脊髓型頸椎病的治療進展研究

曾廣吾

[關鍵詞] 脊髓型頸椎病;非手術;外科手術;手術方式;研究進展

[中圖分類號] R681.55? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）14-0189-04

Progress in treatment of cervical spondylotic myelopathy

ZENG Guangwu

Department of Orthopedics，Guidong People′s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region， Wuzhou? ?543001， China

[Abstract] Cervical spondylotic myelopathy（CSM） is the most serious type of cervical spondylosis， which is caused by the degeneration of the cervical spine and the ensuing long-term compressive deformation of the spinal cord， then leading to spinal cord dysfunction. Once CSM is diagnosed， it is recommended to develop treatment plans as soon as possible， which can be divided into nonsurgical conservative treatment and surgical treatment. Non-surgical intervention has a certain curative effect and should be the most classical， traditional and first choice for early intervention. If conservative treatment fails or progressive neurological dysfunction worsens， surgery should be performed as soon as possible to avoid aggravation of spinal cord injury or even irreversible injury. The surgical treatment aims to relieve spinal cord compression， dilate the spinal canal， restore spinal cord function and restore cervical stability. At present， there are three approaches for surgical treatment for CSM in clinical practice： anterior approach， posterior approach and combined anterior and posterior approach， each of which has its own advantages and disadvantages. Various factors should be considered in the selection of treatment plan， and individualized treatment plan should be adopted.

[Key words] Cervical spondylotic myelopathy; Non-surgery; Surgery; Operation method; Research progress

脊髓型頸椎?。–ervicalspondylotic myelopathy，CSM）是由于頸椎間盤退行性改變及其鄰近結構繼發(fā)炎癥肥厚增生等病理改變，導致頸脊髓受壓或（和）脊髓血供不良產生脊髓功能障礙的疾病[1]。CSM占全部頸椎病的10%～15%，是最為嚴重的類型，可嚴重影響身心健康及生命質量[2]。

CSM的病理生理是脊髓神經組織受壓致神經組織缺血、神經細胞損害的過程，起重要作用的因素主要分為靜態(tài)和動態(tài)[3]。最重要靜態(tài)因素是椎管內容積，椎管狹窄致脊髓受壓引起水腫、缺血、變性等造成脊髓功能損害;主要動態(tài)因素是椎間盤的退變、頸椎不穩(wěn)異常運動創(chuàng)傷或炎癥刺激，導致局部血管痙攣而造成脊髓缺血功能損害。

CSM臨床分型有輕度、中度（輕度伴危險因子）及重度三類，又從發(fā)病節(jié)段數(shù)目將其分為單節(jié)段、雙節(jié)段和多節(jié)段脊髓型頸椎病（Multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM）[4]。

CSM的治療不單是緩解脊髓神經癥狀，更重要的是避免脊髓遭受持續(xù)的傷害導致不可逆的損害。確診CSM建議盡早擬定治療方案，分為非手術治療和手術治療。

1 非手術治療

根據2018年頸椎病的分型、診斷及非手術治療專家共識[5]，結合CSM的病理特點，保守分為發(fā)病急性期及慢性期治療，急性期以頸部制動并予脫水消腫藥物、非甾體類藥物、營養(yǎng)神經藥物、骨骼肌松弛類藥物、傳統(tǒng)中藥等治療為主;慢性期則以改善微循環(huán)、神經營養(yǎng)藥物、現(xiàn)代物理理療以及傳統(tǒng)中醫(yī)推拿、針灸等多療法的綜合治療[6]。傳統(tǒng)中醫(yī)藥在非手術治療CSM中發(fā)揮了很大作用。睦順姬等[7]總結近10年的脊髓型頸椎病的中醫(yī)藥治療研究文獻，根據病癥辨證CSM屬于中醫(yī)學“痹癥”“痿證”“痙證”等范疇，因督脈與臟腑經脈氣血的功能紊亂引起一系列癥狀，施治以活血化瘀、溫陽通絡、補益肝腎為治療原則，在緩解癥狀中發(fā)揮中醫(yī)獨特優(yōu)勢，有利于康復。

2 手術治療

CSM手術治療主要針對經規(guī)范非手術治療無效或進行性神經功能障礙表現(xiàn)加重惡化患者，通過手術對受壓節(jié)段脊髓徹底減壓并重建頸椎結構穩(wěn)定性，為脊髓功能恢復、改善臨床癥候群創(chuàng)造有利條件。

2.1 常用術式及相關研究的進展

2.1.1 前入路手術? 前入路手術觀點認為，突出的椎間盤及骨贅等從前方壓迫脊髓，經前方進行減壓最為直接。頸椎前入路手術的絕對適應證為脊髓前方短節(jié)段的壓迫。對多節(jié)段脊髓致壓或頸椎管狹窄癥為相對適應證。頸椎前路手術類型包括融合術、非融合術、融合聯(lián)合非融合術的前路“雜交式”減壓術（Hybrid）。常見前路手術方式主要有頸前路椎間盤切除融合術（Anterior cervical decompression and fusion，ACDF）、頸前路椎體次全切除融合術（Anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF）和人工頸椎間盤置換術（Artificial cervical disc replacement，ACDR）。

ACDF已廣泛應用于臨床，成為治療脊髓型頸椎病的金標準。ACCF由ACDF衍生而來，ACCF擴大了前路減壓范圍，包括椎體腹側中軸線寬至頸長肌內緣骨質、深至后縱韌帶，切除鄰近的上下椎間盤，較ACDF術野顯露充分，操作便利，減壓效果確切，對于椎體后方骨贅等壓迫患者是理想的選擇，但存在手術創(chuàng)傷大，長節(jié)段植骨鈦網不易預彎，對生理曲度恢復、內固定穩(wěn)定性、植骨愈合等不如ACDF的缺點。

Shen等[8]報道，近年來應用頸椎前路零切跡椎間融合系統(tǒng)治療CSM，與傳統(tǒng)頸前路鈦板加Cage減壓植骨融合治療相比，具有無需安置鈦板縮短了手術時間，對食管、 喉返神經、交感干等重要結構干擾小、創(chuàng)傷小、出血少，可減緩鄰近節(jié)段退變進程等優(yōu)點。王錚等[9]靈活運用分節(jié)段減壓融合術（ACHDF）治療MCSM，對壓迫輕的節(jié)段采用ACDF，壓迫嚴重的節(jié)段采取ACCF，縮短了連續(xù)椎體次全切除長度，減少創(chuàng)傷及避免過長節(jié)段鈦籠植骨，減少了術后植入物脫出及沉降的風險，增加了融合率和穩(wěn)定性。

隨著融合術后鄰近節(jié)段退變問題的產生，近年來非融合手術ACDR最大的優(yōu)勢是重建頸椎節(jié)段的運動功能。Sheng等[10]報道，與ACDF相比，非融合的ACDR保留了手術節(jié)段的運動功能，避免了因融合節(jié)段運動功能喪失而降低頸椎活動度及加速鄰近節(jié)段退變等問題，但ACDR術后隨訪常見異位骨化發(fā)生。王立芳等[11]對中國大陸退行性頸椎病患者人工頸椎間盤置換術后異位骨化發(fā)生率的 Meta分析發(fā)現(xiàn)，接受ACDR術后異位骨化的發(fā)生率較高，且隨著隨訪時間的延長，異位骨化發(fā)生率逐漸升高。嚴重異位骨化引起癥狀和功能障礙需手術切除治療，人工假體長時間活動存在磨損等影響了ACDR預后并增加再次手術風險。

針對融合與非融合手術后鄰近節(jié)段是否出現(xiàn)過度性活動加重退變問題，Zhu等[12]報道，如果手術節(jié)段保留有活動度，鄰近節(jié)段則可能不出現(xiàn)代償性過度活動，治療MCSM手術采用ACDF或ACCF結合ACDR的Hybrid術式是可行并有效的。李偉偉等[13]對ACDF、ACCF和ACDR這3種前路手術治療單節(jié)段脊髓型頸椎病半年至十年療效比較研究，發(fā)現(xiàn)ACCF在短期內神經功能恢復優(yōu)于ACDF和ACDR，但在隨訪中期ACCF在癥狀緩解、生活質量改善及頸椎曲度的維持方面卻差于ACDF和ACDR。張先莉等[14]對連續(xù)雙節(jié)段脊髓型頸椎病采用ACCF、ACDF及Hybrid三種手術方法治療比較，結果顯示三種手術方法的中遠期療效相當，Hybrid手術在重建頸椎曲度、保持頸椎活動度、減少鄰近節(jié)段的代償性過度活動加速退變方面更具有優(yōu)勢。

隨著手術技術成熟，ACCF、ACDF、ACDR及Hybrid四種手術方案在嚴格把握手術適應證下個性化治療MCSM同樣取得良好效果。

2.1.2 后入路手術? 后入路手術的絕對適應證為無后凸畸形的MCSM、長節(jié)段后縱韌帶骨化及脊髓后方壓迫的病變。經后路進行頸椎管擴大，可直接解除后緣壓迫，利用“弓弦原理”使脊髓向后方漂移，從而避開前方壓迫，使脊髓前方和后方的致壓因素同時去除而間接減壓[15-16]。

頸后路術式包括頸椎后路椎板切除減壓術、頸椎后路椎板切除減壓+融合內固定術、頸椎后路開門椎板成形術、頸椎后路以上手術的改良手術，包括頸椎后路椎板成形聯(lián)合椎板切除融合術、保留棘突及附著肌肉的椎板切除手術、多節(jié)段部分椎板切除術等。

頸后路椎板減壓術是治療 MCSM的主要方法，因其手術入路解剖結構不復雜、切口術野開闊、直視下減壓操作可避免誤傷脊髓等諸多優(yōu)點，得到廣泛應用。

為減少后路椎板減壓后脊髓過度后移，降低術后脊髓神經并發(fā)癥。Kim等[17]采用椎板切除減壓時輔以選擇性椎板阻擋成形術取得良好療效。李鵬飛等[18]對頸后路全椎板減壓術、頸后路單開門椎管成形術、頸后路側塊螺釘內固定術、頸后路椎弓根釘內固定術4種手術方式療效比較，發(fā)現(xiàn)上述4種手術方式對于椎管擴大減壓、解除脊髓壓迫的效果確切，分析其手術時間、出血量、術后引流量、康復時間、JOA評分恢復率、軸性癥狀發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;輔以內固定的側塊螺釘組和椎弓根釘組在維持椎間隙高度、頸椎曲度指數(shù)方面優(yōu)于單開門組和全錐板切除組，說明頸椎后路內固定的必要性。

2.1.3 前后入路聯(lián)合手術? 前后入路聯(lián)合手術的絕對適應證尚存在爭議，2015年美國骨科醫(yī)師學會（AAOS）建議的適應證為合并嚴重后凸畸形、合并嚴重骨質疏松癥或多節(jié)段受累影響穩(wěn)定性的脊髓型頸椎病[19]。對于復雜MCSM的治療，前后聯(lián)合入路手術彌補了單純前路或后路手術治療不能充分顯露減壓及維持頸椎穩(wěn)定性的難題。常見的聯(lián)合方案包括后-前聯(lián)合和前-后聯(lián)合，按手術時間又分為一期和分期聯(lián)合手術。

李秀茅等[20]對一期聯(lián)合手術與前路、后路手術并發(fā)癥研究，發(fā)現(xiàn)三種手術臨床并發(fā)癥發(fā)生率相似，且一期聯(lián)合手術后無再次手術病例。一期聯(lián)合手術術后在癥狀消失時間、脊髓膨脹回復率、JOA改善率和頸椎曲度指數(shù)均最高，是可靠和有效的手術方式，但對患者和醫(yī)生均是較大的考驗，應嚴格手術指征謹慎選擇。對于單純前路或后路術后神經功能恢復不理想的，可觀察 2～3 周或更長時間后視情況選擇二期增加前或后入路，以彌補單純入路術后療效的不足。

2.1.4 微創(chuàng)手術? 脊柱外科微創(chuàng)手術分為內鏡手術和顯微鏡手術，前后路均可應用，因手術創(chuàng)傷小、術后康復快，可顯著減少并發(fā)癥和縮短患者住院時間。Vergara等[21]通過管狀牽開器微創(chuàng)顯微鏡下進行ACDF手術治療2節(jié)段以下CSM; Kong等[22]采用頸椎前路經皮全內鏡下頸脊髓減壓術治療單節(jié)段的CSM，在嚴格適應證下顯微鏡和內鏡較傳統(tǒng)開放手術具有療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

目前對于CSM治療方案的選擇分歧較大，治療前應進行詳細檢查做好充分評估，擇優(yōu)選擇治療方案[23]。汪敏等[24]通過對早中期數(shù)百例CSM非手術治療的即時療效分析及遠期療效觀察，發(fā)現(xiàn)頸脊髓功能、疼痛癥狀以及體征均較治療前有明顯改善，有效率達到90%，提示非手術治療的積極意義。對頸脊髓功能較好的早中期CSM患者，非手術治療既能維持患者原有的解剖結構，又能減輕患者的經濟負擔，具有安全、經濟、適用范圍廣等特點，應作為早中期CSM治療的首選基本治療方法。雖然CSM部分癥狀可以較長時間保持穩(wěn)定，或有所改善，但多數(shù)學者認為大部分患者癥狀會逐漸加重，若經規(guī)范非手術治療無效或出現(xiàn)進行性神經功能障礙加重惡化表現(xiàn)，需盡早行手術治療，以免導致不可逆的脊髓功能損傷。

CSM手術入路、方式的決策選擇需考慮多方面因素，包括臨床的癥狀、體征、影像學所見（頸髓致壓因素和責任節(jié)段、退變范圍、頸椎曲度和穩(wěn)定性）、可能出現(xiàn)的手術并發(fā)癥;醫(yī)院具備的手術條件;患者的醫(yī)療費用等[25]。目前對于單雙節(jié)段CSM的經典術式為采用前路手術治療，對于MCSM采取前路、后路、前后聯(lián)合入路的均有應用研究，呈現(xiàn)出不同的優(yōu)缺點。根據李廣章等[26]、魏磊鑫等[27]對MCSM伴髓內MRI T2WI高信號改變患者的手術研究，發(fā)現(xiàn)髓內MRI T2WI信號強度與MCSM患者手術治療改善率呈負相關，說明隨著 MCSM患者髓內MRI T2WI信號強度升高，脊髓神經損傷逐漸加重，神經功能恢復潛力下降，手術療效逐漸降低。對比前后入路術后效果，前路手術適用于髓內MRI T2WI信號強度級別較低者，后路手術適用于髓內MRI T2WI信號強度級別較高者。李忠海等[28]對頸椎融合與非融合后相鄰節(jié)段生物力學改變2 次手術率的 Meta 分析，認為前路手術中融合節(jié)段越多，越有可能并發(fā)相鄰節(jié)段退變。楊毅等[29]、徐帥等[30]采用多節(jié)段人工頸椎椎間盤置換手術治療MCSM，經長達5～10年隨訪取得較好療效，未發(fā)生假體移位、下沉和松動、過度活動等并發(fā)癥。

頸后路術式多用于MCSM。全椎板切除術行脊髓減壓雖然徹底，但嚴重破壞后柱結構，脊髓容易漂移過度，術后多見鵝頸畸形及軸性癥狀，采用改良的限制性減壓術式可控制脊髓的后移程度，輔助內固定可維持頸椎穩(wěn)定性，降低手術并發(fā)癥[31-33]。

近年來隨著脊柱內鏡器械創(chuàng)新和鏡下操作技能的提升，各種微創(chuàng)手術方式單獨或聯(lián)合應用于CSM治療，均取得了較好的效果[34]。張春霖等[35]應用內窺鏡下微創(chuàng)頸椎管擴大成形術治療MCSM的中長期治療效果研究隨訪，結果顯示神經功能得到明顯改善且維持良好，椎管矢狀徑明顯擴大并維持良好，后頸椎生理曲度得到保護且長期維持良好，未出現(xiàn)頸椎后凸畸形。李澤陽等[36]應用前路減壓聯(lián)合后路內鏡手術治療“鉗夾式”CSM，聯(lián)合手術較傳統(tǒng)頸椎前路手術，減壓更徹底，更有利于脊髓功能的恢復，并有效避免了傳統(tǒng)后路手術對頸后部軟組織的損傷。

總之，CSM各種治療均有效且各有優(yōu)缺點，從臨床研究報告中很難做出一致性的評判，臨床醫(yī)師需根據充分的病情評估和自身技術能力選擇方案。手術治療節(jié)段的確定應依靠臨床、影像和電生理3個方面綜合分析，研判前與后入路、融合與非融合方式，預防性減壓的理念不可取，應避免手術范圍擴大化，遵循能簡勿繁，采取個性化手術方案。

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（收稿日期：2020-12-30）