黃蜀葵花半浸膏片聯(lián)合常規(guī)療法治療濕瘀阻絡證2型糖尿病非增殖期視網(wǎng)膜病變40例臨床研究

施榮偉 余 旭 陳 岐 倪昌榮 吳 豪 沈建江 安曉飛 趙 越

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）的主要微血管并發(fā)癥之一，也是全球中老年人視力喪失的主要原因[1]。目前常用的DR干預手段如改善微循環(huán)、清除氧自由基、抗血栓等，其作用相對有限且大樣本臨床研究證據(jù)不足[2]。有研究顯示，某些中藥可通過改善氧化應激及炎癥狀態(tài)來減輕視網(wǎng)膜周細胞凋亡，改善視網(wǎng)膜內(nèi)皮細胞功能及抑制視網(wǎng)膜新生血管增殖，從而達到改善DR的目的[3]。明確中藥治療DR的臨床療效并探索其作用機制對DR防治意義重大。

相關研究顯示，高糖刺激缺氧誘導因子-1α（hypoxia-inducible factor-1α，HIF-1α）高表達在DR的發(fā)生及進展過程中發(fā)揮了重要作用[4]。我們前期研究發(fā)現(xiàn)，黃蜀葵花對非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）患者有較好的臨床療效且對血清血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平有明顯的抑制作用[5]，但其具體的作用機制有待明確，HIF-1α是否參與其中尚不得而知。本研究在既往研究的基礎上，進一步擴大了樣本量，觀察在常規(guī)治療基礎上加用黃蜀葵花半浸膏片對濕瘀阻絡證2型糖尿?。═2DM）NPDR患者的治療作用，并對治療前后血清HIF-1α水平的變化作出評估，以探索黃蜀葵花干預DR的可能作用機制。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018年8月至2019年6月于江蘇省中醫(yī)院確診且符合條件的T2DM合并NPDR患者80例，以區(qū)組隨機法將患者分為治療組與對照組，每組40例。治療組男23例，女17例；平均年齡（57.5±9.6）歲；平均DM病程（10.6±7.3）年。對照組男27例，女13例；平均年齡（55.0±9.3）歲；平均DM病程（9.5±6.2）年。治療組40例中有4例單側眼合并白內(nèi)障，1例單側眼因外傷失明，共納入觀察75眼，其中DRⅠ期31眼，Ⅱ期31眼，Ⅲ期13眼；對照組40例中有2例單側眼合并白內(nèi)障，1例單側眼合并嚴重老年黃斑病變，共納入觀察77眼，其中DRⅠ期31眼，Ⅱ期36眼，Ⅲ期10眼。2組患者性別、年齡、病程和DR分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)江蘇省中醫(yī)院倫理委員會審核批準（倫理批件號：2018NL-104-03）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 T2DM診斷標準參照WHO糖尿病診斷及分型標準（1999年）[6]。NPDR診斷及分期標準參照《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）》[7]中的相關標準。DR分期標準：Ⅰ期，輕度非增生期，僅有毛細血管瘤樣膨出改變；Ⅱ期，中度非增生期，介于輕到重度之間，可合并視網(wǎng)膜出血、硬滲和（或）棉絮斑；Ⅲ期，重度非增生期，每象限視網(wǎng)膜內(nèi)出血≥20個出血點，或至少2個象限已有明確的靜脈串珠樣改變，或至少1個象限視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]中相關標準擬定。主癥：視物模糊，目睛干澀，或眼前黑花飄舞，或視物變形；次癥：肢體麻木，下肢浮腫，舌質紫暗或有瘀點，苔膩，脈澀或細澀。滿足兩項主癥+三項次癥者可辨為DR濕瘀阻絡證。

1.3 納入標準 符合T2DM診斷標準，經(jīng)眼底照相或眼底造影確診為NPDR，中醫(yī)辨證為濕瘀阻絡證；年齡18～70歲，性別不限；近3個月內(nèi)無糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病非酮癥性高滲綜合征等急性并發(fā)癥；無嚴重慢性并發(fā)癥（如糖尿病腎病伴腎病綜合征、重度糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病下肢動脈閉塞癥等）；近3個月內(nèi)監(jiān)測血糖均＜16.7 mmol/L，血壓≤150/90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；體質量指數(shù)＜30 kg/m2；充分理解并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 有眼底靜脈阻塞、葡萄膜炎、老年性黃斑病變、高血壓性視網(wǎng)膜病變等其他可能會引起黃斑水腫的疾病者，有明顯白內(nèi)障影響視力檢測者，有青光眼影響散瞳檢查者（上述疾病若只有單側眼而另一側沒有者不適用此標準）；嚴重的原發(fā)性系統(tǒng)病變（如呼吸、循環(huán)、消化、神經(jīng)、血液系統(tǒng)疾病及腫瘤、艾滋病等）的患者；過敏體質或已知可能對本研究使用藥物過敏及不能耐受者；妊娠、哺乳、精神疾患或其他可能導致依從性下降者。

2 治療方法

2.1 對照組 參照《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[9]給予降糖、降壓治療及飲食、運動等生活方式干預。若患者需要針對高血脂、動脈斑塊等治療，使用諸如他汀類、抗血小板聚集、前列地爾、硫辛酸等藥物時，需根據(jù)指南使用。

2.2 治療組 在對照組治療基礎上給予黃蜀葵花半浸膏片劑（江蘇省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，蘇藥制字Z04000511）口服，6片/次，3次/d。

所有患者均每月隨訪1次，根據(jù)血糖、血壓情況調(diào)整降糖、降壓方案并記錄，同時詢問有無不良事件，連續(xù)治療6個月后進行療效觀察。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 DR療效 根據(jù)DR分期標準，以Kowa nonmyd 7免散瞳眼底相機評估患者治療前后DR分期，患者分期由Ⅰ期進展為Ⅱ期，或Ⅱ期進展為Ⅲ期，為進展；反之則為緩解；分期不變?yōu)榫S持。根據(jù)治療后緩解、進展例數(shù)統(tǒng)計緩解率和進展率。

3.1.2 視力 使用早期糖尿病視網(wǎng)膜病變治療研究（ETDRS）中的視力表測量患者治療前后視力，統(tǒng)計評分，分數(shù)越高代表視力越好。

3.1.3 血清HIF-1α水平 治療前后使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測2組患者血清HIF-1α水平（試劑盒：南京建成，T508）。

3.1.4 血糖、血壓、血脂及肝腎功能 治療前后檢測2組患者血糖、血壓、血脂及肝腎功能相關指標。

3.2 統(tǒng)計學方法 使用SAS 9.4（SAS Institute Inc）統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料根據(jù)其是否符合正態(tài)分布而選擇t檢驗（配對t檢驗）或秩和檢驗（配對秩和檢驗）；計數(shù)資料主要采用卡方檢驗、Fisher精確檢驗等。計量資料符合正態(tài)分布的以（±s）表示，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)及四分位數(shù)間距（M[Q1，Q3]）表示。統(tǒng)計檢驗采用雙側檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結果 治療6個月后，治療組脫落2例，對照組脫落1例，2組脫落情況比較未見統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；2組患者治療6個月期間降糖藥、降壓藥及其他藥物使用情況均未見統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

3.3.1 2組患者治療前后DR療效及ETDRS視力評分比較 治療6個月后，治療組DR緩解率顯著高于對照組，DR進展率顯著低于對照組，ETDRS視力評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，P＜0.01），見表1。

表1 治療組與對照組患者治療6個月后糖尿病視網(wǎng)膜病變療效及ETDRS視力評分比較

3.3.2 2組患者治療前后血清HIF-1α水平比較 2組患者治療前血清HIF-1α水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后治療組與治療前比較略有升高但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），對照組明顯高于治療前（P＜0.05），治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 治療組與對照組患者治療前后血清高糖刺激缺氧誘導因子-1α（HIF-1α）水平比較

3.3.3 2組患者治療前后糖代謝、血壓、血脂、肝腎功能指標比較 治療前后2組患者糖代謝、血壓、血脂、肝腎功能指標比較均未見統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表3。

表3 治療組與對照組患者治療前后糖代謝、血壓、血脂、肝腎功能指標比較

4 討論

HIF-1是機體在特異性缺氧狀態(tài)下重要的轉錄調(diào)節(jié)因子[10]，由α和β兩個亞基所組成。HIF-1α受缺氧誘導表達增加；HIF-1β不受缺氧誘導，呈結構性表達。在常氧環(huán)境中，HIF-1α可被蛋白酶正常降解；而在缺氧條件下，其降解過程受到顯著抑制而使水平升高，并在細胞核中與HIF-1β結合形成完整的HIF-1異二聚體，進而啟動靶基因的轉錄。VEGF編碼基因是HIF-1調(diào)控的重要靶基因之一，HIF-1高表達可顯著增加VEGF的表達[11]。高糖環(huán)境下，多元醇代謝通路的激活可使組織細胞缺氧狀態(tài)逐漸加重，從而誘導HIF-1α高表達及VEGF水平相應升高[12]，而視網(wǎng)膜組織中VEGF高表達是誘導血視網(wǎng)膜屏障（blood-retinal barrier，BRB）損傷進而導致DR發(fā)生的關鍵因素[13]。因此，HIF-1/VEGF通路可視為DR發(fā)生發(fā)展的重要分子機制和潛在的干預靶點[14]。

黃蜀葵花為錦葵科秋葵屬植物黃蜀葵的干燥花冠，其味甘、性寒，無毒，具有清利濕熱、活血通絡之功效。本研究結果顯示：治療組治療6個月后，DR緩解率明顯高于對照組（P＜0.05），DR進展率明顯低于對照組（P＜0.01），ETDRS視力評分顯著高于對照組（P＜0.01），血清HIF-1α水平顯著低于對照組（P＜0.05）。而2組患者在基線時的人口學特征、DR分期及ETDRS評分無統(tǒng)計學差異，治療后的病例脫落情況及治療期間降糖藥、降壓藥及其他藥物使用情況也均未見顯著差異。由此提示，治療組在改善DR及降低HIF-1α水平方面的顯著獲益主要來自黃蜀葵花半浸膏片劑。同時，因2組患者治療前后糖代謝、血壓、血脂、肝腎功能指標水平比較均未見統(tǒng)計學差異，可以推測，黃蜀葵花改善DR的作用并非依賴于對血糖、血壓、血脂等危險因素的控制而獲得，對HIF-1α/VEGF通路的抑制可能在其作用機制中扮演了重要的角色。

本研究在既往研究基礎上擴大樣本量后仍觀察到黃蜀葵花半浸膏片劑對NPDR有較好的臨床療效，再次證實了中藥在糖尿病并發(fā)癥防治上的優(yōu)勢。同時可以推測，黃蜀葵花半浸膏片劑可能通過抑制HIF-1α使VEGF表達下降進而發(fā)揮緩解DR的作用，對該機制的驗證將在后續(xù)的研究中進一步完善。