李鴻飛，鄭利凱，鄭新亞

(新密市第一人民醫(yī)院腎病內(nèi)科，河南 新密 452370)

類風濕性關(guān)節(jié)炎(RA)是以關(guān)節(jié)慢性炎癥為主要病變的全身性免疫疾病，多見于中老年人，主要病理表現(xiàn)為滑膜細胞增生，血管翳形成并進入軟骨組織，導致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)遭到破壞和功能喪失[1]。治療老年RA患者的常見藥物有非甾體藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物、單抗藥物和融合蛋白類藥物[2]。美洛昔康是一種非甾體抗炎類藥物，可以通過對炎癥的抑制有效改善RA患者的炎癥水平。但有研究表明[3]，單獨使用美洛昔康治療RA患者見效慢，反應(yīng)時間長。來氟米特是一種免疫抑制劑，可以防止和延緩對骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，有效控制類風濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。 本文旨在分析來氟米特聯(lián)合美洛昔康治療老年活動性類風濕關(guān)節(jié)炎的效果及其對患者骨代謝水平和病情活動指標的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年10月至2019年10月收治的老年活動性類風濕關(guān)節(jié)炎患者127例，均符合類風濕關(guān)節(jié)炎診斷標準[4]。采用隨機數(shù)字表法將其分為兩組，對照組63例，男30例，女33例；年齡65～79歲，平均(67.59±1.24)歲；病程1～10年，平均(5.14±2.11)年。觀察組64例，男34例，女30例；年齡65～80歲，平均(67.61±1.26)歲；病程1～11年，平均(5.16±2.13)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準

納入標準：①病程≥10周。②早晨關(guān)節(jié)僵硬≥1 h。③4個及以上關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹。④年齡≥65歲。排除標準：①患有嚴重心臟病。②腫瘤患者。③心、腎、肺功能不全。④意識模糊不清者。

1.3 方法

對照組給予美洛昔康(修正藥業(yè)集團四川制藥有限公司，國藥準字：H20031203)治療，口服，7.5 mg/次，1次/d；觀察組在對照組服用美洛昔康的基礎(chǔ)上，加用來氟米特(河北萬歲藥業(yè)有限公司，國藥準字：H20000550)治療，口服，初始為50 mg/次，1次/d，連續(xù)服用3 d后，改為20 mg/次，1次/d。兩組均連續(xù)治療4個月。

1.4 觀察指標

①治療效果：疼痛視覺評分，總分10分，分數(shù)越低疼痛越小。0～1分為顯效；2～5分為有效；6分以上為無效。②關(guān)節(jié)癥狀：對比治療前后兩組患者的晨僵時間、關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)指數(shù)和28處關(guān)節(jié)疾病活動度積分(DAS-28評分)。③病情活動指標：采取患者治療前后靜脈血，比較治療前、治療1個月后、治療2個月后、治療4個月后兩組患者的紅細胞沉降率(ESR)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)及類風濕因子(RF)。 ④骨代謝水平：采用X光片密度檢測方法，檢測治療前后骨密度(BMD)、骨鈣素(s-OC)指標。⑤不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n，%)

2.2 兩組關(guān)節(jié)癥狀比較

治療1個月后、2個月后、4個月后，兩組關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)指數(shù)、晨僵時間、DAS-28評分均下降，且觀察組低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組關(guān)節(jié)癥狀比較

(續(xù)表2)

2.3 兩組病情活動指標比較

治療1個月后、2個月后、4個月后，兩組ESR、CRP、RF均下降，且觀察組低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組病情活動指標比較

(續(xù)表3)

2.4 兩組骨代謝水平比較

治療后，兩組的骨代謝水平升高，觀察組的BMD、s-OC水平高于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組骨代謝水平比較

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

治療后，觀察組頭暈2例，腹瀉1例，嘔吐1例，總發(fā)生率6.25%；對照組頭暈1例，腹瀉2例，總發(fā)生率4.76%。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.1350，P>0.05)。

3 討論

老年類風濕關(guān)節(jié)炎是一種自身性免疫疾病，絕大部分是由于細菌感染、性激素分泌不均、自身免疫較差或遺傳因素引起的。老年類風濕關(guān)節(jié)炎的病理機制是在關(guān)節(jié)滑膜處產(chǎn)生炎癥，使得滑膜發(fā)生水腫、充血、腫脹等一系列炎癥反應(yīng)，進而延伸到關(guān)節(jié)軟骨，破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，降低骨密度從而引發(fā)骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥[5]。治療老年RA患者常用的藥物是美洛昔康，美洛昔康可以有效發(fā)揮抗炎作用，降低關(guān)節(jié)滑膜處的炎癥水平，從而緩解老年RA患者的關(guān)節(jié)疼痛癥狀，對治療老年RA患者有明顯效果。美洛昔康聯(lián)合來氟米特治療，觀察組關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)指數(shù)、晨僵時間、DAS-28評分顯著下降，提示美洛昔康聯(lián)合來氟米特治療老年RA患者可以有效降低患者的關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)腫脹，還可以有效改善患者的晨僵時間，增強患者的關(guān)節(jié)活動力度。通過對RA患者軟骨處的T細胞活性的抑制，有效降低巨噬細胞對抗原抗體的吞噬，有效增強軟骨處的免疫功能，加強免疫力，有效保護骨組織正常恢復，降低由骨炎癥產(chǎn)生的關(guān)節(jié)疼痛，消除滑膜處的水腫和充血反應(yīng)，緩解骨關(guān)節(jié)的腫脹。通過對淋巴細胞的抑制，有效降低骨膜內(nèi)炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，有效改善RA患者的關(guān)節(jié)癥狀，增強關(guān)節(jié)的活動力度。

ESR、CRP、RF可以代表RA患者的嚴重程度[6]，在老年RA患者受到病毒侵害時，引發(fā)了免疫失調(diào)從而產(chǎn)生RF，刺激機體產(chǎn)生大量免疫應(yīng)答，在發(fā)生炎癥反應(yīng)時體內(nèi)發(fā)熱急性反應(yīng)蛋白會增多。ESR代表紅細胞的沉降率，當人體內(nèi)有病毒感染，會引發(fā)沉降，加快ESR升高，造成對關(guān)節(jié)軟骨的損害且對血流有影響[7]。在觀察組采用美洛昔康聯(lián)合來氟米特治療后，ESR、CRP、RF水平顯著下降，提示美洛昔康聯(lián)合來氟米特通過對機體免疫應(yīng)答反應(yīng)的抑制，有效減弱免疫球蛋白的功能，從而改善機體的免疫失調(diào)；可以產(chǎn)生對乳酸脫氫酶的抑制，進而阻斷淋巴細胞嘧啶的生成，產(chǎn)生較強的抗炎作用，從而有效降低CRP的水平，降低紅細胞沉降率；通過對機體的解熱、鎮(zhèn)痛功效，進而增強機體的關(guān)節(jié)活動度，增強骨關(guān)節(jié)的抵抗力，從而有效降低老年RA患者病情活動的指標。

骨代謝水平反映著人體骨壞死程度，具有活血作用，是診斷類風濕關(guān)節(jié)炎的基本指標之一。觀察組治療后骨代謝水平顯著提高，提示美洛昔康聯(lián)合來氟米特治療可以有效改善老年RA患者的骨代謝水平。分析其原因，可以通過選擇性抑制環(huán)氧化酶活性從而改善軟骨處的炎癥反應(yīng)，降低其對骨代謝功能的抑制；可以通過對骨關(guān)節(jié)B細胞增殖的抑制，減緩淋巴細胞的增殖并且減弱免疫球蛋白的功能，使軟骨內(nèi)漿細胞有效減少，有效降低對軟骨關(guān)節(jié)的損害；通過對骨結(jié)構(gòu)的免疫抑制，可以改善老年RA患者骨關(guān)節(jié)內(nèi)的免疫應(yīng)答，有效增強骨的代謝能力，促進老年RA患者的有效恢復，且降低其復發(fā)率。

兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學意義，提示來氟米特聯(lián)合美洛昔康治療老年活動性類風濕性關(guān)節(jié)炎具有較高的藥物安全性。

綜上所述，美洛昔康聯(lián)合來氟米特治療可以有效降低老年RA患者的炎癥因子的產(chǎn)生，減少炎癥介質(zhì)進入關(guān)節(jié)滑膜，緩解老年類風濕關(guān)節(jié)炎患者的炎癥水平。通過減少患者體內(nèi)的免疫應(yīng)答，顯著提高患者的免疫功能，增強患者免疫抵抗力，有效減弱老年RA患者疼痛的復發(fā)，且具有較高的藥物安全性。