)目和三級(jí)評(píng)分項(xiàng)目。五級(jí)評(píng)分項(xiàng)目：無(wú)：0分；輕度：1分；中度：2分；重度：3分；很重：4分。三級(jí)評(píng)分項(xiàng)目：無(wú)：0分；可疑或輕微：1分；有明顯癥狀：2分。結(jié)果判定：<8分正常，8～20分可能有抑郁，21～35分可確診抑郁癥，>35分嚴(yán)重抑郁癥。(5)焦慮自評(píng)量表[21](self rating anxiety scale，SAS)：共20項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)1～4分，各項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：沒(méi)有或很少時(shí)間有:1分；小部分時(shí)間有：2分；相當(dāng)多的時(shí)間有：3分；絕大部分時(shí)間有或全部時(shí)間有：4分。標(biāo)準(zhǔn)分為所有項(xiàng)目得分總和×1.25取整數(shù)部分，標(biāo)準(zhǔn)分為50分則存在焦慮，輕度焦慮：50～59分，中度焦慮：60～69分，重度焦慮：>70。(6)住院滿(mǎn)意度調(diào)查表：自制患者滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，表內(nèi)一共10個(gè)條目，總分100分，每個(gè)條目10分，滿(mǎn)意：10 分，基本滿(mǎn)意：5分，不滿(mǎn)意0分。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后疼痛情況 臨床分期Ⅰ期與臨床分期Ⅱ/Ⅲ期2組患者術(shù)后24 h疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后72 h、7 d評(píng)分均降低，但CBT干預(yù)組改善更顯著(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后疼痛情況比較 分,

2.2 患者焦慮情況 臨床分期Ⅰ期與臨床分期Ⅱ/Ⅲ期2組患者干預(yù)前各評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后48 h、7 d評(píng)分均降低，但CBT干預(yù)組改善更顯著(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者焦慮情況比較 分,

2.3 患者抑郁情況 臨床分期Ⅰ期與臨床分期Ⅱ/Ⅲ期2組患者干預(yù)前各評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后48 h、7 d評(píng)分均降低，但CBT干預(yù)組改善更顯著(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者抑郁情況比較 分,

2.4 生活質(zhì)量 干預(yù)前2組患者軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能等各維度數(shù)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后72 h、7 d臨床分期Ⅰ期與臨床分期Ⅱ/Ⅲ期2組患者各維度數(shù)值均升高，但CBT干預(yù)組改善更顯著(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 生活質(zhì)量情況比較 分,

2.5 患者住院滿(mǎn)意度 臨床分期Ⅰ期與臨床分期Ⅱ/Ⅲ期2組患者滿(mǎn)意度評(píng)分比較，CBT干預(yù)組得分更高(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組患者住院滿(mǎn)意度情況比較 分,

3 討論

腹腔鏡是一種微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[16]，目前腹腔鏡手術(shù)是治療腎癌的最有效方法之一[15]，近年來(lái)，在腎癌根治術(shù)中的運(yùn)用也愈加廣泛，但患者在術(shù)后容易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，影響生活質(zhì)量。由于患者術(shù)后對(duì)癌癥本身所產(chǎn)生的的恐懼，擔(dān)心預(yù)后不良以及對(duì)疾病沒(méi)有正確的認(rèn)知等問(wèn)題，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，進(jìn)而影響手術(shù)的進(jìn)程和術(shù)后的康復(fù)，以至于術(shù)后不能維持良好的生活習(xí)慣。有研究表明，予以患者進(jìn)行有效的護(hù)理及心理干預(yù)，對(duì)患者的預(yù)后有較為明顯的改善[22,23]。因此，對(duì)于腎癌圍手術(shù)期患者進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)極其重要。

因此，本研究通過(guò)將CBT應(yīng)用于腎癌根治術(shù)的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)有助于臨床預(yù)后效果改善，為術(shù)后康復(fù)治療方案提供了新的思路以及建議。目前，常規(guī)的護(hù)理模式在患者圍手術(shù)期容易忽視患者的個(gè)體差異性，對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)沒(méi)有顯著的影響，多數(shù)患者在術(shù)后良好的生活習(xí)慣不能得以維持。本研究通過(guò)將CBT結(jié)合常規(guī)護(hù)理干預(yù)與常規(guī)護(hù)理干預(yù)比較，對(duì)于腎癌根治術(shù)圍手術(shù)期的患者而言，其效果更為有效。治療前，2組焦慮與抑郁程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與對(duì)照組比較，CBT結(jié)合常規(guī)護(hù)理組在術(shù)后72 h、7 d的HAMD、SAS評(píng)分更低(P<0.05)，說(shuō)明CBT結(jié)合常規(guī)護(hù)理模式能有效緩解腎癌患者的不良情緒，更加有效的說(shuō)明了實(shí)施有效的心理護(hù)理干預(yù)，能夠改善患者的不良情緒，在這方面與展陽(yáng)妮等[24,25]的研究結(jié)果相同。

在患者的生活質(zhì)量方面，將干預(yù)組與對(duì)照組比較，各項(xiàng)功能領(lǐng)域評(píng)分均高于對(duì)照組。CBT結(jié)合常規(guī)護(hù)理的過(guò)程中，護(hù)理人員從患者的意識(shí)層面上開(kāi)始，讓患者對(duì)疾病有了一個(gè)正確的認(rèn)知，從認(rèn)知轉(zhuǎn)化為行為，促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)，并在出院后定期電話(huà)隨訪情況，耐心傾聽(tīng)患者主訴，積極主動(dòng)了解患者的心理狀況變化，并針對(duì)患者出現(xiàn)的心理問(wèn)題予以正確的認(rèn)知行為干預(yù)，進(jìn)而引導(dǎo)患者建立良好的行為生活習(xí)慣。以積極的心態(tài)面對(duì)生活，克服心理障礙。從而提高患者就醫(yī)治療的依從性。有研究顯示，有效的CBT干預(yù)能夠使心臟手術(shù)患者生活質(zhì)量得以提升[26]。在我們的研究結(jié)果中，CBT結(jié)合常規(guī)護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組比較，各項(xiàng)功能領(lǐng)域得分與總體生活滿(mǎn)意度均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，患者的生活質(zhì)量得到了提高。值得一提的是，本研究中，科學(xué)的CBT結(jié)合常規(guī)護(hù)理模式，有效的促進(jìn)了護(hù)患關(guān)系，使家屬對(duì)患者的就診信任度得以提升，進(jìn)而使得患者的住院滿(mǎn)意度評(píng)分有了顯著提高(P<0.05)，說(shuō)明科學(xué)的護(hù)理干預(yù)能有效提升護(hù)理滿(mǎn)意度[27]，這有利于患者以積極的心態(tài)參與護(hù)理，提高就診的依從性。

腎癌患者行腎癌根治術(shù)術(shù)后疼痛一直以來(lái)是我們非常重視的問(wèn)題，即便是微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)，對(duì)人體也有一定的創(chuàng)傷，疼痛是不可避免的，因此，有效止痛能夠增加患者的舒適度，縮短患者的住院時(shí)間，以及預(yù)防下肢靜脈血栓[28]。本研究將VAS作為評(píng)價(jià)腎癌根治術(shù)術(shù)后疼痛評(píng)估的主要指標(biāo)，術(shù)后24 h 2組患者的疼痛程度相當(dāng)(P>0.05)，研究組經(jīng)CBT結(jié)合常規(guī)護(hù)理干預(yù)后，在術(shù)后72 h、7 d，研究組評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，對(duì)腎癌根治術(shù)圍術(shù)期的患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，融入CBT護(hù)理理念，可以有效提升患者的生活質(zhì)量，減輕術(shù)后疼痛，緩解患者面對(duì)疾病的焦慮及抑郁的的不良情緒，另外，對(duì)提升住院滿(mǎn)意度方面也鮮有成效，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果充分體現(xiàn)了CBT在腹腔鏡下腎癌根治術(shù)后應(yīng)用的效果及價(jià)值。