李 珍 陳晉陽(yáng) 王紅波

中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院 中國(guó)人民大學(xué)健康保障研究中心 北京 100872

1 引言

中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱為“中發(fā)〔2020〕5號(hào)文”)提出，要發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購(gòu)買作用，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，促進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)施，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感?？梢钥闯?，中發(fā)〔2020〕5號(hào)文賦予了醫(yī)?；饝?zhàn)略購(gòu)買很高的功能定位，醫(yī)保基金戰(zhàn)略購(gòu)買(以下簡(jiǎn)稱為“戰(zhàn)略購(gòu)買”)作為一種政策手段，直接目標(biāo)是推動(dòng)醫(yī)療保障體系、醫(yī)藥服務(wù)體系的改革發(fā)展以及健康中國(guó)戰(zhàn)略的落地實(shí)施，最終目標(biāo)是提高人民群眾的獲得感、幸福感與安全感。

自20世紀(jì)90年代起，針對(duì)醫(yī)療服務(wù)的戰(zhàn)略購(gòu)買首先在歐洲部分國(guó)家啟動(dòng)實(shí)施。21世紀(jì)初，戰(zhàn)略購(gòu)買得到世界衛(wèi)生組織等國(guó)際組織的關(guān)注。[1-3]近10年來(lái)，國(guó)際社會(huì)圍繞戰(zhàn)略購(gòu)買的概念定義、實(shí)踐效果展開(kāi)了反思與討論[4-6]；最近5年，戰(zhàn)略購(gòu)買在中國(guó)逐漸受到了關(guān)注，并于國(guó)家醫(yī)保局成立之后引發(fā)了進(jìn)一步討論。[7-13]

綜合全球發(fā)展趨勢(shì)與國(guó)內(nèi)改革進(jìn)程，對(duì)戰(zhàn)略購(gòu)買進(jìn)行系統(tǒng)研究既是大勢(shì)所趨，又是改革必要。本文對(duì)戰(zhàn)略購(gòu)買的基本概念做了整理概括，對(duì)戰(zhàn)略購(gòu)買在英國(guó)英格蘭地區(qū)的政策實(shí)踐與受挫原因進(jìn)行了梳理總結(jié)，對(duì)中國(guó)特色醫(yī)?；饝?zhàn)略購(gòu)買的理念準(zhǔn)備、實(shí)踐可能與政策內(nèi)容做了初步探討。

2 戰(zhàn)略購(gòu)買的基本概念

完整理解戰(zhàn)略購(gòu)買需要理清(一般)購(gòu)買(purchasing/contracting)、戰(zhàn)略購(gòu)買(strategic purchasing/commissioning)的定義、差異與聯(lián)系。

(一般)購(gòu)買是指，在覆蓋群體、待遇組合給定的條件下，醫(yī)療保險(xiǎn)基金在醫(yī)療服務(wù)供方之間的基金分配過(guò)程。[14]在中文語(yǔ)境下，(一般)購(gòu)買僅指“購(gòu)買”一個(gè)詞匯。而在英文語(yǔ)境下，(一般)購(gòu)買包括Purchasing與Contracting兩個(gè)詞匯。二者的主要區(qū)別在于，Contracting額外關(guān)注了貨幣、商品不可即時(shí)交割的特征，強(qiáng)調(diào)以合同形式確定購(gòu)買主體、購(gòu)買客體、購(gòu)買標(biāo)的、支付機(jī)制等相關(guān)購(gòu)買細(xì)節(jié)，從而盡可能應(yīng)對(duì)交易過(guò)程中由于不確定性、信息不完全、信息不對(duì)稱給買賣雙方帶來(lái)的交易風(fēng)險(xiǎn)。

戰(zhàn)略購(gòu)買的本質(zhì)是“戰(zhàn)略化的購(gòu)買”，它是一個(gè)基于經(jīng)驗(yàn)證據(jù)對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的運(yùn)行績(jī)效進(jìn)行動(dòng)態(tài)優(yōu)化的過(guò)程。這一過(guò)程包含三個(gè)重點(diǎn)，一是對(duì)特定醫(yī)療服務(wù)和商品進(jìn)行優(yōu)先購(gòu)買(融資)；二是對(duì)特定群體的醫(yī)療服務(wù)需求予以優(yōu)先滿足；三是強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)供給的公平、質(zhì)量、效率以及戰(zhàn)略購(gòu)買工作的透明性、回應(yīng)性。[6]這是一個(gè)“最大公約數(shù)”定義，源于對(duì)已有定義的歸納總結(jié)。為了驗(yàn)證其在當(dāng)前的概念適用性，本文進(jìn)一步搜集整理了2000—2020年的相關(guān)文獻(xiàn)(表1)，發(fā)現(xiàn)上述“最大公約數(shù)”定義仍然最為簡(jiǎn)潔有力。

表1 戰(zhàn)略購(gòu)買概念定義的文獻(xiàn)索引

(一般)購(gòu)買、戰(zhàn)略購(gòu)買之間的主要區(qū)別在于，前者關(guān)注的是資金層面的支出效率，強(qiáng)調(diào)既定資金支出應(yīng)當(dāng)獲得質(zhì)量盡可能高、數(shù)量盡可能多的醫(yī)療服務(wù)。后者則額外關(guān)注了健康層面的國(guó)民收益，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)既定基金支出還應(yīng)當(dāng)獲得總量盡可能高、分布盡可能公平的國(guó)民健康收益。對(duì)于國(guó)民健康收益的強(qiáng)調(diào)，既是區(qū)別(一般)購(gòu)買、戰(zhàn)略購(gòu)買的主要標(biāo)準(zhǔn)，也是前者之所以會(huì)向后者迭代演進(jìn)的重要原因。

3 國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

戰(zhàn)略購(gòu)買雖然源于歐洲，但歐洲地區(qū)的政策實(shí)踐卻并不十分成功。對(duì)于戰(zhàn)略購(gòu)買這樣一個(gè)“概念在前、實(shí)踐在后”的公共政策，判斷其實(shí)踐效果的基本標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)是實(shí)踐內(nèi)容與已有定義的匹配程度。然而，不論是以高標(biāo)準(zhǔn)還是低標(biāo)準(zhǔn)[注]高標(biāo)準(zhǔn)是指，根據(jù)以上多種概念定義，分別判斷政策實(shí)踐是否相符。低標(biāo)準(zhǔn)是指，根據(jù)以上多種概念定義的“最大公約數(shù)”，直接判斷政策實(shí)踐是否相符。來(lái)判斷，德國(guó)、法國(guó)、荷蘭、丹麥、瑞士、埃托尼亞、斯洛文尼亞七個(gè)國(guó)家和英國(guó)英格蘭、意大利威內(nèi)托、西班牙加泰羅尼亞三個(gè)地區(qū)的戰(zhàn)略購(gòu)買實(shí)踐均不算成功，其實(shí)踐內(nèi)容并不能與已有定義實(shí)現(xiàn)高度匹配。[5]

3.1 戰(zhàn)略購(gòu)買的政策實(shí)踐

本文選擇以英國(guó)英格蘭地區(qū)為主要研究對(duì)象，主要原因在于： 第一，英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)體系(National Health Services，NHS)在過(guò)去近30年來(lái)以供需分離改革著稱，是需方以“價(jià)格、激勵(lì)、競(jìng)爭(zhēng)”等市場(chǎng)化邏輯向供方購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的典型樣本；第二，英格蘭是英國(guó)NHS的最大主體。并且，也只有英格蘭自20世紀(jì)90年代以來(lái)堅(jiān)持推行“供需分離”改革以及戰(zhàn)略購(gòu)買；第三，雖然自2014年起，NHS英格蘭開(kāi)始從供需分離改革逐步向整合型醫(yī)療體系(Integrated Care System，ICS)轉(zhuǎn)型，戰(zhàn)略購(gòu)買的地位被大幅削弱。但是，這樣大幅度的政策轉(zhuǎn)型對(duì)于戰(zhàn)略購(gòu)買的總結(jié)性分析是有利的。

NHS是一個(gè)依靠一般稅收融資[注]雖然英國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系以稅收籌資、財(cái)政供養(yǎng)為主，但是，早期NHS較低的運(yùn)行效率反而使得英國(guó)效仿以保險(xiǎn)籌資為主的相關(guān)國(guó)家，構(gòu)造醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買人、調(diào)用供需市場(chǎng)交易機(jī)制。所以，這不影響英國(guó)作為觀察樣本的適用性。、分類診療格局明確、居民就醫(yī)基本免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)體系。該體系提供的醫(yī)療服務(wù)主要由初級(jí)醫(yī)療服務(wù)(主要是全科醫(yī)療服務(wù)，包括全科醫(yī)生、牙醫(yī)、藥師服務(wù)等)、二級(jí)醫(yī)療服務(wù)(主要是專科醫(yī)療服務(wù)，包括醫(yī)院提供的急診、手術(shù)服務(wù)等)兩部分組成。[15]

20世紀(jì)90年代供需分離改革之前，由于財(cái)政供養(yǎng)、供需不分、激勵(lì)不足等原因，英格蘭NHS醫(yī)療服務(wù)遞送效率低下，備受批評(píng)。因此，英格蘭NHS啟動(dòng)了供需分離改革，以對(duì)醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展戰(zhàn)略購(gòu)買(commissioning)為主要內(nèi)容，將原本直接撥付給NHS體系內(nèi)自有公立醫(yī)院的預(yù)算資金先撥付給全科醫(yī)師，再由全科醫(yī)師(或者由全科醫(yī)師等相關(guān)主體組成的某種購(gòu)買人組織)代表簽約患者向公立醫(yī)院購(gòu)買?？漆t(yī)療服務(wù)，從而踐行“價(jià)格—激勵(lì)—競(jìng)爭(zhēng)—效率”的市場(chǎng)化改革邏輯?？傮w而言，NHS英格蘭的戰(zhàn)略購(gòu)買經(jīng)歷了先從弱到強(qiáng)、再由強(qiáng)轉(zhuǎn)弱兩個(gè)階段。

第一階段，從弱到強(qiáng)。這一階段從20世紀(jì)90年代初撒切爾夫人政府實(shí)施供需分離改革開(kāi)始，到2013年臨床戰(zhàn)略購(gòu)買組織(clinical commissioning groups，CCGs)覆蓋英格蘭全境為止。這里的弱與強(qiáng)主要是指兩個(gè)方面，第一，戰(zhàn)略購(gòu)買主體覆蓋范圍的從弱到強(qiáng)(或從窄到寬)。起初，戰(zhàn)略購(gòu)買的主體之一是NHS英格蘭的“帶資”全科醫(yī)生(GP fundholder)[注]這一時(shí)期，傳統(tǒng)的全科醫(yī)師被稱為non-fundholding GP，擁有預(yù)算資金、承擔(dān)戰(zhàn)略購(gòu)買任務(wù)的全科醫(yī)師被稱為GP fundholder。，當(dāng)時(shí)只有60%左右的全科醫(yī)生愿意轉(zhuǎn)型成為“帶資”全科醫(yī)生代表簽約患者向醫(yī)院信托(autonomous trusts)購(gòu)買?？漆t(yī)療服務(wù)。[16]目前，戰(zhàn)略購(gòu)買的主體是CCGs，它已經(jīng)覆蓋了英格蘭全境全民，政策覆蓋范圍相對(duì)而言有了顯著提升；第二，戰(zhàn)略購(gòu)買主體獨(dú)立市場(chǎng)地位[注]獨(dú)立市場(chǎng)地位是指，在NHS英格蘭這個(gè)內(nèi)部市場(chǎng)上，NHS所屬的法定醫(yī)療服務(wù)戰(zhàn)略購(gòu)買主體擁有獨(dú)立預(yù)算資金并能夠獨(dú)立制定購(gòu)買決策。的從弱到強(qiáng)。在撒切爾夫人政府改革初期，戰(zhàn)略購(gòu)買主體由政府行政部門、NHS帶資全科醫(yī)生平行扮演、共同組成。在布萊爾政府時(shí)期，戰(zhàn)略購(gòu)買主體先由政府行政部門完全承擔(dān)[注]這一時(shí)期，NHS的帶資全科醫(yī)生、非帶資全科醫(yī)生統(tǒng)一被整合為初級(jí)醫(yī)療保健小組(primary care groups，PCGs)，不承擔(dān)戰(zhàn)略購(gòu)買職能，而是為政府行政部門提供戰(zhàn)略購(gòu)買的政策咨詢。，后由NHS所屬的公法人實(shí)體——初級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)信托(primary care trusts，PCTs)替換，現(xiàn)被CCGs取代。相較改革之初，當(dāng)前戰(zhàn)略購(gòu)買主體的獨(dú)立市場(chǎng)地位相對(duì)而言有了顯著增強(qiáng)。

第二階段，由強(qiáng)轉(zhuǎn)弱。這一階段從2013年CCGs覆蓋英格蘭全境開(kāi)始并延續(xù)至今，2014年是戰(zhàn)略購(gòu)買由強(qiáng)轉(zhuǎn)弱的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)。如何理解？戰(zhàn)略購(gòu)買及其制度母體供需分離的核心機(jī)制是選擇與競(jìng)爭(zhēng)，在2010年的NHS改革白皮書(Liberating the NHS white paper)中，“選擇”出現(xiàn)了39次、“競(jìng)爭(zhēng)”出現(xiàn)了7次。而在2014年的NHS五年展望(NHS Five Year Forward View)中，“選擇”只出現(xiàn)了4次、“競(jìng)爭(zhēng)”被完全刪除。[17]此后，NHS英格蘭又陸續(xù)于2017年5月、2019年1月頒布了NHS五年展望落實(shí)計(jì)劃(Next steps on the NHS Five Year Forward View)[18]和NHS長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃(The NHS Long Term Plan)[19]，戰(zhàn)略購(gòu)買及其制度母體供需分離改革被逐步淡化，NHS英格蘭的運(yùn)行模式將從以選擇與競(jìng)爭(zhēng)為核心的供需分離模式轉(zhuǎn)向以協(xié)作與整合為核心的整合型醫(yī)療體系模式。[17,20]其中，協(xié)作是指NHS英格蘭各相關(guān)主體的協(xié)商與合作，在相應(yīng)的行政區(qū)域內(nèi)，NHS英格蘭與地方政府、戰(zhàn)略購(gòu)買人與醫(yī)療服務(wù)供給人等相關(guān)主體會(huì)打通預(yù)算資金，由兩級(jí)機(jī)構(gòu)、供需雙方協(xié)同評(píng)估[注]在此之前，戰(zhàn)略購(gòu)買人與服務(wù)供給人沒(méi)有預(yù)算資金打通和協(xié)商合作的政策安排，二者互動(dòng)的機(jī)制是，戰(zhàn)略購(gòu)買人單方面確定屬地內(nèi)國(guó)民的健康需求并據(jù)此安排服務(wù)購(gòu)買的優(yōu)先級(jí)，然后通過(guò)選擇、競(jìng)爭(zhēng)與支付實(shí)現(xiàn)自身的戰(zhàn)略購(gòu)買目標(biāo)。屬地內(nèi)國(guó)民健康需求的優(yōu)先級(jí)、醫(yī)療服務(wù)供給的優(yōu)先級(jí)；整合則是指NHS服務(wù)供給的連續(xù)與整合，實(shí)現(xiàn)專科醫(yī)療服務(wù)與初級(jí)醫(yī)療服務(wù)、心理健康服務(wù)與生理健康服務(wù)、醫(yī)療(健康)服務(wù)與照料服務(wù)(social care)之間的連續(xù)、整合型供給。[19,21]“主體協(xié)作、服務(wù)整合”是NHS英格蘭整合型醫(yī)療體系的核心內(nèi)容。

3.2 戰(zhàn)略購(gòu)買失敗的原因

第一，理念上，NHS在激勵(lì)供方競(jìng)爭(zhēng)的具體方式選擇上出現(xiàn)了理念彷徨，導(dǎo)致了顛覆性政策的出現(xiàn)。20世紀(jì)90年代初期的改革理念是創(chuàng)造購(gòu)買主體、買賣雙方議價(jià)、激勵(lì)供方競(jìng)爭(zhēng)，買賣、價(jià)格與交易機(jī)制非常重要。所以，在此后近20年里，NHS英格蘭將改革重心都放在對(duì)戰(zhàn)略購(gòu)買主體的迭代演進(jìn)上，戰(zhàn)略購(gòu)買主體從最初的帶資全科醫(yī)生到此后的初級(jí)醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買組織(PCGs)、初級(jí)醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買信托(PCTs)，再到目前的臨床戰(zhàn)略購(gòu)買組織(CCGs)，戰(zhàn)略購(gòu)買人組織的強(qiáng)化與升級(jí)似乎被認(rèn)為是激勵(lì)供方競(jìng)爭(zhēng)、改善體系績(jī)效的主要辦法。

而21世紀(jì)初，當(dāng)局陸續(xù)啟動(dòng)了三項(xiàng)重要改革：作為定價(jià)工具的DRGs、引入非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、放松患者就醫(yī)約束。由此帶來(lái)的變化是，不論醫(yī)療機(jī)構(gòu)是公立還是非公立，只要其愿意按照NHS英格蘭通過(guò)DRGs確定的服務(wù)價(jià)格接診，患者均可以前往就醫(yī)而不受限制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都可以獲得資金償付。如此，激勵(lì)供方競(jìng)爭(zhēng)的目標(biāo)依然可以實(shí)現(xiàn)，但是并不需要戰(zhàn)略購(gòu)買組織在這一過(guò)程中發(fā)揮顯著作用。所以，NHS英格蘭對(duì)于是否還有必要繼續(xù)保留戰(zhàn)略購(gòu)買組織產(chǎn)生了動(dòng)搖。畢竟，既沒(méi)有確鑿證據(jù)認(rèn)為，NHS英格蘭運(yùn)行績(jī)效改善的主要原因是供需分離改革及其建立的戰(zhàn)略購(gòu)買組織。[17,22]又有明確結(jié)論指出，第一，放松患者就醫(yī)約束帶來(lái)的選擇、激勵(lì)與競(jìng)爭(zhēng)，才是導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供方績(jī)效提升的主要原因[23,24]；第二，戰(zhàn)略購(gòu)買組織的存在提高了交易成本并大幅消耗了NHS英格蘭本已緊縮的預(yù)算。[25]最終，NHS英格蘭選擇弱化戰(zhàn)略購(gòu)買機(jī)制，走向整合型醫(yī)療體系。

第二，實(shí)踐上，對(duì)供需雙方信息、政治、市場(chǎng)、財(cái)務(wù)勢(shì)力不對(duì)稱的問(wèn)題要重視和解決，避免戰(zhàn)略購(gòu)買政策效能下降。戰(zhàn)略購(gòu)買人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間在信息、政治、市場(chǎng)、財(cái)務(wù)勢(shì)力四個(gè)方面顯著不平衡弱化了戰(zhàn)略購(gòu)買的實(shí)踐效果，這是歐洲各國(guó)的共性問(wèn)題。[5]具體而言，戰(zhàn)略購(gòu)買組織對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療數(shù)據(jù)的獲取和分析能力不夠，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施加的“退出市場(chǎng)”威脅可以被其借助政治勢(shì)力干預(yù)輕松擺脫，而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑借區(qū)域壟斷勢(shì)力并不會(huì)與戰(zhàn)略購(gòu)買組織開(kāi)展平等協(xié)商談判，戰(zhàn)略購(gòu)買組織由于零散分布而分散的資金規(guī)模更加重了上述問(wèn)題。

除此之外，老齡化、帶病生存長(zhǎng)期化、慢性病、心理健康等新的國(guó)民健康風(fēng)險(xiǎn)因素，也是迫使NHS英格蘭走向整合型醫(yī)療體系的重要原因。[19,21]

4 中國(guó)鏡鑒

中國(guó)特色的醫(yī)?；饝?zhàn)略購(gòu)買面臨三個(gè)基本問(wèn)題：改革理念、實(shí)踐可能與政策內(nèi)容。

4.1 改革理念

從改革理念看，要著眼于國(guó)民健康收益而非部門政策效益，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)供需雙方協(xié)商、合作、共治。國(guó)際對(duì)于戰(zhàn)略購(gòu)買的討論重點(diǎn)在于兩個(gè)方面，一是作為購(gòu)買內(nèi)容的醫(yī)療服務(wù)，二是作為購(gòu)買目標(biāo)的國(guó)民健康，且一致認(rèn)為前者服從于后者。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于戰(zhàn)略購(gòu)買的討論核心在于作為購(gòu)買主體的醫(yī)療保險(xiǎn)基金。這種關(guān)注重點(diǎn)的差異在一定程度上反映出對(duì)長(zhǎng)期國(guó)民健康收益、即期部門政策效益的相對(duì)偏好，長(zhǎng)此以往，既有可能出現(xiàn)過(guò)去NHS英格蘭認(rèn)為戰(zhàn)略購(gòu)買人不斷強(qiáng)化升級(jí)就能提升制度運(yùn)行績(jī)效的謬誤，又有可能導(dǎo)致部門間博弈關(guān)系的隱性生成與社會(huì)資源的無(wú)謂損耗。如此，即便能夠取得階段性戰(zhàn)役成果，可能也較難通過(guò)較低成本達(dá)成長(zhǎng)遠(yuǎn)性戰(zhàn)略目標(biāo)。

4.2 實(shí)踐可能

從實(shí)踐可能看，導(dǎo)致歐洲各國(guó)戰(zhàn)略購(gòu)買效果不佳的共性問(wèn)題——供需雙方信息、政治、市場(chǎng)、財(cái)務(wù)勢(shì)力不平衡——在中國(guó)情境下均有一定程度的克服可能。

在信息勢(shì)力的平衡上，雖然供方與患者之間的信息不對(duì)稱仍然存在，但是供方與保方之間的信息不對(duì)稱已經(jīng)削弱，CHS-DRG的有力推進(jìn)就是佐證，信息不對(duì)稱不會(huì)是導(dǎo)致戰(zhàn)略購(gòu)買無(wú)法實(shí)施的核心因素。

在政治勢(shì)力的平衡上，歐洲實(shí)踐的基本問(wèn)題是，醫(yī)院通過(guò)高層政治干預(yù)和基層群眾運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)“倒閉”為“合并”[5]，阻止了優(yōu)勝劣汰市場(chǎng)機(jī)制的運(yùn)行。解決這一問(wèn)題的本質(zhì)在于，如何避免行政介入市場(chǎng)。關(guān)鍵是向前改革——追求良好的供需雙方交易過(guò)程治理，讓市場(chǎng)機(jī)制與行政機(jī)制界限分明、清爽運(yùn)行，而不是向后倒車——僅僅提升戰(zhàn)略購(gòu)買人行政級(jí)別，讓“權(quán)力”匹配“權(quán)力”、“級(jí)別”對(duì)應(yīng)“級(jí)別”。中發(fā)〔2020〕5號(hào)文提出推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理，這既是政之所向、也是學(xué)界共識(shí)，上述戰(zhàn)略購(gòu)買的負(fù)面影響因素正在向積極影響因素轉(zhuǎn)化。

在市場(chǎng)勢(shì)力的平衡上，戰(zhàn)略購(gòu)買人只需在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋前提下，強(qiáng)化對(duì)參保人就醫(yī)流向、流量的干預(yù)，并在醫(yī)療服務(wù)(單位)價(jià)格管制的基礎(chǔ)上通過(guò)支付制度改革實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的總價(jià)格管制(區(qū)域總額預(yù)算、按病種(組)付費(fèi))并注重調(diào)節(jié)供方策略性行為(結(jié)合點(diǎn)數(shù)法)。

在財(cái)務(wù)勢(shì)力的平衡上，中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)接近實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。2019年，公立醫(yī)院醫(yī)藥收入中有50%左右來(lái)自于醫(yī)保直接結(jié)算，縣級(jí)醫(yī)院和基層機(jī)構(gòu)收入中來(lái)自于醫(yī)?；鸬氖杖敕謩e占56%、65%。[注]來(lái)自某醫(yī)療保障研究院相關(guān)研究人員于2020年12月在第二十一期健康保障圓桌會(huì)上的報(bào)告內(nèi)容。

4.3 政策內(nèi)容[注] 該部分詳細(xì)內(nèi)容可參見(jiàn)李珍、王紅波、陳晉陽(yáng)收錄于《醫(yī)改藍(lán)皮書：中國(guó)醫(yī)改發(fā)展報(bào)告(2021)》中的研究成果《論醫(yī)?；饝?zhàn)略購(gòu)買的中國(guó)內(nèi)涵》，該書于2021年5月由社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社出版。

結(jié)合國(guó)際定義，借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，立足中國(guó)實(shí)際，本文對(duì)中國(guó)特色醫(yī)療保險(xiǎn)戰(zhàn)略購(gòu)買的政策框架及其具體內(nèi)容進(jìn)行了初步討論。本文認(rèn)為，中國(guó)特色醫(yī)療保險(xiǎn)戰(zhàn)略購(gòu)買的政策框架主要包括“誰(shuí)來(lái)購(gòu)買、為誰(shuí)購(gòu)買、購(gòu)買什么、如何購(gòu)買、怎樣支付”五個(gè)方面。

4.3.1 誰(shuí)來(lái)購(gòu)買

國(guó)家和地方醫(yī)療保障局是戰(zhàn)略購(gòu)買的設(shè)計(jì)、監(jiān)管主體，醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是戰(zhàn)略購(gòu)買的執(zhí)行主體。國(guó)家局從全體國(guó)民利益出發(fā)，基于“前瞻、整體、系統(tǒng)”視角做頂層決策，解決“為誰(shuí)購(gòu)買、購(gòu)買什么、如何購(gòu)買、怎樣支付”四個(gè)問(wèn)題，地方局在政策允許的前提下因地制宜做政策微調(diào)。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)政策執(zhí)行，體現(xiàn)國(guó)家意志。

醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)作為醫(yī)?；鹬苯庸芾碚撸斜匾獏⑴c到戰(zhàn)略購(gòu)買決策之中。面對(duì)醫(yī)保行政管理、經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)管辦一體，后者動(dòng)力、能力不足的問(wèn)題，中發(fā)〔2020〕5號(hào)文提出了推進(jìn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人化治理的基本思路。遵循這一思路，本文認(rèn)為應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)社會(huì)公法人治理機(jī)制。本質(zhì)上，社會(huì)保險(xiǎn)是一種以特定群體風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)為目標(biāo)、以公法形式組織運(yùn)行的共同體，社會(huì)保險(xiǎn)組織屬于政府、市場(chǎng)之間的社會(huì)治理主體，應(yīng)當(dāng)在行政、市場(chǎng)機(jī)制之外調(diào)用社會(huì)機(jī)制，建立社會(huì)法人性質(zhì)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障領(lǐng)域政府、市場(chǎng)、社會(huì)機(jī)制之間的協(xié)同耦合。[26,27]

4.3.2 為誰(shuí)購(gòu)買

國(guó)家醫(yī)保局是全民、全體醫(yī)療費(fèi)用的代理人。一方面，政治經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下的人民是具象概念，戰(zhàn)略購(gòu)買要對(duì)規(guī)模龐大的中低收入?yún)⒈Ｈ私o予更多關(guān)注，提高這部分群體的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)可及性，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的公平利用；另一方面，戰(zhàn)略購(gòu)買不僅僅需要關(guān)注參保人待遇目錄內(nèi)、醫(yī)保報(bào)銷后的自付醫(yī)療費(fèi)用，還需要關(guān)注參保人待遇目錄外、醫(yī)保報(bào)銷外的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用。此外，在繼續(xù)推進(jìn)全民參保工作之余，要重視尚未參保群體能否以及如何享受戰(zhàn)略購(gòu)買政策紅利的問(wèn)題。

4.3.3 購(gòu)買什么

一是購(gòu)買連續(xù)、整合的醫(yī)療服務(wù)體系，即購(gòu)買事前預(yù)防、事中醫(yī)療、事后康復(fù)(安寧)的橫向連續(xù)型醫(yī)療服務(wù)，以及基層全科機(jī)構(gòu)、高層?？茩C(jī)構(gòu)之間分工明確、上下聯(lián)動(dòng)、流轉(zhuǎn)順暢的縱向整合型醫(yī)療體系；二是購(gòu)買多元、協(xié)調(diào)的資源配置格局，適當(dāng)加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師與藥師勞務(wù)的購(gòu)買權(quán)重；三是在“為誰(shuí)購(gòu)買”環(huán)節(jié)提出的政治經(jīng)濟(jì)學(xué)理念指引下，打造包容性醫(yī)保待遇組合，以適當(dāng)減少藥物耗材可選品種、合理剔除高值藥物耗材的方式收緊待遇目錄，這既能夠?yàn)橹械褪杖肴后w公平利用服務(wù)、藥物和耗材創(chuàng)造條件，又能夠?yàn)榛踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)相對(duì)充分保障預(yù)留合理空間。

4.3.4 如何購(gòu)買

如何購(gòu)買包括購(gòu)買機(jī)制的選擇與購(gòu)買工具的使用。在購(gòu)買機(jī)制選擇上，健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)社會(huì)公法人治理機(jī)制，推動(dòng)多元利益主體在戰(zhàn)略購(gòu)買事務(wù)上的協(xié)同參與，強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)的社會(huì)公法人屬性，促進(jìn)醫(yī)療保障領(lǐng)域行政、市場(chǎng)、社會(huì)三大機(jī)制的協(xié)同運(yùn)行；在購(gòu)買工具使用上，利用好醫(yī)保目錄、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理兩種醫(yī)保購(gòu)買工具。一是繼續(xù)用好衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估方法調(diào)整基本醫(yī)保藥品目錄，并基于藥品類別分類施策。二是動(dòng)態(tài)權(quán)衡國(guó)際趨勢(shì)、國(guó)內(nèi)需求，綜合考慮市場(chǎng)準(zhǔn)入、醫(yī)保準(zhǔn)入，審慎把握基本醫(yī)保藥品目錄納入高新技術(shù)藥品的節(jié)奏。三是注意帶量采購(gòu)等購(gòu)買工具對(duì)相關(guān)利益群體形成的效應(yīng)分析，減少購(gòu)買工具產(chǎn)生的負(fù)面影響，平衡戰(zhàn)略購(gòu)買的即期、長(zhǎng)期收益。

4.3.5 怎樣支付

在支付流程上，戰(zhàn)略購(gòu)買人對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于藥物耗材供應(yīng)商的費(fèi)用支付均應(yīng)做到及時(shí)、足額。此外，對(duì)于醫(yī)保支付清算后的結(jié)余資金，有必要在醫(yī)務(wù)人員績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整之間靈活選擇；在支付方式與支付標(biāo)準(zhǔn)上，針對(duì)獨(dú)立執(zhí)業(yè)醫(yī)師、單體醫(yī)療機(jī)構(gòu)、區(qū)域醫(yī)療集團(tuán)等不同支付對(duì)象以及門診服務(wù)、住院服務(wù)等不同支付內(nèi)容，要繼續(xù)推進(jìn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算下的多元復(fù)合型支付方式改革，綜合運(yùn)用DRGs、DIP等服務(wù)定價(jià)(支付)工具和獨(dú)家品種談判、非獨(dú)家品種競(jìng)價(jià)等藥物定價(jià)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)、藥物耗材的價(jià)值支付。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。