王敏茹，丁 茜，徐會(huì)蓮，梁 軍

（東城區(qū)第一人民醫(yī)院 1.腎內(nèi)科 2.呼吸科,北京 100000）

我國(guó)慢性腎臟病患病率達(dá)到10%以上,全國(guó)范圍內(nèi)患者人數(shù)超過(guò)1億,且發(fā)病率呈現(xiàn)不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì),患者因?yàn)槟I臟主要功能喪失,導(dǎo)致一系列癥狀與代謝紊亂,包括呼吸系統(tǒng)、心血管、胃腸道、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等,如得不到及時(shí)有效的糾正,可誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥,危害患者心理和身體健康造成極大危害［1-2］。維持性血液透析是終末期腎病患者生命維持的重要方法之一,然而隨著患者抵抗力的下降,再加上、高容量負(fù)荷、高血壓、血流動(dòng)力學(xué)異常等諸多因素易導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生,最終可能導(dǎo)致患者死亡,慢性腎功能衰竭患者一旦并發(fā)心力衰竭,其死亡率將大大增加［3］。近年來(lái)相關(guān)研究表明［4］,外周血清糖鏈抗原125（Carbohydrate antigen 125,CA125）水平與心衰嚴(yán)重程度關(guān)系密切。CA125屬于分子量較大的黏蛋白,一般情況下不能進(jìn)入到外周血液中,因此健康人以及多數(shù)良性疾病患者其血清中CA125的含量極少［5-6］。本研究對(duì)維持性血液透析合并心衰患者血清CA125進(jìn)行測(cè)定,對(duì)比其與未合并心衰患者的差異,分析血清CA125水平與心功能的關(guān)系,旨在探討血清CA125在維持性血液透析合并心衰中的預(yù)測(cè)評(píng)估價(jià)值,為臨床提供參考,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2017年1月～2019年9月本院96例慢性腎功能衰竭行維持性血液透析治療合并心衰患者作為觀察組,并根據(jù)其心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)又分為Ⅰ/Ⅱ級(jí)（n=29）、Ⅲ級(jí)（n=36）、Ⅳ級(jí)（n=31）三個(gè)亞組。其中男性52例,女性44例；年齡47～78歲,平均（64.26±5.19）歲；透析齡7～61個(gè)月,平均（39.89±7.06）個(gè)月；原發(fā)疾?。禾悄虿∧I臟疾病32例,慢性腎小球腎炎38例,高血壓腎病19例,慢性腎盂腎炎4例,其他3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合慢性腎功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］,于本院行規(guī)律維持性血液透析,且透析時(shí)間在3個(gè)月以上；（2）符合慢性心力衰竭診斷治療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］,透析期間出現(xiàn)呼吸困難加重,端坐呼吸困難,煩躁不安,咳白或粉色泡沫痰,雙肺濕羅音,口唇發(fā)紺,心率加快；（3）年齡≥18歲；（4）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò),患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）3個(gè)月內(nèi)存在創(chuàng)傷或手術(shù)史；（2）合并自身免疫或風(fēng)濕性疾??；（3）合并惡性腫瘤；（4）合并血液系統(tǒng)疾病；（5）近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性感染、肺部感染、敗血癥等；（6）入組前3個(gè)月內(nèi)存在輸血史。另選擇同期收治的終慢性腎功能衰竭行維持性血液透析未合并心衰患者60例作為對(duì)照組,其中男性33例,女性27例；年齡48～79歲,平均（64.05±5.04）歲；透析齡7～59個(gè)月,平均（39.47±6.42）個(gè)月。兩組性別、年齡、透析齡資料比較（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法觀察組與對(duì)照組均行規(guī)律性血液透析,采用DBB-27日機(jī)裝透析機(jī),透析器威高F15,聚砜膜有效膜面積為1.5 m2（威海威高血液凈化制品有限公司生產(chǎn)）,透析液為碳酸氫鹽,給予普通肝素抗凝,血流量設(shè)置為180～240 mL/min,單純超濾1h,超濾量為1000 mL,之后更改為常規(guī)血透,總脫水量為2000～4000 mL,3次/周。透析3 h后,合并貧血者給予重組人促紅素治療,劑量120IU/kg。合并心力衰竭者給予積極抗心力衰竭治療,根據(jù)患者病情給予相應(yīng)合適劑量的硝酸酯、醛固酮拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素受體阻斷劑/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。

1.2.2 血清檢測(cè)抽取4 mL清晨空腹靜脈血,離心機(jī)3 000 r/min離心15 min,取血清,－80℃儲(chǔ)存待檢；通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清CA125含量,采用羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司試劑盒,嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作。

1.2.3 心臟超聲心動(dòng)圖測(cè)定觀察組患者均接受心臟超聲心動(dòng)圖檢查,采用飛利浦CX50彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率2.0～3.2MHz,左心室腱索水平作為標(biāo)準(zhǔn),開(kāi)啟心電圖掃描,依照美國(guó)超聲學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）,根據(jù)Simpson原理計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.3 心功能分級(jí)參照美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［9］,Ⅰ級(jí)：患者有心臟病,但日常的活動(dòng)不受限,一般性的活動(dòng)不會(huì)導(dǎo)致心悸、疲乏、呼吸困難、心絞痛癥狀；Ⅱ級(jí)：患者體力活動(dòng)受輕度限制,休息時(shí)無(wú)明顯癥狀,但一般活動(dòng)即可引起疲乏、呼吸困難、心悸、心絞痛癥狀；Ⅲ級(jí)：患者體力受限明顯,較平時(shí)輕微的活動(dòng)即可引起上述癥狀；Ⅳ級(jí)：患者不可從事任何體力活動(dòng),休息狀態(tài)下也可表現(xiàn)為心衰并在體力活動(dòng)后表現(xiàn)加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0,計(jì)量資料符合正態(tài)分布多組間比較采用F檢驗(yàn),組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),繪制受試者工作特征曲線（ROC 曲線）評(píng)估血清CA125檢測(cè)對(duì)維持性血液透析合并心衰的診斷價(jià)值,采用pearson相關(guān)性分析血清CA125與患者心臟超聲指標(biāo)之間的相關(guān)性,P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清CA125水平比較觀察組患者血清CA125含量為（84.40±11.91）U/mL,對(duì)照組為（25.75±4.41）U/mL,觀察組患者血清CA125含量高于對(duì)照組（P<0.05）。

2.2 血清CA125水平評(píng)估維持性血液透析合并心衰效能分析血清CA125水平在評(píng)估維持性血液透析合并與未合并心衰中的評(píng)估ROC曲線下面積為0.893［95%CI（0.844-0.943）］,敏感度為86.50%,特異度為78.30%,截點(diǎn)值為45.00U/mL,見(jiàn)圖1。

圖1 血清CA125水平在評(píng)估維持性血液透析合并與未合并心衰效能分析

2.3 不同心功能分級(jí)患者血清CA125以及心衰相關(guān)指標(biāo)水平比較心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)患者血清CA125水平高于Ⅲ級(jí)患者,Ⅲ級(jí)患者高于Ⅰ/Ⅱ級(jí)患者（P<0.05）。心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)患者心臟彩超參數(shù)LVEDD大于Ⅲ級(jí)患者,LEVF水平低于Ⅲ級(jí)患者,Ⅲ級(jí)患者LVEDD大于Ⅰ/Ⅱ級(jí)患者,LEVF水平低于Ⅰ/Ⅱ級(jí)患者（P<0.05）,見(jiàn)表1。

表1 不同心功能分級(jí)患者血清CA125以及心衰相關(guān)心臟參數(shù)水平比較

2.4 血清CA125水平評(píng)估患者心功能分級(jí)的效能分析血清CA125水平評(píng)估觀察組Ⅰ/Ⅱ級(jí)與Ⅲ級(jí)心衰ROC曲線下面積為0.813［95%CI（0.707-0.919）］,敏感度為83.30%,特異度為72.40%；評(píng)估Ⅲ級(jí)與Ⅳ級(jí)心衰ROC曲線下面積為0.853［95%CI（0.765-0.941）］,敏感度為83.90%，特異度為77.80%，見(jiàn)表2，圖2、圖3。

表2 血清CA125水平評(píng)估患者心功能分級(jí)的效能分析

圖2 血清CA125水平在評(píng)估觀察組Ⅰ/Ⅱ級(jí)與Ⅲ級(jí)心衰效能分析

圖3 血清CA125水平在評(píng)估觀察組Ⅲ級(jí)與Ⅳ級(jí)心衰效能分析

2.5 血清CA125水平與心衰指標(biāo)LVEDD、LEVF的相關(guān)性分析血清CA125水平與心衰指標(biāo)LVEDD 呈正相關(guān)（r=0.326,P<0.05）,與LEVF呈負(fù)相關(guān)（r=-0.602,P<0.05）,見(jiàn)圖4、圖5。

圖4 血清CA125水平與心衰指標(biāo)LVEDD的相關(guān)性分析

圖5 血清CA125水平與心衰指標(biāo)LEVF的相關(guān)性分析

3 討論

心衰是慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者嚴(yán)重并發(fā)癥和主要死亡原因之一,目前認(rèn)為,終末期腎病造成心衰的緣由主要包括高血壓、高脂血癥、尿毒癥心肌病、尿毒癥性心包炎、貧血、水鈉潴留、甲狀旁腺激素增多、酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、心律失常等。終末期腎病患者心臟主要變化為冠狀血管硬化、左心室肥厚、 心臟體積增大、心肌功能紊亂,任何因素造成的心臟負(fù)荷增加均可能造成心力衰竭,導(dǎo)致患者猝死［10］。

近年來(lái),研究指出［11］,心衰患者血清CA125水平顯著增高,且增高幅度與患者心功能分級(jí)關(guān)系密切。CA125是高分子聚合糖蛋白之一,分布于機(jī)體子宮內(nèi)膜、腹膜、心包、胸膜等間皮組織細(xì)胞和組織中,心衰發(fā)生時(shí),機(jī)體室壁張力增加,激活交感-腎上腺系統(tǒng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng),加重缺血缺氧,致白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-10、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子釋放增加,刺激間皮細(xì)胞以及上皮細(xì)胞的增生,導(dǎo)致血清 CA125 高表達(dá)；此外,心衰患者均存在不同程度體循環(huán)或肺循環(huán)淤血,刺激炎性因子分泌,使機(jī)體胸膜及腹膜間皮細(xì)胞增生,信號(hào)肽表達(dá)增多,CA125分泌量增加；同時(shí)心衰患者血清原癌基因過(guò)度表達(dá),促進(jìn)心肌重塑,形成惡性循環(huán),反過(guò)來(lái)使CA125大量分泌［12］。

本研究中維持性血液透析合并心衰患者血清CA125水平高于未合并心衰者,且血清CA125水平在評(píng)估維持性血液透析患者合并與未合并心衰中的評(píng)估ROC曲線下面積為0.893,說(shuō)明血清CA125檢測(cè)在維持性血液透析患者是否合并心衰的判定中具有較高的應(yīng)用價(jià)值,劉峰等［13］研究結(jié)果支持本結(jié)論。為進(jìn)一步分析血清CA125在合并心衰患者心衰嚴(yán)重程度中的應(yīng)用價(jià)值,本研究通過(guò)NYHA分級(jí)評(píng)估患者心衰嚴(yán)重程度,同時(shí)通過(guò)ROC曲線分析血清CA125水平評(píng)估患者心功能效能,結(jié)果顯示血清CA125水平評(píng)估觀察組Ⅰ/Ⅱ級(jí)與Ⅲ級(jí)心衰、Ⅲ級(jí)與Ⅳ級(jí)心衰時(shí)ROC曲線下面積均達(dá)到0.8以上,說(shuō)明其界值可以作為維持性血液透析合并心衰患者心功能Ⅲ級(jí)和Ⅳ時(shí)的診斷及心功能分級(jí)指標(biāo),然由于樣本量的限制,本研究Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)患者總共僅有28例,因此對(duì)于其在Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)心功能分級(jí)中的鑒別價(jià)值,未作進(jìn)一步比較。心臟超聲是目前公認(rèn)的診斷無(wú)/有癥狀心衰最有用的診斷方法之一,通過(guò)檢測(cè)LVEF、LVEDD、室壁運(yùn)動(dòng)、左室舒張末期容積等可判斷慢性心衰患者疾病嚴(yán)重程度,預(yù)測(cè)患者預(yù)后。丁延魁等［14］研究報(bào)道顯示慢性心衰患者血清中 CA125 濃度與LVEF呈負(fù)相關(guān)。宋桂仙等［15］研究中對(duì)慢性心衰患者通過(guò) CA125 水平聯(lián)合LVEDD對(duì)心功能判斷得出,慢性心衰患者外周血清 CA125 水平與LVEDD呈正相關(guān)。本研究通過(guò)Pearson相關(guān)性分析得出維持性血液透析合并心衰患者血清CA125水平與心衰指標(biāo)LVEDD 呈正相關(guān),與LEVF呈負(fù)相關(guān),與上述研究結(jié)果一致。

綜上所述,維持性血液透析合并心衰患者CA125水平較未合并心衰患者明顯升高,其在患者心衰合并情況的評(píng)估中具有重要價(jià)值,同時(shí)CA125水平對(duì)于合并心衰患者心功能分級(jí)的評(píng)估效能較高,與心衰嚴(yán)重程度密切相關(guān),可作為維持性血液透析患者合并心衰臨床診斷及疾病評(píng)估的重要指標(biāo)。