尼瑪

（西藏日喀則市南木林縣疾病預(yù)防控制中心，西藏 日喀則 857100）

0 引言

南木林縣某中學(xué)細(xì)菌性痢疾疫情自2021 年4 月9 日以來，在縣委、縣政府高度重視，在自治區(qū)、日喀則市黨委、政府的關(guān)心指導(dǎo)下，堅決落實張延清副主席、羅梅副主席重要批示指示精神，協(xié)同自治區(qū)、日喀則市醫(yī)療防控專家組扎實開展傳染源查找、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群、積極救治病例等各項防控工作，疫情很快得到了及時有效遏制。

1 疫情概況

截至2021 年4 月17 日共累計病例30 例，罹患率為1.73%（30/1730），其中確診病例為13 例，均為該校學(xué)生，臨床診斷病例17 例，無新增病例。經(jīng)臨床治療后，30 名學(xué)生病例中，治愈19 例，治愈率為63.33%，11 例正在校隔離治療，均好轉(zhuǎn)，目前治療效果較為顯著，病情穩(wěn)定，無重癥、死亡病例。

截至4 月18 日共在校留觀學(xué)生168 例，其中126 例已隔離觀察解除，目前有42 例留觀學(xué)生，留觀學(xué)生無典型臨床表現(xiàn)。均服用抗菌藥物。教職工、后勤及廚師中未出現(xiàn)病例。4 月9 日采集的7 份學(xué)生糞便中均檢出志賀氏菌，4 月11 日1 份學(xué)生糞便中檢出志賀氏菌，4 月13 日采集的5 份學(xué)生糞便及淺井水均檢出志賀氏菌，其余采集的食品留樣、自來水水樣、深井水、廚師糞便等均未檢出志賀氏菌。教職工、后勤及廚師中未出現(xiàn)病例。目前所有病例接受校內(nèi)隔離治療，病情穩(wěn)定，無重癥、死亡病例。

2 流行病學(xué)調(diào)查

2.1 飲食衛(wèi)生學(xué)調(diào)查

疫情防控組對該校學(xué)生食堂進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，立即對食堂4 月7-8 日的菜譜、食物留樣、剩余食材、食材供應(yīng)采購記錄、食堂衛(wèi)生狀況等進(jìn)行了詳細(xì)調(diào)查和采樣。食堂用具（大鐵鍋、高壓鍋、炊具、洗菜桶、菜刀以及切菜機、灶臺等）整體衛(wèi)生良好。學(xué)生餐具均由學(xué)生自己清洗，每天由值班教師驗收并存放在消毒柜內(nèi)，12 名廚師均具有合格健康證書，食堂餐飲環(huán)境衛(wèi)生較為整潔。

2.2 飲水衛(wèi)生學(xué)調(diào)查

2.2.1 校內(nèi)用水基本調(diào)查

經(jīng)向校內(nèi)教職工詢問，自2020 年10 月份以來校內(nèi)自來水是市政統(tǒng)一供水使用，學(xué)生食堂飲用水經(jīng)過濾及燒開后供學(xué)生飲用，學(xué)校大部分時間僅在上午及下午供應(yīng)開水，因該校學(xué)生較多，不能24h 飲用到開水，經(jīng)詢問多數(shù)學(xué)生有飲生水史。該水源同時供應(yīng)整個縣城居民，經(jīng)詢問縣衛(wèi)生服務(wù)中心及周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等，未發(fā)現(xiàn)近期出現(xiàn)類似癥狀的腹瀉病例。該學(xué)校有一自備水井，井深僅4m 左右，13 日經(jīng)自治區(qū)疾控中心檢測，結(jié)果為志賀氏菌陽性。該井4 月初開始用于沖洗食堂地面、拖布、抹布及食堂周圍環(huán)境衛(wèi)生沖洗等，經(jīng)現(xiàn)場詢問學(xué)生，學(xué)生在不知情情況下存在用井水清洗衣物、洗漱、直接飲用等現(xiàn)象。該水井水距離食堂門內(nèi)的自來水池較近，也存在交叉污染的風(fēng)險。

2.2.2 淺水井（檢出陽性井）周圍衛(wèi)生學(xué)調(diào)查

經(jīng)學(xué)校負(fù)責(zé)人聯(lián)系校內(nèi)水利工程施工方，現(xiàn)場流調(diào)人員與施工方人員對淺水井周圍的污染源進(jìn)行了詳細(xì)的衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)淺水井周圍30m 以內(nèi)共有11 余口下水道，10 余口雨水井；1 口給水閥門井，其距離淺水井約13m。離淺水井最近的下水道距離為1.29m，距食堂污水排放下水道3.37m；離淺水井最近的雨水井距離為8m 左右。根據(jù)《生活飲水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，以生活用水水井周圍30m的范圍內(nèi)，不得設(shè)置滲水廁所（水廁距淺水井25m 左右）、垃圾堆和廢渣堆等污染源，現(xiàn)場調(diào)查中發(fā)現(xiàn)淺水井周圍的衛(wèi)生學(xué)均未達(dá)標(biāo)，詳見表1。

表1 淺水井周圍（30m）衛(wèi)生學(xué)調(diào)查表

現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，（Y26）雨水井與自來水池污水排放處有一后期接入（非施工方圖紙中）的管道，在（Y26）雨水井內(nèi)發(fā)現(xiàn)有生活污水垃圾等現(xiàn)象；另外給水管和雨水管存在上下關(guān)系，據(jù)排水工程施工方敘述，雨水管在下方，給水管在上方，污水管和雨水管在澡堂處是并排走向。學(xué)校學(xué)生人數(shù)較多，平時生活用水的排污壓力較大，加之（Y26）雨水井中有生活污水的排放現(xiàn)象，極易造成排污管道堵塞后，污水反流，從而存在污染進(jìn)水的風(fēng)險。學(xué)生在淺水井周圍洗衣服等排放的其余類型的生活污水，存在污染淺水井的風(fēng)險。另外現(xiàn)場還發(fā)現(xiàn)，給水井中有污水存留的現(xiàn)象，可能還存在進(jìn)水閥門松動的情況。

2.2.3 飲用生水病例對照研究

1：1 設(shè)計的頻組病例對照研究，對24 例病例所在的班級隨機選取同年齡、性別的相同人數(shù)未發(fā)病學(xué)生作為對照組，設(shè)計專門的飲用生水史流行病學(xué)個案調(diào)查表進(jìn)行面對面調(diào)查，共計回收有效問卷48 人份，其中病例組24 份，對照組24份，調(diào)查結(jié)果顯示病例組中發(fā)病前3-7d 內(nèi)有飲生水史的為100%（24/24）；對照組中自3 月27 日以來有飲用生水史的為95.83%（23/24），飲用生水的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.02，P＞0.05）。

為深入探究學(xué)生中發(fā)病是否與飲用生水存在頻次反應(yīng)關(guān)系，對48 人份問卷的飲用生水頻次進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在暴露人群中按照飲生水的頻次分為3 個等級，以偶爾飲用生水為參考組，分別計算另外兩種飲用生水頻次等級的風(fēng)險，發(fā)現(xiàn)飲用生水頻次高是發(fā)病的危險因素，且發(fā)病前1 周飲生水的頻次越高，發(fā)病危險性越大，見表2。

表2 47 名飲生水暴露學(xué)生中等級變化表

3 實驗室檢測結(jié)果

目前采集了該校共計92 份標(biāo)本，其中陽性標(biāo)本14 份，13 份學(xué)生大便標(biāo)本和1 份井水標(biāo)本，其余標(biāo)本未檢出志賀氏菌，4 月15 日的食堂食物留樣待測，見表3。

表3 南木林縣某中學(xué)細(xì)菌性痢疾疫情采樣檢測結(jié)果表

4 疫情判定

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，病例臨床表現(xiàn)結(jié)合實驗室病原學(xué)檢測結(jié)果，判定本次疫情為一起因細(xì)菌性痢疾引起的感染性腹瀉暴發(fā)疫情，可疑病原菌為志賀氏菌。污染源初步定為：（1）學(xué)生在不知情的情況下存在直接飲用污染井水、使用污染的井水洗漱、清洗衣物等現(xiàn)象；（2）污染的水井水沖洗食堂地面、拖布、抹布，可能間接污染食堂灶面、內(nèi)部環(huán)境、食材等。

5 局限性

（1）在流調(diào)人員趕赴現(xiàn)場后，當(dāng)?shù)厥袌霰O(jiān)管部門已對學(xué)校食堂進(jìn)行了消毒，對食堂外環(huán)境采樣檢測造成了一定的影響[1-3]；（2）當(dāng)?shù)丶部刂行膶嶒灄l件及能力有限，樣本只能送至自治區(qū)疾控中心進(jìn)行檢測，大量時間耗費對檢測結(jié)果形成了一定影響。

6 應(yīng)對措施及下一步工作計劃

（1）積極開展病例臨床救治，目前全部病例按照細(xì)菌性痢疾診療方案接受隔離治療，病情穩(wěn)定，無重癥、死亡病例；（2）責(zé)令學(xué)校立即對水井水進(jìn)行消毒處理，并停用后進(jìn)行填埋工作。食堂關(guān)閉2d，開展全方位終末消殺工作；（3）進(jìn)一步加強學(xué)校晨午晚檢、因病缺課追蹤登記制度，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早診斷、早治療，加強全校師生、廚師食品安全知識宣傳，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣和衛(wèi)生習(xí)慣，要做到飯前便后勤洗手、勤換衣物、勤曬被子，做好學(xué)校公共場所衛(wèi)生工作[4-6]；（4）自治區(qū)疾控中心對陽性標(biāo)本開展進(jìn)一步檢測工作，確定志賀菌分型及基因測序工作；（5）建議市場監(jiān)管部門加大學(xué)校食品、飲水衛(wèi)生監(jiān)督管理工作；（6）疫情防控組將密切關(guān)注疫情動態(tài)，及時上報相關(guān)信息[7,8]；（7）加強衛(wèi)生與教育部門之間的溝通協(xié)作，不斷完善聯(lián)防聯(lián)控制度，建立協(xié)作關(guān)系，加強溝通與協(xié)調(diào)，完善協(xié)作機制，指導(dǎo)、協(xié)助學(xué)校落實各項防控措施，確保疫情防控工作落到實處。