微鋼板結(jié)合克氏針治療Regan-MorreyⅡ、Ⅲ型尺骨冠狀突骨折的療效觀察

李立，朱彬，符東林，李一凡

(阜陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科，安徽 阜陽(yáng) 236000)

尺骨冠狀突是阻擋肘關(guān)節(jié)后脫位的重要骨性結(jié)構(gòu)，亦是內(nèi)側(cè)副韌帶的重要附著點(diǎn)之一，對(duì)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有重要作用。臨床上，單純尺骨冠狀突骨折發(fā)生率較低，通常合并肘關(guān)節(jié)脫位、韌帶損傷及橈骨頭骨折等[1]，在這些損傷的處理中，以冠狀突骨折最為棘手，其原因主要是冠狀突骨折多為粉碎性，往往因?yàn)楣菈K無法固定或固定牢固性不夠，術(shù)后肘關(guān)節(jié)需制動(dòng)一段時(shí)間后方能功能鍛煉，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想。筆者自2016年7月至2019年12月收治了11例Regan-MorreyⅡ型、Ⅲ型尺骨冠狀突骨折患者，采用切開復(fù)位微型T板結(jié)合克氏針固定治療，術(shù)后均無需肘關(guān)節(jié)制動(dòng)，10例患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2016年7月至2019年12月，采用微型T板結(jié)合克氏針固定治療11例閉合Regan-MorreyⅡ型、Ⅲ型尺骨冠狀突骨折患者，其中男7例，女4例；年齡26～75歲，平均(44.0±12.2)歲。受傷機(jī)制：摔傷5例，高處墜落傷3例，車禍傷3例。本組3例單純尺骨冠狀突骨折，部分患者伴其他損傷，其中橈骨頭骨折7例(Mason分型：I型2例，Ⅱ型3例，Ⅲ型2例)，尺骨近端骨折1例(為尺骨鷹嘴骨折)，合并尺橈骨中段骨折1例，肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷8例。受傷到手術(shù)時(shí)間1～7 d，平均(3.7±1.6)d。本組患者術(shù)前均行X線和CT檢查，其中Regan-MorreyⅡ型冠狀突骨折9例，Ⅲ型2例。

1.2 麻醉方法及手術(shù)切口 臂叢麻醉或全身麻醉后，患者取仰臥位，肩關(guān)節(jié)外展，患肘置于可透視的手術(shù)桌上。采用肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口，起自肱骨內(nèi)上髁上方3.0 cm，沿肱骨內(nèi)上髁嵴向遠(yuǎn)端延伸，經(jīng)肱骨內(nèi)上髁向前外側(cè)延伸5.0 cm，切口走向與前臂內(nèi)側(cè)縱軸夾角約30°。依次切開皮膚、皮下組織并向內(nèi)、外側(cè)拉開，自旋前圓肌和橈側(cè)腕屈肌間隙進(jìn)入，向外側(cè)牽拉肱肌，暴露冠狀突骨折。清理淤血，盡量保留冠狀突骨塊附著的軟組織，依次復(fù)位冠狀突骨折塊，根據(jù)可辨認(rèn)的骨折塊數(shù)量，選擇多枚直徑為1.0～1.5 mm的克氏針自冠狀突骨塊向骨折床固定，克氏針尖自尺骨背側(cè)穿出，留置克氏針尾高于冠狀突骨塊約1.0 mm，克氏針尖折彎后留于皮外，經(jīng)數(shù)枚細(xì)克氏針固定后，冠狀突骨塊可連為一體，再選取微型支撐T鋼板置于冠狀突前內(nèi)側(cè)面固定。術(shù)中根據(jù)合并傷情況對(duì)橈骨頭骨折、內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷、尺骨骨折等進(jìn)行逐一修復(fù)固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第2天開始指導(dǎo)患肢行上臂與前臂的肌肉舒縮鍛煉及肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后常規(guī)運(yùn)用抗生素1～3 d；術(shù)后當(dāng)天開始口服吲哚美辛腸溶片(每次25 mg，每天3次，持續(xù)6周)，預(yù)防肘關(guān)節(jié)異位骨化。術(shù)后4～6周根據(jù)骨折愈合情況拔出留于皮外的克氏針。

1.4 療效評(píng)定 術(shù)后3周、6周、12周、6個(gè)月對(duì)11例患者進(jìn)行復(fù)查，主要觀察指標(biāo)包括：骨折X線愈合時(shí)間，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度，根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)從疼痛、運(yùn)動(dòng)功能、日?；顒?dòng)及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性4個(gè)方面評(píng)價(jià)，滿分100分，優(yōu)：大于90分，良：75～89分，可：60～74分，差：小于60分。

2 結(jié) 果

本研究11例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間8～26個(gè)月，平均(15.8±5.2)個(gè)月。末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度為110°～138°，平均(129.3±9.5)°；伸直受限5°～19°，平均(11.4±4.9)°。前臂旋前活動(dòng)度56°～80°，平均(69.7±7.0)°，旋后活動(dòng)度58°～81°，平均(70.6±7.6)°。Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分55～95分，平均(86.0±11.5)分，本組優(yōu)6例，良3例，可1例，差1例，優(yōu)良率為81.8%。所有患者均達(dá)到骨性愈合，平均骨折X線愈合時(shí)間為(10.6±2.0)周，無延遲愈合或不愈合情況出現(xiàn)。所有患者手術(shù)切口均一期愈合，無感染、內(nèi)固定松動(dòng)和斷裂、血管神經(jīng)損傷及肘關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。

典型病例為一37歲女性患者，摔傷致右肘關(guān)節(jié)腫脹疼痛活動(dòng)受限5h入院。入院后結(jié)合患者致傷機(jī)制、術(shù)前X線片及CT診斷為右尺骨冠狀突骨折，Regan-Morrey分型Ⅱ型。在全麻下行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，采用微型T板結(jié)合4枚克氏針固定，術(shù)后療效評(píng)價(jià)為優(yōu)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 右肘部X線片及CT三維重建可見尺骨冠狀突骨折呈粉碎性，部分骨塊較細(xì)小

圖2 術(shù)后2 d右肘關(guān)節(jié)X線片示尺骨冠狀突達(dá)到解剖復(fù)位

3 討 論

尺骨冠狀突是肘關(guān)節(jié)前方最主要的骨性阻擋[2]，是維持肘關(guān)節(jié)軸向穩(wěn)定、后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定以及對(duì)抗內(nèi)翻應(yīng)力的重要結(jié)構(gòu)[3]，冠狀突骨折將造成阻擋作用喪失和內(nèi)側(cè)副韌帶損傷等，嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[4]。臨床上單純的尺骨冠狀突骨折較少見，常伴隨肘關(guān)節(jié)脫位、橈骨頭骨折等其他損傷。根據(jù)Fitzpatrick等人的研究，前臂旋轉(zhuǎn)的位置和肘關(guān)節(jié)損傷的表現(xiàn)形式明顯相關(guān)[5]，當(dāng)前臂處于旋前位遭受軸向暴力時(shí)肘關(guān)節(jié)通常表現(xiàn)為三聯(lián)征損傷；當(dāng)肘關(guān)節(jié)半伸、前臂旋后位置時(shí)，軸向暴力使尺橈骨上端對(duì)近端形成強(qiáng)烈沖擊導(dǎo)致尺骨冠狀突撞擊肱骨滑車骨折，多表現(xiàn)為單純性尺骨冠狀突骨折。本組病例單純尺骨冠狀突骨折的發(fā)病率僅為所收集病例的27.3%。

Regan等[6-7]認(rèn)為冠狀突骨折塊越大或骨折塊的數(shù)量越多，保守治療發(fā)生肘關(guān)節(jié)脫位、治療失敗和關(guān)節(jié)僵硬的概率便越高，因而建議Ⅱ型和Ⅲ型骨折應(yīng)手術(shù)治療。Nikolaos等[8]對(duì)14篇相關(guān)報(bào)道涉及236例尺骨冠狀突骨折的薈萃研究顯示，無論多小的冠狀突骨折，都會(huì)對(duì)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性產(chǎn)生不利影響，應(yīng)該不惜一切代價(jià)進(jìn)行修復(fù)。目前臨床上常用的固定方法包括拉力螺釘、特殊支撐鋼板、錨釘和拉鎖套線技術(shù)等。Reichel等[9]認(rèn)為，較大的冠狀突骨折可選擇經(jīng)前方入路應(yīng)用自前向后的螺釘聯(lián)合支撐鋼板，能夠使骨折達(dá)到解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，獲得滿意療效。阿良等[10]建議，較小的骨塊可選用克氏針結(jié)合不可吸收線縫合行內(nèi)固定，但這種方法很難達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，難以取得理想的手術(shù)效果[11-12]。對(duì)尺骨冠狀突骨折不同固定方式(套索技術(shù)、空心釘和縫合錨釘)的對(duì)比分析顯示，空心釘有較高的內(nèi)固定失敗的可能性，縫合錨定有較高的骨折不愈合的可能性，而套索技術(shù)較其他固定方式能獲得更好的肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但套索技術(shù)對(duì)于細(xì)小的骨塊可能不適用[13]。

筆者在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，由于尺骨冠狀突骨折的損傷機(jī)制復(fù)雜，骨折往往不是單純的橫行或者斜行骨折，多數(shù)情況下為粉碎性，而且部分骨塊較為細(xì)小，無法使用鋼板、微型螺釘或套索技術(shù)進(jìn)行有效固定[14]，以往對(duì)于細(xì)小無法固定的骨塊多數(shù)術(shù)者選擇摘除，這便不同程度影響了冠狀突的完整性和肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。筆者發(fā)現(xiàn)直徑1.0～1.5 mm的克氏針可將這些細(xì)小骨塊貫穿固定到骨床上，基本恢復(fù)冠狀突解剖形態(tài)，起到“變點(diǎn)成面”的作用。如骨折塊較小，只能允許單枚克氏針固定時(shí)，通過碎骨塊間斷端的相互卡壓及摩擦力防止旋轉(zhuǎn)。如果骨折塊稍大，允許2枚克氏針固定時(shí)，根據(jù)骨折塊大小及骨折線形態(tài)，交叉克氏針角度在允許的情況下盡量控制在30°左右?？耸厢樶樜擦粲谄ね?，方便于4～6周骨折達(dá)到纖維愈合后拔出，防止克氏針斷裂滯留體內(nèi)，并有利于肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉。但單純克氏針固定把持力小，無加壓作用，骨折端易發(fā)生再移位。為此，筆者選擇聯(lián)合微型鋼板進(jìn)行固定，鋼板緊貼在尺骨冠狀突碎骨塊的前方放置，起到了加壓、保護(hù)和支撐作用。手術(shù)采用肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，碎骨塊及前方軟組織在直視下可見，術(shù)中可很好地保護(hù)骨塊附著的軟組織，無需過多的剝離相關(guān)軟組織。我們僅將帶軟組織的骨塊復(fù)回原位。盡量避免進(jìn)一步損傷骨折塊的血供，為骨折愈合創(chuàng)造良好的生物學(xué)環(huán)境及力學(xué)環(huán)境。本組11例患者在術(shù)后4～6周拔出克氏針后復(fù)查X線片均未見骨折移位，平均骨折X線愈合時(shí)間為(10.6±2.0)周，無延遲愈合或不愈合情況出現(xiàn)。

尺骨冠狀突骨折手術(shù)治療的臨床療效良莠不齊，朱文峰等[15]采用內(nèi)側(cè)單切口雙窗口治療尺骨冠狀突骨折，肘關(guān)節(jié)平均屈曲活動(dòng)度(136.0±5.6)°，平均伸直受限(9.5±4.7)°，前臂平均旋前活動(dòng)度(69.0±2.5)°，平均旋后活動(dòng)度(67.3±4.4)°。本組病例隨訪結(jié)果與上述報(bào)道相似，但本組病例僅需要單窗口即可完成，軟組織損傷小，操作簡(jiǎn)便易行。宋哲等[16]的回顧性分析指出，21例涉及尺骨冠狀突的復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位患者，內(nèi)固定方法采用袢鋼板、微型鋼板、空心螺釘?shù)?，隨訪15.6個(gè)月，依據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)良率為76.2%。本組病例治療結(jié)果提示肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為81.8%，高于上述報(bào)道，分析其原因可能有二：一是本組病例采用的微型T板結(jié)合克氏針固定尺骨冠狀突骨折優(yōu)于上述內(nèi)固定方式，既恢復(fù)了冠狀突解剖形態(tài)，又提供了有效的穩(wěn)定性，允許肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉；二是本組部分病例不合并有內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷，受傷暴力同肘三聯(lián)征相比相對(duì)較輕。

隨著對(duì)肘關(guān)節(jié)生物力學(xué)理解的加深，尺骨冠狀突骨折的治療效果有了相當(dāng)?shù)倪M(jìn)步。筆者選擇微型T板結(jié)合克氏針固定尺骨冠狀突骨折，該方法簡(jiǎn)單易行，不論冠狀突骨折塊的大小均可適用，獲得相對(duì)滿意的臨床效果，值得推廣。本研究存在不足之處，包括樣本量較小，缺乏與其他內(nèi)固定方式的對(duì)照研究，隨訪時(shí)間短等，需要大樣本多中心進(jìn)一步研究。