“乳癰消方”聯(lián)合芙黃膏外敷治療氣滯熱壅型早期急性乳腺炎50例臨床研究

李逸梅 龔旭初 陳海東 方 勇 倪毓生

（南通市中醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

急性乳腺炎是一種化膿性感染，致病菌多為金黃色葡萄球菌，臨床發(fā)病率達(dá)33%～50%[1]，大多數(shù)患者發(fā)生于產(chǎn)后3～4周，尤以初產(chǎn)婦多見(jiàn)，其臨床表現(xiàn)多數(shù)為發(fā)熱寒戰(zhàn)、乳房疼痛、局部紅腫、患側(cè)淋巴結(jié)腫大、壓痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。西醫(yī)主要采用抗生素治療，但存在抗生素耐藥、影響哺乳、掩蓋癥狀、治療效果有限等弊端。中醫(yī)一般將該病分為三期——郁滯期（氣滯熱壅型）、膿腫期（熱毒熾盛型）、潰后期（正虛邪戀型），分別對(duì)應(yīng)西醫(yī)的早期、中期、后期。我院中醫(yī)外科治療早期急性乳腺炎重在早期干預(yù)，滿足母乳喂養(yǎng)，采用內(nèi)服（乳癰消方）和外敷（芙黃膏）相結(jié)合的辦法治療氣滯熱壅型早期急性乳腺炎，療效滿意。本研究觀察了乳癰消方口服聯(lián)合芙黃膏外敷對(duì)氣滯熱壅型早期急性乳腺炎患者炎癥因子與中醫(yī)證候的影響，并與常規(guī)西醫(yī)抗生素治療組進(jìn)行療效比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018年12月至2020年9月間就診于南通市中醫(yī)院中醫(yī)外科并確診為氣滯熱壅型早期急性乳腺炎的患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，每組50例。治療組年齡22～33歲，平均年齡（27.76±3.38）歲；病程1～4 d，平均病程（2.26±0.84）d。對(duì)照組年齡23～34歲，平均年齡（28.54±3.71）歲；病程1～4 d，平均病程（2.30±0.73）d。2組患者年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南通市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（通中院〔2017〕字004）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《西醫(yī)外科學(xué)》[2]507中“早期急性乳腺炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生在哺乳期，尤其是產(chǎn)后第3或第4周；乳房腫脹、疼痛、結(jié)塊，皮膚不紅或微紅，乳汁分泌不暢，或伴有高熱、寒顫；腫痛時(shí)間＜3 d；白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多或者正常。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]278擬定早期急性乳腺炎“氣滯熱壅證”辨證標(biāo)準(zhǔn)。主證：乳房?jī)?nèi)有疼痛性腫塊，皮膚不紅或微紅，排乳不暢，乳頭破裂糜爛。次證：惡寒發(fā)熱，頭痛，周身不適。舌脈：舌淡紅或紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或弦數(shù)。具備2項(xiàng)主證及1項(xiàng)次證，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合早期急性乳腺炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)且辨證為氣滯熱壅證；初產(chǎn)婦，年齡18～40歲；符合青霉素使用指征；自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。青霉素使用指征：常規(guī)治療（飲食、心理指導(dǎo)及手法排乳等）無(wú)效果，或加重；體溫超過(guò)38.5 ℃；白細(xì)胞數(shù)量超過(guò)高界（10×109/L）或中性粒細(xì)胞比率＞70%。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 青霉素過(guò)敏者；已接受其他有關(guān)治療，可能影響本研究結(jié)果者；合并肝腎功能?chē)?yán)重障礙者；相關(guān)藥物過(guò)敏者；用藥依從性差者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 予青霉素（山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37020081）800萬(wàn)單位靜脈滴注，2次/d。

2.2 治療組 予乳癰消方中藥顆粒劑口服聯(lián)合芙黃膏外敷。乳癰消方藥物組成：柴胡12 g，蒲公英30 g，炒黃芩10 g，生梔子10 g，金銀花30 g，天花粉10 g，生瓜蔞10 g，王不留行10 g，路路通10 g，青皮10 g，陳皮10 g，生黃芪20 g，丹參10 g，當(dāng)歸20 g。中藥使用天江藥業(yè)生產(chǎn)的顆粒劑，每日1劑，早晚分2次沖服。芙黃膏為南通市中醫(yī)院院內(nèi)制劑，由芙蓉葉、大黃、赤小豆等制成外敷膏藥劑型，使用方法：患者平臥位，紗布上涂抹0.5 cm厚度的藥膏，蓋于患處，范圍大于患處2 cm，并用膠布固定和胸罩外固定，每12 h換藥1次。

2組均于1周后觀察療效，同時(shí)予飲食、心理指導(dǎo)和手法定時(shí)排乳等，治療期間均暫停母乳喂養(yǎng)。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]280擬定中醫(yī)證候量化評(píng)分表，見(jiàn)表1。

表1 中醫(yī)證候量化評(píng)分表

3.1.2 炎癥因子 于清晨空腹采集外周血5 mL，檢測(cè)中性粒細(xì)胞比率（N%）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）含量以及血清白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF）-α水平。IL-6、TNF-α檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法，CRP檢測(cè)采用放射免疫比濁法，N%檢測(cè)采用半導(dǎo)體激光散射結(jié)合細(xì)胞化學(xué)染色原理，試劑盒均購(gòu)自揚(yáng)州鑫磊科技貿(mào)易有限公司。

3.1.3 不良轉(zhuǎn)歸事件及安全性指標(biāo) 治療前后檢測(cè)2組患者血常規(guī)及肝腎功能，記錄治療期間及療程結(jié)束后7 d內(nèi)不良轉(zhuǎn)歸事件（疾病進(jìn)展或形成膿腫）發(fā)生情況。

3.2 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]279制定中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)。臨床治愈：中醫(yī)證候基本消失，療效指數(shù)≥80%；顯效：中醫(yī)證候明顯改善，療效指數(shù)≥50%、＜80%；好轉(zhuǎn)：中醫(yī)證候好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)≥20%、＜50%；無(wú)效：中醫(yī)證候無(wú)明顯改善，甚至加重，療效指數(shù)＜20%。療效指數(shù)=（治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分）/治療前中醫(yī)證候總分×100%?？傆行?（臨床治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的偏態(tài)計(jì)量資料采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者治療前后炎癥因子水平比較 治療前2組各項(xiàng)炎癥因子水平比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后各項(xiàng)炎癥因子水平組內(nèi)及組間比較見(jiàn)表2。

表2 治療組與對(duì)照組患者治療前后炎癥因子水平比較（±s）

表2 治療組與對(duì)照組患者治療前后炎癥因子水平比較（±s）

注： 與本組治療前比較，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

組別 例數(shù) 時(shí)間 N%/% CRP/（mg/L） IL-6/（pg/mL）TNF-α/（μg/L）治療組50 治療前 84.00±4.76 38.03±27.68 48.03±17.24 5.78±3.22治療后 68.50±5.66**# 9.04±5.39**## 23.13±15.76**## 1.93±1.04**##對(duì)照組50 治療前 82.85±4.76 36.74±22.19 46.82±16.45 5.46±3.08治療后 72.29±5.10** 13.06±7.47** 34.78±15.98** 3.42±2.06**

3.4.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療組與對(duì)照組治療前中醫(yī)證候總積分分別為（27.36±9.18）分、（26.32±9.87）分，治療后分別為（9.38±6.61）分、（15.96±7.98）分。治療后2組患者中醫(yī)證候總積分均明顯低于本組治療前（P＜0.01），治療組明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。

3.4.3 2組患者中醫(yī)證候療效比較 見(jiàn)表3。

表3 治療組與對(duì)照組患者中醫(yī)證候療效比較

3.4.4 2組患者不良轉(zhuǎn)歸事件發(fā)生情況比較 治療期間2組患者均未發(fā)生嚴(yán)重的不良轉(zhuǎn)歸（疾病進(jìn)展或形成膿腫）。療程結(jié)束后7 d內(nèi)，治療組出現(xiàn)乳腺腫塊處膿腫2例，不良轉(zhuǎn)歸發(fā)生率為4.0%；對(duì)照組出現(xiàn)腫塊僵硬且變大6例、乳腺腫塊處膿腫5例，不良轉(zhuǎn)歸發(fā)生率為22.0%。2組患者不良轉(zhuǎn)歸發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.015）。

3.5 安全性指標(biāo) 治療期間2組患者均未出現(xiàn)藥物性肝腎損害等不良反應(yīng)。

4 討論

急性乳腺炎的發(fā)生直接影響母乳的喂養(yǎng)，一方面妨礙乳母的生理和精神狀態(tài)，另一方面影響嬰兒的健康生長(zhǎng)。目前研究認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)制與乳汁淤積和細(xì)菌入侵關(guān)系密切[2]506。西醫(yī)治療急性乳腺炎的主要方法為抗感染，方法較為單一，且存在多種問(wèn)題。越來(lái)越多的患者更愿意選擇中醫(yī)藥治療哺乳期急性乳腺炎，避免使用抗生素，從而盡快恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。

急性乳腺炎可歸屬于中醫(yī)學(xué)“外吹乳癰”范疇。《外科正宗·乳癰論第二十六》曰：“初起發(fā)熱惡寒，頭眩體倦，六脈浮數(shù)，邪在表，宜散之……”，揭示了乳癰分初起、成膿、潰后，分別宜散之、托之、補(bǔ)之。乳房病總屬肝經(jīng)疾病，臨證多為肝胃不和發(fā)病，早期以氣滯熱壅型較為常見(jiàn)[4]278，治則上以疏肝和胃、清熱通乳為主。明代中醫(yī)大家陳實(shí)功為“正宗派”“補(bǔ)土派”代表性人物，祖籍南通，臨床治療乳癰頗有見(jiàn)地。我院中醫(yī)外科充分繼承了正宗派學(xué)術(shù)思想，在治療上主張內(nèi)外治法并重，在內(nèi)治上尤其重視脾胃。產(chǎn)后婦女具有“多虛多瘀”特點(diǎn)，多伴有氣短乏力、口中黏膩等脾虛癥狀和面色晦滯、經(jīng)血瘀滯難下等血瘀癥狀，因此自擬“乳癰消方”，以清熱疏肝、健脾理氣為基礎(chǔ)，酌加補(bǔ)氣活血之品治療哺乳期早期急性乳腺炎，臨床療效顯著。方中柴胡歸肝、膽經(jīng)，疏肝解郁；蒲公英、金銀花清熱解毒、消癰散結(jié)；黃芩、梔子清熱除煩、瀉火解毒，尤擅清上中之火；天花粉、生瓜蔞歸肺胃經(jīng)，擅清肝胃郁熱，解毒消癰排膿。上述中藥味苦、性寒，共奏清熱解毒之功效，旨在清瀉肝胃郁熱。青皮、陳皮理氣健脾、燥濕化痰；王不留行、路路通行血通經(jīng)、催生下乳。此四藥藥性平溫，微微行氣，而不助熱，與清瀉肝胃郁熱不相沖突，主要發(fā)揮溫藥行氣之功效，旨在防止乳汁淤積。為兼顧婦人產(chǎn)后多虛多瘀特點(diǎn)，本方加用生黃芪補(bǔ)氣健脾，丹參、當(dāng)歸活血化瘀而不傷正。芙黃膏為我院名老中醫(yī)陳鴻賓經(jīng)驗(yàn)方，外用具有清熱解毒、散瘀消腫之效，用于陽(yáng)證瘡瘍紅腫熱痛期，對(duì)于諸如丹毒、有頭疽等早期效果顯著?，F(xiàn)代藥理研究表明，柴胡、金銀花、黃芩、蒲公英、梔子具有較強(qiáng)的抗炎抗菌作用，特別對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌等作用顯著，另外柴胡、金銀花、黃芩發(fā)揮著強(qiáng)大的解熱鎮(zhèn)痛作用[5-9]；瓜蔞一方面對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌等具有抑制作用，另一方面能分離出天門(mén)冬氨酸，其在促進(jìn)骨髓中的T淋巴細(xì)胞成熟方面發(fā)揮作用，可減少炎性分泌物[10]；天花粉通過(guò)增加白介素、干擾素的產(chǎn)生，增強(qiáng)免疫活性，從而發(fā)揮抗炎作用[11]。芙黃膏具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抑菌作用[12]，通過(guò)外敷，藥性直達(dá)局部病灶。

中性粒細(xì)胞比率在急性感染中反應(yīng)較為敏感，特異性高，當(dāng)發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，立即出現(xiàn)病理性增多。CRP作為早期感染的炎癥因子之一，與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，感染消失則恢復(fù)正常，對(duì)判斷病情、評(píng)價(jià)療效等方面具有較高的價(jià)值。炎癥反應(yīng)狀況與IL-6的濃度呈一定的正相關(guān)，炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重，濃度越高；當(dāng)炎癥反應(yīng)減輕時(shí)，IL-6濃度逐漸下降[13]。TNF-α對(duì)炎癥細(xì)胞具有很強(qiáng)的趨化效應(yīng)，促進(jìn)炎癥的發(fā)生發(fā)展，是機(jī)體持續(xù)存在炎癥反應(yīng)的標(biāo)志之一[14]。研究表明，IL-6、IL-10、TNF-α是發(fā)生急性乳腺炎重要的炎癥細(xì)胞因子，與產(chǎn)后乳腺炎發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，使用抗生素治療與乳癰消方聯(lián)合芙黃膏外敷治療均可降低早期急性乳腺炎患者炎癥反應(yīng)，改善臨床證候，乳癰消方聯(lián)合芙黃膏外敷療效明顯優(yōu)于抗生素，且不良轉(zhuǎn)歸發(fā)生率更低。本研究未設(shè)置單獨(dú)內(nèi)服或外敷的治療組，后續(xù)在倫理許可下將進(jìn)行單獨(dú)設(shè)組研究，比較單用內(nèi)服與單用外敷的療效。另擬下一步進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，從循證醫(yī)學(xué)角度探索乳癰消方聯(lián)合芙黃膏外敷治療早期急性乳腺炎具體機(jī)制、分子作用靶點(diǎn)。