孫玲 于海心 劉佳 艾敬

風(fēng)險存在于醫(yī)療活動的全過程,護理工作是醫(yī)療活動的重要組成部分[1]，做好風(fēng)險防范是保障護理工作順利進行的基礎(chǔ)[2]。近年來隨著生活、社會環(huán)境及生活環(huán)境的變化，婦科腫瘤的發(fā)病率顯著升高。目前，手術(shù)是治療婦科腫瘤最有效的方法[3],但存在較大的圍手術(shù)期風(fēng)險。如果未能給予及時有效的護理，會顯著加重患者的痛苦和心理負擔(dān)，嚴重影響患者生命健康，降低其生存質(zhì)量。近年來，為提高護理質(zhì)量，降低護理風(fēng)險的發(fā)生率，提供安全、優(yōu)質(zhì)、有效的護理服務(wù)，降低醫(yī)療糾紛，護理管理的思維模式已逐漸從“事后問責(zé)”到“事前預(yù)防”轉(zhuǎn)變[4]。本研究將風(fēng)險防范式管理體系引入婦科腫瘤圍手術(shù)期患者的護理中，觀察對患者不良事件發(fā)生及心理狀況和生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年1月我院收治的120例婦科腫瘤患者，按照入院時間將其平均分為研究組和對照組。研究組60例，年齡32～55歲，平均年齡(44.56±5.23)歲；子宮癌34例，卵巢癌26例。對照組60例，年齡31～55歲，平均年齡(43.05±6.24)歲；子宮癌31例，卵巢癌29例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)CT或MRI診斷為宮頸癌、卵巢癌[5,6]，行腹腔鏡手術(shù)治療，經(jīng)“入院—手術(shù)—術(shù)后出院”住院過程；年齡>18周；無腹部手術(shù)史；本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)，且患者及其家屬知情并自愿簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他部位惡性腫瘤；合并嚴重心腦血管疾病、肝、腎功能不全等疾?。灰庾R模糊或存在精神、智力障礙；依從性差或不同意參加本研究。

1.3 方法

1.3.1 對照組:實施傳統(tǒng)護理管理，即按照“婦科科優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)臨床路徑表”對患者實施術(shù)前生活照顧、發(fā)放健康手冊、病情觀察、心理指導(dǎo)、健康教育、飲食、用藥以及預(yù)防切口感染、出院指導(dǎo)。

1.3.2 研究組:實施風(fēng)險防范式護理管理?？剖页闪⒂芍髦吾t(yī)師1名、護士長1名、以及有5年以上工作經(jīng)驗的5名護理人員組成的風(fēng)險防范管理小組，負責(zé)實施風(fēng)險防范管理，其內(nèi)容包括人員培訓(xùn)、風(fēng)險識別與評估、風(fēng)險控制與防范、風(fēng)險應(yīng)對計劃、風(fēng)險防范效果評價，具體如下：①人員培訓(xùn)。組織小組成員學(xué)習(xí)風(fēng)險防范護理管理的概念、流程及實施方法等相關(guān)知識，并根據(jù)實施檢查結(jié)果進行組內(nèi)分析、討論和總結(jié)，必要時邀請有關(guān)專家參加專題會議，對工作過程中出現(xiàn)的問題進行探討，并制定處理方案，提高小組成員的風(fēng)險控制與防范意識及管理水平。②風(fēng)險識別與評估：針對患者綜合情況進行調(diào)研、評估，對圍手術(shù)期可能存在的風(fēng)險進行充分識別與評估，以針對不同的風(fēng)險制訂不同的干預(yù)方案。此外患者因癌癥的折磨還會出現(xiàn)心理問題，因此還要動態(tài)觀察患者的心理變化，對患者的心理狀況進行評估干預(yù)。③風(fēng)險控制與防范。包括針對并發(fā)癥的防范措施及心理問題的防范措施。針對下肢靜脈血栓，應(yīng)根據(jù)Caprini量表[7]的評分結(jié)果進行干預(yù)。首先告知患者及家屬患者下肢靜脈血栓的風(fēng)險等級，針對低危險患者，采用健康宣教、術(shù)后早下地、下肢主動與被動運動，患肢保暖、多飲水等措施。高?；颊咴谏鲜鲎o理措施的基礎(chǔ)上遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素鈣、間歇性氣囊加壓、及穿戴彈力襪預(yù)防。針對尿潴留及尿路感染，采取術(shù)后評估患者尿量，督促其及時排尿，指導(dǎo)其進行盆底肌及膀胱肌訓(xùn)練、留置導(dǎo)尿管前后無菌操作、每日更換尿袋，多飲水、保持會陰清潔、保持尿管通暢的預(yù)防措施[8]。針對心理問題的預(yù)防，術(shù)前要介紹子宮癌或卵巢癌的相關(guān)知識，手術(shù)治療流程及注意事項和預(yù)后效果等， 介紹預(yù)后良好的案例，增強患者治療的信心。向患者介紹術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及解決措施，使患者有心理預(yù)期。鼓勵患者家屬對患者加強情感支持，充分尊重患者的隱私權(quán)，進行腹部、會陰部操作時注避免無關(guān)人員進入等。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 護理滿意度:包括3個級別，非常滿意、一般、不滿意。總分為100分，≥85分表示非常滿意，71～84 分表示滿意，≤70分表示不滿意[9]。

1.4.2 風(fēng)險事件:統(tǒng)計2組風(fēng)險事件的發(fā)生率，包括腹脹、尿潴留、切口感染、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成等。

1.4.3 心理狀態(tài):分別采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[10]及漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[11]對患者的心理狀況進行評估。評分越高，表示心理狀況越差。

1.4.4 記錄患者住院期間護理不良事件發(fā)生情況，包括護理投訴、護理糾紛、護理差錯。

1.4.5 生活質(zhì)量:比較2組干預(yù)前后生活質(zhì)量變化。采用歐洲癌癥研究和治療協(xié)作組生活質(zhì)量核心問卷(QLQ-C30)[12]進行評價，得分越高提示生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 2組護理滿意度比較 觀察組護理總滿意率為91.67%，對照組總滿意率為80.00%，觀察組滿意率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組護理滿意度比較 n=60,例

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，對照組總發(fā)生率為30.00%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=60,例(%)

2.3 2組心理狀況比較 干預(yù)前，2組HAMA及HAMD評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。護理干預(yù)后，2組HAMA及HAMD評分均顯著降低，且研究組明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組心理狀況比較 n=60,分，

2.4 2組生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，2組患者QLQ-C30各項評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) 。護理干預(yù)后，2組QLQ-C30各項評分均顯著升高，且研究組明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組生活質(zhì)量比較 n=60，分，

2.5 2組護理不良事件發(fā)生率比較 研究組護理不良事件發(fā)生率為6.67%，對照組為21.67%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組護理不良事件發(fā)生率比較 n=60，例(%)

3 討論

卵巢癌、子宮癌是女性常見的惡性腫瘤。根治手術(shù)治療是延長患者生存時間，改善遠期預(yù)后的關(guān)鍵。而護理是醫(yī)院重要輔助治療手段，護理質(zhì)量是影響患者治療效果的主要因素。風(fēng)險防范式護理模式是一種根據(jù)患者病情、機體特點及疾病變化規(guī)律，對患者住院期間可能出現(xiàn)的風(fēng)險事件進行評估，從而采取相應(yīng)的預(yù)防性干預(yù)措施，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率的一種新型的護理干預(yù)模式[13,14]。此外這種護理模式還能夠有效提高患者對護理的滿意度，減少護患糾紛，改善醫(yī)療環(huán)境，改善患者的心理健康，提高其生活質(zhì)量[15]。

3.1 預(yù)防并發(fā)癥 目前常規(guī)的路徑護理模式是缺少針對性，加之護理人員對風(fēng)險事件的意識性較差，因此，不能及時有效的預(yù)防婦科腫瘤患者圍手術(shù)期的風(fēng)險事件的發(fā)生。臨床上，婦科腫瘤患者多需要進行手術(shù)治療，但婦科腫瘤手術(shù)一般切除范圍廣，創(chuàng)傷大，容易對其他臟器干擾，術(shù)后術(shù)后腹脹、尿潴留、皮下出血、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥常見，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。報道顯示，深靜脈血栓尤其是下肢深靜脈血栓形成是婦科腫瘤患者術(shù)后發(fā)病率最高的并發(fā)癥[16]，且血栓可在深靜脈之中的任何部位，此并發(fā)癥一旦發(fā)展，輕則下肢浮腫、疼痛、麻木，重則栓子脫落引起肺栓塞，導(dǎo)致胸痛、呼吸困難，甚至休克猝死。據(jù)報道，婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)病率可高達近30%，其中因血栓脫落導(dǎo)致的死亡率可達80%。婦科腫瘤患者術(shù)后因長時間臥床，血液緩慢，加之手術(shù)時間長、靜脈輸注藥物導(dǎo)致靜脈壁損傷，及部分患者可能存在高脂血癥等高危因素，極易發(fā)生深靜脈血栓[17]。婦科腫瘤切除手術(shù)范圍大，容易傷及支配膀胱的交感神經(jīng)和副交感神，導(dǎo)致膀胱麻痹，出現(xiàn)功能障礙而引起尿潴留，同時切除子宮韌帶、子宮旁組織等也使膀胱失去支撐而發(fā)生位置的改變而后傾，并且手術(shù)操作可導(dǎo)致膀胱、尿道、輸尿管等血液供應(yīng)不足，加之術(shù)后留置導(dǎo)尿管等一系列因素的影響，都導(dǎo)致婦科腫瘤患者發(fā)生率尿潴留[18]，可高達50%，在給患者帶來痛苦的同時，也顯著增加了患者尿路感染的幾率，既直接影響手術(shù)效果，也給患者生理、心理帶來損傷。因此，對于圍手術(shù)期的婦科腫瘤患者而言，預(yù)防控制術(shù)后深靜脈血栓形成、尿潴留、泌尿系感染等并發(fā)癥最為關(guān)鍵，才能保證患者手術(shù)治療的效果，降低圍手術(shù)期的死亡率。風(fēng)險防范式護理管理可降低風(fēng)險，減少損，保證預(yù)后。該護理模式通過對護理人員進行有效的培訓(xùn)，增加其風(fēng)險相關(guān)事件認知的知識儲備，進而加強其對于風(fēng)險事件的危險因素分析能力，進行風(fēng)險評估，進而開展有針對性的預(yù)防性護理，并及時發(fā)現(xiàn)，盡早治療。結(jié)果證實，實施風(fēng)險管理護理模式的觀察組的下肢深靜脈血栓形成、尿潴留、尿路感染、腹脹的并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于常規(guī)護理組(P<0.05)，證實了風(fēng)險預(yù)防式護理模式在婦科腫瘤圍手術(shù)期的應(yīng)用價值，具有良好的降低風(fēng)險效果，實用性高。

3.2 改善患者心理健康及生活質(zhì)量 子宮及卵巢是女性重要的生殖器，手術(shù)切除導(dǎo)致患者感覺身體殘缺，喪失女性特征，尤其是年輕的患者擔(dān)心切除子宮或卵巢會對日后的生理及性生活造成影響，影響夫妻感情，加之對腫瘤及手術(shù)后復(fù)發(fā)的擔(dān)憂、恐懼等，極易造成嚴重的負面情緒，心理負擔(dān)過重。研究證實，焦慮、抑郁等是婦科腫瘤患者圍手術(shù)期最常見的負面情緒，如得不到及時有效的疏導(dǎo)，會影響治療效果，部分患者甚至自暴自棄和悲觀失望，拒絕接受治療，還能降低患者的免疫力而加速癌癥的進展[19]，同時也導(dǎo)致其生活質(zhì)量降低。因此，對婦科腫瘤圍手術(shù)患者，除了生理方面風(fēng)險預(yù)防干預(yù)外，還要對其心理問題進行預(yù)防性干預(yù)。本研究對患者正確評估，針對患者焦慮抑郁問題進行針對性的預(yù)防及干預(yù)，消除患者負面情緒，使其增強抗癌治療的信心，積極地面對病情，以健康的心態(tài)迎接生活。結(jié)果顯示，護理干預(yù)后患者的HAMA及HAMD評分均顯著降低(P<0.05)，QLQ-C30各項評分均顯著升高(P<0.05)。圍手術(shù)期間，患者的的心理狀態(tài)較為穩(wěn)定，生活質(zhì)量也升高，對護理的進行也較為滿意，因此護理滿意率顯著提高，護理投訴率也較低。同時該護理方式通過對護理人員的培訓(xùn)增強了其專業(yè)技能，因此護理糾紛率及差錯率明顯下降(P<0.05)。

綜上所述，通過對婦科腫瘤患者圍手術(shù)期患者進行風(fēng)險預(yù)防式護理干預(yù)，包括生理及心理上的護理，能夠有效地預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，改善患者心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，同時也提高了患者對護理的滿意度，也降低了護理人員在護理行為中的差錯率，改善了護患關(guān)系，具有較高的臨床應(yīng)用價值。