張敬之，劉曉龍，許思毛

(廣西師范大學(xué) 體育與健康學(xué)院，廣西 桂林 541004)

頸痛泛指人體頸部區(qū)域的疼痛，作為五大慢性疼痛疾病之一，其發(fā)病率高達(dá)71%[1]。且隨著社會(huì)節(jié)奏和生活壓力的不斷遞增，頸痛的發(fā)生仍呈逐年上升的趨勢。頸痛的病因多種多樣，除了最常見的頸椎病以外，還有頸部肌肉勞損、頸部外傷、落枕等其他原因。而除了特異性頸痛以外，無明確病理學(xué)結(jié)構(gòu)改變且客觀檢查無法確診病因的非特異性頸痛則為最常見的頸痛類型[2]。頸痛不僅危害患者的身體健康，影響其日常生活質(zhì)量，還會(huì)為社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。

2016年由我國國務(wù)院頒布的“健康中國2030”規(guī)劃綱要中明確提出要加強(qiáng)體醫(yī)融合和非醫(yī)療健康干預(yù)。2018年美國物理治療學(xué)會(huì)(APTA)制定的頸痛臨床實(shí)踐指南(2017版)指出推薦運(yùn)動(dòng)療法為治療頸痛的主要干預(yù)措施[3]；2016年加拿大制定的頭頸痛非藥物治療的臨床實(shí)踐指南亦指出運(yùn)動(dòng)療法為頸痛康復(fù)治療的首選方法[4]。

瑜伽(Yoga)原為古印度哲學(xué)派系中的一條分支，發(fā)展到今日已然成為全球廣為流行的運(yùn)動(dòng)鍛煉方法。眾多研究證實(shí)，瑜伽可以改善人體生理和心理健康水平，提高身體基本素質(zhì)，增強(qiáng)肌肉功能和柔韌性[5-9]。近年來，采用瑜伽干預(yù)頸痛的研究逐漸增多，但方法學(xué)質(zhì)量參差不齊，結(jié)局指標(biāo)不盡一致，相關(guān)結(jié)論因研究設(shè)計(jì)、運(yùn)動(dòng)處方等多種因素不同而存在差異。本研究旨在對瑜伽干預(yù)頸痛的治療效果進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析，對納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性進(jìn)行討論，為瑜伽和頸痛的研究提供更有力的理論證據(jù)，進(jìn)而為臨床運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案的選擇與制定提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類型 隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)。

1.1.2研究對象 頸痛的成人患者，其國籍、民族、性別、病程不限。

1.1.3干預(yù)措施 試驗(yàn)組采用瑜伽運(yùn)動(dòng)干預(yù)，對照組采用常規(guī)治療方法干預(yù)。

1.1.4結(jié)局指標(biāo) ①目測類比法(Visual analogue scale，VAS)：通過使用0～10刻度的直尺，讓患者根據(jù)主觀感受以在尺上劃線的方式表示疼痛的程度，0分表示無任何痛感，10分代表想象得到的最為劇烈的疼痛[10]。②頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)：量表由10道題構(gòu)成，每題5分共計(jì)總分50分，10道題得分相加所占總分的百分比即為最終指數(shù)。指數(shù)與頸部功能障礙程度成正比，最低為0，最高為50%[11]。③頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度(CROM)：測量患者頸椎各方向主動(dòng)運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的最大角度，角度提升越大說明康復(fù)效果越好[12]。

1.1.5排除標(biāo)準(zhǔn) ①試驗(yàn)對象不滿足頸痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②非中、英文文獻(xiàn)。③無可計(jì)算的試驗(yàn)數(shù)據(jù)或試驗(yàn)數(shù)據(jù)存在缺陷。④試驗(yàn)組為合并干預(yù)研究。⑤重復(fù)發(fā)表的研究。

1.2檢索策略 檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方(Wanfang Data)、維普(VIP)、PubMed、The Cochrane Library、Embase數(shù)據(jù)庫，搜集國內(nèi)外有關(guān)瑜伽治療頸痛的隨機(jī)對照試驗(yàn)，檢索時(shí)限為近10年(2010-2020年)。檢索詞包括瑜伽(Yoga)、頸痛(Neck pain)等。具體檢索策略以The Cochrane Library為例，如框1所示。

框1 檢索策略

1.3文獻(xiàn)篩選和資料提取 由兩名研究人員以獨(dú)立雙盲的形式對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，若不符合納入標(biāo)準(zhǔn)則予以排除。資料提取使用統(tǒng)一的特征表進(jìn)行。主要資料包括：第一作者、發(fā)表時(shí)間、試驗(yàn)地區(qū)、納入人數(shù)、平均年齡、主要干預(yù)措施、評定指標(biāo)等。兩名研究者再對對方的結(jié)果相互核查，若存在分歧，則由第三名研究者予以仲裁。

1.4文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià) 研究采用Cochrane協(xié)助網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具對納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 Meta分析采用RevMan5.3軟件進(jìn)行。因計(jì)量資料為連續(xù)型變量，故使用均數(shù)差為效應(yīng)指標(biāo)(可信區(qū)間為95%)，基線差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用干預(yù)后的終點(diǎn)值(M±SD)為主要效應(yīng)參數(shù)。使用Q檢驗(yàn)時(shí)，若P>0.10，顯示無顯著異質(zhì)性；I2檢驗(yàn)時(shí)，若I2<50%，顯示無顯著異質(zhì)性。當(dāng)各研究間不存在顯著異質(zhì)性時(shí)，其結(jié)果合并采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；對存在顯著異質(zhì)性的研究，其結(jié)果合并應(yīng)采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。在不影響分析結(jié)果真實(shí)性的情況下，可探討其異質(zhì)性產(chǎn)生的來源，根據(jù)因素分類選擇亞組分析。

2 結(jié) 果

2.1檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)770篇。剔除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，閱讀標(biāo)題和摘要確定研究內(nèi)容后，篩選出79篇。通過閱讀全文，根據(jù)其試驗(yàn)設(shè)計(jì)、輸出指標(biāo)、質(zhì)量評價(jià)等篩選出6篇文獻(xiàn)納入定性分析，最終確定6篇文獻(xiàn)[13-18]共384例受試者進(jìn)行Meta分析。篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2資料提取結(jié)果 6篇納入研究的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案提供了具體的納入人數(shù)、年齡、主要干預(yù)措施、評定指標(biāo)。結(jié)局指標(biāo)為終點(diǎn)值(M±SD)。納入研究的基本特征如表1所示。

表1 納入研究的基本特征

2.3偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果 6項(xiàng)研究均明確提及使用了人員隨機(jī)分配方案，3項(xiàng)研究詳述了具體分配方案的隱藏方法。6項(xiàng)研究均具體說明了盲法的實(shí)施過程，3篇文獻(xiàn)說明了結(jié)果評估盲法的實(shí)施。6項(xiàng)研究均確保了試驗(yàn)結(jié)果無遺漏且無選擇性報(bào)告現(xiàn)象。見表2。

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1瑜伽對頸痛患者VAS的影響 最終納入的6篇文獻(xiàn)中，6項(xiàng)研究均報(bào)告了瑜伽干預(yù)頸痛患者對VAS評分的影響，共計(jì)384例患者。6項(xiàng)研究結(jié)果間具有低度異質(zhì)性(I2=47%)，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并。Meta分析結(jié)果顯示，瑜伽在改善頸痛患者VAS評分上明顯優(yōu)于常規(guī)治療組[MD(95%CI)=-1.20(-1.40，-1.00)，P<0.01]，見圖2。

圖2 瑜伽對頸痛患者VAS效應(yīng)量的Meta分析森林圖

2.4.2瑜伽對頸痛患者NDI的影響 最終納入的6篇文獻(xiàn)中，3項(xiàng)研究報(bào)告了瑜伽干預(yù)頸痛患者對NDI得分的影響，共計(jì)164例患者。3項(xiàng)研究結(jié)果間不具有異質(zhì)性(I2=0%)，故選擇固定效應(yīng)模型合并。Meta分析結(jié)果顯示，瑜伽在改善頸痛患者NDI得分上明顯優(yōu)于常規(guī)治療組[MD(95%CI)=-5.33(-7.19，-3.47)，P<0.01]，見圖3。

圖3 瑜伽對頸痛患者NDI效應(yīng)量的Meta分析森林圖

2.4.3瑜伽對頸痛患者CROM的影響 最終納入的6篇文獻(xiàn)中，2項(xiàng)研究報(bào)告了瑜伽干預(yù)頸痛患者對CROM前屈、后伸大小的影響，共計(jì)111例患者。2項(xiàng)研究結(jié)果間不具有異質(zhì)性(I2=0%)，故選擇固定效應(yīng)模型合并。Meta分析結(jié)果顯示，瑜伽在改善頸痛患者前屈CROM大小上明顯優(yōu)于常規(guī)治療組[MD(95%CI)=8.04(5.24，10.84)，P<0.01]；瑜伽在改善頸痛患者后伸CROM大小上明顯優(yōu)于常規(guī)治療組[MD(95%CI)=8.57(5.41，11.74)，P<0.01]，見圖4～5。

圖4 瑜伽對頸痛患者CROM前屈效應(yīng)量的Meta分析森林圖

圖5 瑜伽對頸痛患者CROM后伸效應(yīng)量的Meta分析森林圖

2.4.4亞組分析 最終納入的瑜伽干預(yù)頸痛患者對VAS評分影響的6項(xiàng)研究中，各研究結(jié)果間具有低度異質(zhì)性(I2=47%)，其可能與患者的頸痛病因分型有一定的關(guān)系，故將其分為頸椎病組和非特異性頸痛組進(jìn)行亞組分析。

頸椎病組共計(jì)220例患者，3項(xiàng)研究結(jié)果間不具有異質(zhì)性(I2=0%)，故選擇固定效應(yīng)模型合并。Meta分析結(jié)果顯示，瑜伽在改善頸椎病患者VAS評分上明顯優(yōu)于常規(guī)治療組[MD(95%CI)=-1.10(-1.15，-1.06)，P<0.01]，見圖6。

圖6 瑜伽對頸椎病患者VAS效應(yīng)量的Meta分析森林圖

非特異性頸痛組共計(jì)164例患者，3項(xiàng)研究結(jié)果間不具有異質(zhì)性(I2=0%)，故選擇固定效應(yīng)模型合并。Meta分析結(jié)果顯示，瑜伽在改善非特異性頸痛患者VAS評分上明顯優(yōu)于常規(guī)治療組[MD(95%CI)=-1.84(-2.40，-1.27)，P<0.01]，見圖7。

圖7 瑜伽對非特異性頸痛患者VAS效應(yīng)量的Meta分析森林圖

2.5 發(fā)表偏倚結(jié)果針對瑜伽改善頸痛患者VAS和NDI結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)表偏倚。各研究點(diǎn)基本對稱，說明該研究發(fā)表偏倚不明顯。因瑜伽改善頸痛患者NDI的納入研究量較少，存在發(fā)生較低偏倚的可能性，見圖8～9。

圖8 瑜伽對頸痛患者VAS效應(yīng)量的Meta分析漏斗圖

圖9 瑜伽對頸痛患者NDI效應(yīng)量的Meta分析漏斗圖

3 討 論

頸痛的癥狀與頸型頸椎病基本相似，以頸部的局部疼痛、不適感和活動(dòng)受限等為主。造成頸痛的原因有很多，包括頸椎的退行性病變、發(fā)育性頸椎椎管狹窄等，其造成的頸部肌肉損傷、頸椎穩(wěn)定性失調(diào)、神經(jīng)根壓迫、椎動(dòng)脈受刺激等易導(dǎo)致頸椎病的發(fā)生[19]。除此以外還有因頸部損傷、姿勢不正確等造成的慢性損傷，使頸部肌肉、韌帶產(chǎn)生勞損和松弛，產(chǎn)生頸部慢性病理變化[20]。也早有觀點(diǎn)提出慢性感染是頸椎病不可忽視的一大病因，主要由感染所引發(fā)的炎癥、免疫反應(yīng)造成內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失調(diào)，導(dǎo)致頸部肌肉、血管緊張痙攣，脊神經(jīng)紊亂等[21]。而非特異性頸痛一般多為慢性，病程超過3個(gè)月，即超出了一般組織自我修復(fù)所需時(shí)間，排除了頸椎病變、外傷、感染、腫瘤等特異性因素[22-23]。

瑜伽本意為“融合”，是一種哲學(xué)思想?，F(xiàn)在運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域的瑜伽亦是通過體位法、呼吸和冥想的結(jié)合來使修煉者保持身心健康的一種鍛煉方法[24]。瑜伽的每一式體位法都伴隨著軀干的鍛煉，在強(qiáng)化肌肉力量的同時(shí)，增強(qiáng)肌纖維能源物質(zhì)的儲(chǔ)存，促進(jìn)血液循環(huán)，加速新陳代謝；通過增加脊柱周圍軟組織的強(qiáng)度，增強(qiáng)韌帶的柔韌性，使頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)性提高，減輕頸椎的組織結(jié)構(gòu)病變，提升頸椎對退變、感染或外傷的抵抗能力[25-26]。隨著頸痛患者的不斷增多，醫(yī)療壓力日漸上升，臨床上多以針灸、推拿、懸吊等為主要治療方法，具有一定的療效，但對于慢性患者來說成本較大，無法自行完成。瑜伽作為一種漸進(jìn)式的低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，操作便利，實(shí)施成本低且安全性高，患者在家自行完成也可取得顯著的療效。

本研究Meta分析結(jié)果顯示，與理療、拉伸等常規(guī)治療相比，瑜伽在改善頸痛患者的疼痛程度、功能障礙和關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面均具有顯著的效果。在疼痛程度評價(jià)方面，本研究選取了國內(nèi)外最為常見的VAS作為評價(jià)指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)患者主觀感覺的疼痛水平。在功能障礙評價(jià)方面，本研究只選取了較為常見的NDI作為評價(jià)指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)患者因頸痛帶來的功能障礙狀況，避免了不同量表之間測量的混雜因素。而CROM受頸部疼痛、肌肉痙攣、軟組織粘連等因素影響，本研究選取其作為反映關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)肢體運(yùn)動(dòng)功能的指標(biāo)[27-28]。瑜伽干預(yù)頸痛患者對VAS影響的結(jié)果合并存在低度的異質(zhì)性，其來源可能與頸痛的病因分型有關(guān)。亞組分析結(jié)果顯示，瑜伽干預(yù)國內(nèi)外非特異性頸痛、頸椎病患者的疼痛程度均具有顯著的改善效果。

本研究存在一定的局限性，其研究結(jié)果的真實(shí)性和可靠性可能受各類因素影響。①本研究所納入的非特異性頸痛患者不一，性別、病程、病情等存在一定的臨床異質(zhì)性。②患者疼痛程度評定采用的VAS法受主觀因素影響較大，可能會(huì)給結(jié)果帶來一定的偏倚。③現(xiàn)存測量頸部功能障礙的量表不止一種，本研究只選取了應(yīng)用最為廣泛的NDI量表作為主要結(jié)局指標(biāo)，雖然消除了不同量表之間的差異，但也縮小了選擇范圍。④瑜伽干預(yù)要素中，運(yùn)動(dòng)周期、時(shí)間和頻率的差異會(huì)影響到干預(yù)效果。

4 結(jié)論

當(dāng)前納入研究證據(jù)表明，相對于理療、拉伸等常規(guī)治療，瑜伽在干預(yù)頸痛患者的疼痛程度、頸部功能障礙、關(guān)節(jié)活動(dòng)度上療效更為顯著。瑜伽可以作為一種收益較高、風(fēng)險(xiǎn)較低且便于實(shí)施的運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施應(yīng)用于頸痛患者。盡管分析結(jié)果為將來進(jìn)一步研究和應(yīng)用提供了有價(jià)值的參考依據(jù)，但仍存在一定的局限性，缺少標(biāo)準(zhǔn)化的針對頸痛患者的瑜伽運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)療法種類繁多，未來尚需開展更多高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)，堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)化研究設(shè)計(jì)，并對方法學(xué)進(jìn)行嚴(yán)格控制，細(xì)化更為具體的瑜伽運(yùn)動(dòng)方案，結(jié)合更多結(jié)局指標(biāo)，對其治療頸痛的內(nèi)在機(jī)制進(jìn)行深入探討，為瑜伽的應(yīng)用與推廣提供更具可操作性的建議。