閆建平

（魚(yú)臺(tái)縣人民醫(yī)院超聲科 山東 濟(jì)寧 272300）

心包疾病在臨床上是一種較為常見(jiàn)的心血管疾病之一，其中縮窄性心包炎（constrictive pericarditis, CP）病癥占絕大多數(shù),縮窄性心包炎的主要癥狀表現(xiàn)為：在早期患者出現(xiàn)心慌、勞力性呼吸困難等癥狀，到后期出現(xiàn)肝大、下肢浮腫、腹水以及胸水[1]。大多數(shù)的縮窄性心包炎屬于慢性病例，隨著時(shí)間病情逐漸加重，縮窄性心包炎的診斷和治療比較困難，可供選擇的治療方法不多，且預(yù)后效果并非100%理想，外科行心包全切除術(shù)是目前治療縮窄性心包炎的唯一有效治療手段。我國(guó)縮窄性心包炎的主要發(fā)病原因是結(jié)核桿菌感染，結(jié)核病多見(jiàn)于經(jīng)濟(jì)條件較差的家庭，很多患者在出現(xiàn)不適癥狀后不選擇積極檢查治療，等出現(xiàn)典型癥狀后才來(lái)醫(yī)院就診，一般癥狀都已經(jīng)處于后期纖維化階段，提高了治療難度。因此，盡早做出明確的診斷對(duì)于患者能否得到有效的治療有重要意義。CP的診斷通常以影像學(xué)為主，主要有X線、超聲心動(dòng)圖、CT、MRI等多種影像學(xué)技術(shù)[2]。超聲心動(dòng)圖在CP的診斷中也非常重要，主要表現(xiàn)有室間隔抖動(dòng)、心包增厚、心包鈣化、下腔靜脈增寬等，吳滿麗等對(duì)于84例縮窄性心包炎患者的超聲心動(dòng)圖診斷結(jié)果統(tǒng)計(jì)顯示，超聲心動(dòng)圖的診斷總敏感性為96.4%。CT診斷可以顯示心包厚度以及鈣化、上下腔靜脈、奇靜脈擴(kuò)張和房室受壓心臟外形改變，具有高密度分辨力，容易顯示CP心包的厚度和鈣化程度，還可以確定病癥位置[3]。超聲心動(dòng)圖結(jié)合CT對(duì)于縮窄性心包炎的診斷有互補(bǔ)作用，本次研究主要分析超聲心動(dòng)圖聯(lián)合CT在縮窄性心包炎的診斷中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月—2020年6月我院收治的縮窄性心包炎患者46例作為研究對(duì)象，其中男性29例，女性17例，患者年齡37～74歲，平均（45.1±2.17）歲，臨床癥狀表現(xiàn)為腹脹16例（占總病例34.8%）、乏力27例（58.7%）、胸悶43例（93.5%）、肝臟腫大15例（32.6%）、下肢浮腫26例（56.5%）等。所有患者在術(shù)前均進(jìn)行超聲心電圖和CT檢查，排除有精神疾病患者、心臟其他嚴(yán)重病癥患者以及處于妊娠期哺乳期等患者，所有患者對(duì)本次研究知情且簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

術(shù)前所有患者均進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和CT檢查。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查選用彩色多普勒超聲診斷儀西門(mén)子 Sequoia512型進(jìn)行檢查，探頭頻率為2.5～4.25MHz。在患者呼吸處于平穩(wěn)的情況下經(jīng)胸探查心臟，患者取仰臥位或者平臥位，使檢查位置充分暴露，對(duì)檢查部位進(jìn)行清潔，聲窗選擇胸骨旁、心尖、劍突下以及非標(biāo)準(zhǔn)切面等，超聲心動(dòng)圖的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有心包厚度、鈣化、上下腔靜脈的增寬情況、心室腔的變化、室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)以及心臟舒張功能受限情況，診斷結(jié)果符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)三條以上可以確診為縮窄性心包炎。

CT檢查選擇美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Hispeed螺旋CT對(duì)患者胸部進(jìn)行CT掃描，在檢查前要控制好患者的心率，若患者心率大于80次/min，則根據(jù)患者當(dāng)前心率、身高以及體重情況給予患者適量的倍他樂(lè)克，患者取側(cè)臥位，使用常規(guī)層掃描，層間距5mm，矩陣512×512。CT診斷依據(jù)主要是心包增加的厚度、鈣化、心臟邊緣的僵直、上下腔靜脈擴(kuò)張狀況、房室受壓心室外形變化等，診斷結(jié)果出現(xiàn)上述診斷依據(jù)2項(xiàng)以上即可診斷為縮窄性心包炎。

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聯(lián)合CT診斷判斷由一名超聲醫(yī)師與一名CT醫(yī)師在不知診斷結(jié)果的情況下對(duì)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和CT檢查結(jié)果進(jìn)行分析診斷，討論一致后做出診斷，滿足經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖判斷標(biāo)準(zhǔn)3條以上或者滿足CT診斷標(biāo)準(zhǔn)2條以上可診斷為縮窄性心包炎。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。診斷準(zhǔn)確率=影像學(xué)診斷陽(yáng)性例數(shù)/經(jīng)手術(shù)病理檢測(cè)總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

46例患者在手術(shù)治療后，切除標(biāo)本經(jīng)病理檢測(cè)結(jié)果顯示，46例患者均為縮窄性心包炎，檢測(cè)率為100%，主要病因有：結(jié)核桿菌感染20例（43.5%），化膿性改變4例（8.7%），非特異性16例（34.8%）。可以看出，結(jié)核是主要病因。

2.1 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷結(jié)果

46例術(shù)后證實(shí)為縮窄性心包炎的患者超聲心動(dòng)圖結(jié)果顯示：心臟舒張受限(78.26%)比例最高，其次是心房增大（58.70%），鈣化（13.01%）最低。見(jiàn)表1。

表1 縮窄性心包炎在超聲心動(dòng)圖中表現(xiàn)

2.2 CT診斷縮窄性心包炎結(jié)果

46例術(shù)后證實(shí)為縮窄性心包炎的患者CT結(jié)果顯示：心包增厚（71.74%）比例最高，其次是鈣化（58.70%），心房縮?。?6.09%）最低。見(jiàn)表2。

表2 縮窄性心包炎在CT中的表現(xiàn)

2.3 影像學(xué)診斷陽(yáng)性率

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢測(cè)符合率與CT檢測(cè)檢查符合率對(duì)比（χ2=0.337，P＞0.05）， 兩組數(shù)據(jù)對(duì)比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種檢查方法對(duì)縮窄性心包炎的診斷準(zhǔn)確率相近；而經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聯(lián)合CT診斷準(zhǔn)確率與經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷準(zhǔn)確率對(duì)比（χ2=4.039，P＜0.05），兩組數(shù)據(jù)對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；聯(lián)合診斷方法與CT診斷準(zhǔn)確率比較差異顯著（χ2=2.191，P＜0.05）。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聯(lián)合CT診斷縮窄性心包炎的準(zhǔn)確率與單一檢測(cè)方法比較，準(zhǔn)確率最高（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、CT以及兩種聯(lián)合檢查的診斷符合率

3 討論

縮窄性心包炎是由于各種原因?qū)е滦陌K壁出現(xiàn)炎癥，使得纖維素滲出物出現(xiàn)沉積，導(dǎo)致心包增厚甚至出現(xiàn)鈣化現(xiàn)象，當(dāng)心包受侵的范圍較廣時(shí)，就會(huì)像一個(gè)硬殼將心臟包圍，進(jìn)一步形成縮窄環(huán)，在心臟舒張充盈時(shí)受限，引起血液流動(dòng)力學(xué)的一系列改變[4]，多為慢性。由于心室舒張受到阻礙，心搏量也會(huì)出現(xiàn)下降，為了維持身體血液循環(huán)，患者的心率必然會(huì)增快，同時(shí)上下腔靜脈回流也會(huì)因心包縮小而受阻，出現(xiàn)靜脈血液升高、頸靜脈擴(kuò)張、肝臟腫大、腹水等一系列癥狀[5]?；颊咧饕憩F(xiàn)為呼吸困難、勞力性疲乏、食欲不振等，主要原因是心搏量降低所導(dǎo)致。由于縮窄性心包炎特異性不夠明顯，待發(fā)現(xiàn)時(shí)病情常處于晚期，原有的病理特征已經(jīng)喪失，給臨床診斷帶來(lái)較大困難，目前臨床主要依靠經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和CT進(jìn)行診斷，本次研究主要分析兩種診斷方式對(duì)縮窄性心包炎的診斷價(jià)值。

本次研究得出，單一診斷的準(zhǔn)確率不夠理想，兩者聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確率較高，通過(guò)對(duì)46例經(jīng)手術(shù)病理確診的縮窄性心包炎患者進(jìn)行影像學(xué)檢測(cè)，結(jié)果表明，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢測(cè)診斷出40例縮窄性心包炎，診斷準(zhǔn)確率為86.96%，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖對(duì)于顯示心腔以及患者心臟功能狀況較好，但是有時(shí)對(duì)于區(qū)分縮窄性心包炎與限制性心肌病較為困難；經(jīng)CT檢測(cè)診斷出38例縮窄性心包炎，診斷準(zhǔn)確率為82.6%，CT對(duì)于評(píng)估心包厚度以及鈣化位置具有較高準(zhǔn)確率，但是對(duì)于細(xì)小鈣化的觀察容易受到心臟活動(dòng)的影響，導(dǎo)致出現(xiàn)漏診或誤診的情況。通過(guò)兩種檢查方法數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖對(duì)于鈣化的檢測(cè)診斷率不及CT，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比差異顯著（P＜0.05），而在心房增大等心臟結(jié)構(gòu)變化方面，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷準(zhǔn)確率要明顯優(yōu)于CT檢測(cè)（P＜0.05）。

綜上所述，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖與CT對(duì)于縮窄性心包炎的診斷具有互補(bǔ)效果，兩種檢測(cè)方法聯(lián)合診斷與單一方法診斷比較，可以有效提高診斷準(zhǔn)確率，減少誤診和漏診情況，對(duì)于縮窄性心包炎的診斷和治療具有積極作用。