孫靜靜，王 建，李龍海，董 葆，

（1.阜陽市第二人民醫(yī)院腎臟病科，阜陽 236015；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100044）

IgA腎病為我國常見原發(fā)性腎小球疾病，其癥狀復(fù)雜多變，患病率高，約占原發(fā)性腎小球疾病的40%左右，損害極為嚴重［1-2］。臨床研究發(fā)現(xiàn)［3］，IgA腎病的病理類型多種多樣，且癥狀輕重不一，為免疫病理診斷，癥狀主要表現(xiàn)為：蛋白尿、血尿、血壓升高，嚴重的表現(xiàn)為腎功能不全。IgA腎病以腎小球系膜區(qū)IgA、c3沉積為主，同時可能伴有IgM或IgG沉積［4］。有研究證明［5］，超過一半的IgA腎病患者經(jīng)過長達30年的疾病進展至終末期，終末期腎病患者的死亡率極高，嚴重危及患者生命安全，且引起癥狀、病理及表現(xiàn)均各不相同，病理特征和影響IgA腎病預(yù)后因素也有所不同。臨床研究發(fā)現(xiàn)［6］，腎病范圍內(nèi)的高血壓、高尿酸血癥、腎功能受損程度和蛋白尿均是疾病進展為終末期腎臟疾病的危險因素，IgM在腎組織中的沉積影響著多種腎臟疾病發(fā)展，因此研究IgM 沉積IgA腎病患者的臨床和病理關(guān)系較為重要，能為早期發(fā)現(xiàn)腎臟病理類型提供依據(jù)。本次研究將患者分為IgM 沉積和IgM 陰性組，對比其臨床癥狀和病理特征，分析其之間的關(guān)系，為臨床診治提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年6月～2019年6月于我院就診的145例原發(fā)性IgA腎病患者作為研究對象，將患者按檢查結(jié)果分為兩組，即IgM沉積組（72例）和IgM陰性組（73例）。納入標準：①符合原發(fā)性IgA腎病診斷標準；②伴有高血壓、血尿、蛋白尿及水腫癥狀；③患者年齡大于18歲；④患者對研究內(nèi)容知情，并簽署同意書；⑤研究經(jīng)我院倫理委員會批準。排除標準：①患者有嚴重原發(fā)性疾病，如心腦血系統(tǒng)疾??；②患者有消耗性疾病，如活動性結(jié)核病、惡性腫瘤等；③患者有腎移植手術(shù)史；④患者為繼發(fā)性IgA腎病，如肝硬化相關(guān)腎炎、乙肝病毒相關(guān)腎炎和過敏性紫癜腎損害；⑤患者腎活檢組織中，腎小球數(shù)量小于10個；⑥患者臨床資料不全。

其中，兩組一般資料比較，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可對比分析，見表1。

表1 兩組一般資料情況比較（n）

1.2 方法對2組患者的性別、年齡、病程和臨床表現(xiàn)及尿常規(guī)、血生化指標、尿系列蛋白、24h尿蛋白定量等資料進行回顧性分析。鏡下血尿為尿紅細胞大于3個/HP。高血壓：非同日2次以上的測量舒張壓≥12kPa或收縮壓≥18.6kPa。采用CKD-EPI估算腎小球濾過率（eG-FR），進行慢性腎臟病（chronic kidney diseases，CKD）分期。腎病綜合征定義：尿蛋白大于3.5g/24h，血蛋白小于30g/L，并伴有水腫、高脂血癥。

腎活檢?。?2.5±10.2）個腎小球，在顯微鏡下解剖、觀察、分割，采用直接免疫熒光法檢測患者腎組織中的IgA、IgG、IgM、C1q、C3的沉積部位、強度。采用光鏡觀察患者腎小球、腎血管病變、腎小管間質(zhì)情況。腎組織常規(guī)處理后，由兩名腎臟病理醫(yī)師采用盲法閱片。

腎臟病理學(xué)結(jié)果判定［9］：①采用熒光強度判斷免疫復(fù)合物沉積強度。高倍鏡下未見為陰性；低倍鏡下勉強可見，而高倍鏡下明顯可見為+；低倍鏡下明顯可見，而高倍鏡下清晰可見為++；低倍鏡下清晰可見，而高倍鏡下耀眼為+++；低倍鏡下耀眼，而高倍鏡下刺眼為++++。本次我院研究中，IgM沉積組為+++～++++，IgM陰性組為陰性。②采用Katafuchi et al半定量積分比較各項病理參數(shù)。③采用Lee氏標準評定腎臟病理變化，其主要分為5級。④采用牛津分類標準進行半定量分級，主要有腎小管萎縮或腎間質(zhì)纖維化、腎小球節(jié)段性硬化或粘連、毛細血管內(nèi)皮細胞增生、系膜細胞增生。

1.3 觀察指標 兩組患者臨床特征情況比較；兩組患者尿蛋白指標情況比較；兩組患者生化指標情況比較；兩組患者腎臟病理學(xué)情況比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析本次我院研究數(shù)據(jù)，均采用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0進行分析，采用均數(shù)±方差表示計量數(shù)據(jù)，采用［n（%）］表示計數(shù)資料，采用t或x2或u檢驗進行組間比較，判斷統(tǒng)計學(xué)是否具有意義的標準是P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征情況比較兩組高血壓、平均舒張壓、平均收縮壓、水腫和肉眼血尿均差異不顯著（P>0.05），IgM沉積組血尿和腎病綜合征明顯比IgM陰性組更多（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床特征情況比較 ［n（%）］

2.2 兩組患者尿蛋白指標情況比較IgM沉積組尿白蛋白、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿總蛋白、24h尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量和尿IgG水平明顯高于IgM陰性組（P<0.05），兩組尿RBP水平差異不顯著（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者尿蛋白指標情況比較 ［M（P25，P75）］

2.3 兩組患者生化指標情況比較兩組血肌酐、血IgM、血IgA水平差異不顯著（P>0.05），IgM沉積組血尿素氮明顯高于IgM陰性組，血白蛋白、eG-FR、血IgG水平明顯低于IgM陰性組，IgM沉積組CKD分期明顯重于IgM陰性組（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者生化指標情況比較［n（%）］

2.4 兩組患者腎臟病理學(xué)情況比較IgM沉積組Lee氏分級Ⅳ級多于IgM陰性組，但差異差異不顯著（P>0.05），IgM沉積組T1和T2明顯多于IgM陰性組，T0明顯低于IgM陰性組（P<0.05），IgM沉積組M1、E1和S1多于IgM陰性組，但差異差異不顯著（P>0.05），IgM沉積組腎小管間質(zhì)積分和總積分明顯高于IgM陰性組（P<0.05），見表5。

表5 兩組患者腎臟病理學(xué)情況比較［n（%）］

3 討論

IgA腎病是一種免疫病理診斷，患者的病變程度可能不一。有文獻報道［7］，IgA腎病可能發(fā)生在任何年齡，其高發(fā)人群在20～40歲之間，我國是IgA腎病高發(fā)區(qū)，并且原發(fā)性IgA腎病最多。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)［8］，IgA腎病患者的病情呈進行性發(fā)展，最終可進展為終末期腎病，危及患者生命健康。本次研究顯示，所有患者的臨床癥狀，如高血壓、平均舒張壓、平均收縮壓、水腫和肉眼血尿均差異不顯著，但IgM沉積患者的血尿和腎病綜合征與IgM陰性患者相比明顯更多，由此可知IgM沉積患者的臨床癥狀更為嚴重，可以用于判斷疾病嚴重程度。

有研究發(fā)現(xiàn)［9］，腎小球系膜區(qū)IgM沉積患者會出現(xiàn)更重的蛋白尿水平，但IgM沉積患者的尿蛋白水平高于IgM陰性患者。本次研究顯示，IgM沉積患者尿白蛋白、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿總蛋白、24h尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量和尿IgG水平均高于IgM陰性患者，可見IgM沉積患者蛋白尿相對更多，監(jiān)測蛋白尿水平有助于疾病的判定。

有文獻報道稱［10-11］，IgM是發(fā)展過程中最早合成、分泌出的抗體，其在細胞因子作用下會轉(zhuǎn)換成為IgG。有研究認為［12-13］，T細胞與腎病患者病情變化關(guān)系密切，且多數(shù)腎病患者均存在T細胞功能障礙，最終影響IgM向IgM轉(zhuǎn)換，導(dǎo)致IgM水平異常升高，進而加重病情，增加臨床治療難度。臨床研究發(fā)現(xiàn)［14-15］，IgA腎病IgM沉積患者和血IgM水平上升具有相關(guān)性，因此推測血IgM沉積是IgA腎病不良預(yù)后的指證之一。本次研究顯示，IgM沉積患者與IgM陰性患者的血肌酐、血IgM、血IgA水平差異不顯著，IgM沉積患者血尿素氮明顯高于IgM陰性患者，血白蛋白、eG-FR、血IgG水平明顯低于IgM陰性患者，IgM沉積患者的CKD分期則明顯重于IgM陰性患者，患者的血IgM差異不顯著其原因還需進一步探討，而血IgG水平明顯降低，則與IgA腎病的發(fā)病機制有關(guān)，由此證明IgM沉積患者的腎功能損失更明顯。

本次研究中采用了Lee氏分級、牛津分類和Katafuchi半定量分析病理分級系統(tǒng)評價患者的腎臟病理情況，其獲取的信息更為全面，Lee氏分級顯示IgM沉積患者Ⅳ級多于IgM陰性患者，但差異差異不顯著，IgM沉積患者的T1和T2明顯多于IgM陰性患者，T0明顯低于IgM陰性患者，IgM沉積患者的M1、E1和S1多于IgM陰性患者，但差異差異不顯著，IgM沉積患者腎小管間質(zhì)積分和總積分明顯高于IgM陰性患者，此結(jié)果證明IgM沉積患者腎小球硬化明顯增多，其間質(zhì)炎癥細胞浸潤顯著，IgM沉積患者的腎小管間質(zhì)損害更為嚴重，腎臟總體病理損傷更顯著。有研究認為［16］，IgA腎病的臨床表現(xiàn)和病理類型無明顯相關(guān)性，如果臨床懷疑為IgA腎病，需盡早進行腎活檢準確判斷疾病的嚴重程度，延緩患者的疾病進展。

IgM沉積患者與IgM陰性患者相比，其臨床表現(xiàn)更嚴重，尿蛋白水平明顯更高，腎小球損傷更重，其總的病理損害更為顯著。